ПНЕВМОНИИ  В  ПРАКТИКЕ  ВРАЧА-ИНФЕКЦИОНИСТА

Бурмагина  Ирина  Анатольевна

канд.  мед.  наук,  Северный  государственный  медицинский  университет,  РФ,  г.  Архангельск

E-mail:  irb59@yandex.ru

Дубовис  Валентин  Шаевич

врач-инфекционист,  Военно-морской  госпиталь,  РФ,  г.  Архангельск

E-mail:  valentin  dubovis@yandex.ru

Агафонов  Владимир  Михайлович

канд.  мед.  наук,  доцент  Северный  государственный  медицинский  университет,  РФ,  г.  Архангельск

E-mail:  vagaf1@rambler.ru

PNEUMONIA  IN  THE  PRACTICE  OF  INFECTIOLOGIST

Burmagina  Irina

candidate  of  medical  science  Northern  state  medical  University,  Russia,  Arkhangelsk

Dubovis  Valentin

an  infectionist,  Naval  hospital,  Russia,  Arkhangelsk

Agafonov  Vladimir

candidate  of  medical  science,  associate  professor  Northern  state  medical  University,  Russia,  Arkhangelsk

АННОТАЦИЯ

В  статье  представлены  результаты  клинического  наблюдения  164  пациентов  с  заключительным  диагнозом:  пневмония,  поступивших  в  инфекционные  стационары  Архангельска  за  2009—2014  гг.  Продемонстрирован  клинический  случай  легионеллезной  пневмонии.  Показаны  результаты  обследования  биологического  материала  от  пациентов  с  диагнозом  пневмония  методом  РСК,  РПГА  и  ПЦР  с  целью  выявления  этиологии  болезни.

ABSTRACT

In  this  article  are  present  the  results  of  clinical  observation  of  164  patients  with  the  final  diagnosis  of  pneumonia,  admitted  to  the  infectious  departments  of  Arkhangelsk  for  2009—2014.  It  was  demonstrated  clinical  case  legionelleous  pneumonia.  It  was  shown  the  results  of  a  survey  of  biological  material  from  patients  diagnosed  with  pneumonia  method  RAC,  TPHA  and  PCR  to  identify  the  etiology  of  the  disease.

Ключевые  слова:  острые  респираторные  вирусные  инфекции  (ОРВИ);  грипп;  пневмония;  легионеллез;  вирусы;  микрофлора.

Keywords:  acute  respiratory  viral  infection;  influenza;  pneumonia;  legionellosis;  viruses;  microflora.

Пневмония  относится  к  числу  наиболее  распространенных  инфекционных  заболеваний  [5,  с.  7].  Заболевание  год  от  года  меняет  свой  облик,  как  в  своих  клинических  проявлениях,  так  и  по  этиологии  [3,  с.  22].  Во  время  ежегодных  эпидемий  гриппом  переболевают  около  10  %  населения  земного  шара,  во  время  пандемий  число  больных  возрастает  в  4—5  раз.  В  России  ежегодно  регистрируется  около  50  млн.  случаев  ОРВИ  [7,  с.  6].  Термины  первичной  вирусной,  вирусно-бактериальной,  вторичной  бактериальной  пневмонии  на  фоне  респираторно-вирусной  инфекции,  а  также  термин  вирусиндуцированной  пневмонии  остаются  дискутабельными,  однако  широко  используются  в  клинической  практике  и  современных  публикациях  [1,  с.  94].  В  Европе  заболеваемость  пневмонией  колеблется  в  интервале  от  2  до  15  случаев  на  1  000  человек  в  год.  Общая  летальность  при  пневмонии  составляет  20—30  случаев  на  100  000  человек  в  год.  Пневмонии  занимают  1-е  место  среди  причин  летальности  от  инфекционных  болезней  и  6-е  место  —  среди  всех  причин  летальности  [4,  с.  12].  Верифицировать  этиологию  пневмонии  в  остром  периоде  достаточно  сложно,  поэтому  важной  задачей  является  своевременная  вероятностная  этиологическая  диагностика  заболевания  [6,  с.  86].  В  настоящее  время  превалируют  малосимптомные  формы  внебольничной  пневмонии  даже  среди  групп  риска,  таких  как  военнослужащие  в  закрытых  коллективах  [2,  с.  12].  На  основании  изучения  показателей  эпидемической  обстановки  ОРВИ  по  Архангельской  области  за  последние  5  лет  выявлено,  что  по  области  за  период  с  2009  года  по  2013  года  зарегистрировано  1647524  случая  заболевания,  более  7  %  осложнилось  развитием  пневмоний.  Европейский  Север  характеризуется  высоким  уровнем  заболеваемости  ОРВИ  и  пневмониями,  превышающий  общероссийский  показатель  в  1,5—2  раза.

Цель  исследования  —  определить  клинические  особенности  пневмоний  у  больных  в  условиях  инфекционного  стационара. 

Материалы  и  методы.  Проведен  анализ  164  историй  болезни  пациентов  с  диагнозом  пневмонии,  госпитализированных  в  инфекционные  отделения  г.  Архангельска.  Для  идентификации  возбудителей  пневмоний  использованы:  реакция  связывания  комплемента  (РСК),  реакция  торможения  гемагглютинации  (РТГА),  ПЦР-диагностика,  бактериологический  метод. 

Результаты  и  их  обсуждение.  При  анализе  историй  болезни  было  установлено,  что  в  73,5  %  случаев  диагноз  направления  больных  в  стационар  был  ОРВИ  или  грипп,  из  них  в  трети  случаев  —  ОРВИ,  осложненная  острым  бронхитом.  Диагнозами  направления  были  также:  острый  бронхит  —  в  4,2  %  случаев,  острый  тонзиллит  в  5,1  %  случаев,  лихорадка  неясной  этиологии  —  в  17,2  %  случаев.  При  первичном  осмотре  в  отделении  назофарингит  был  установлен  у  91,5  %  больных;  трахеит,  трахеобронхит  —  у  34,1  %.  Сроки  поступления  больных  с  клиническими  проявлениями  назофарингита  в  стационар  составили:  33,8  %  пациентов  поступило  в  1  день  болезни,  32,3  %  во  2—3  день,  33,9  %  в  4—5  день.  Лишь  у  31  пациента  из  обследованных  обнаружены  сопутствующие  заболевания:  хронические  заболевания  органов  дыхания  были  выявлены  у  девяти  человек,  хронический  отит  —  у  трех  человек,  хронический  гепатит  —  у  пяти  человек.  У  больных  при  поступлении  были  зарегистрированы  следующие  клинические  симптомы:  лихорадка  у  100  %  обследованных,  гиперемия  слизистой  ротоглотки  у  91,5  %,  головная  боль  у  88,9  %,  сухой  кашель  у  74,4  %,  кашель  с  мокротой  у  25,6  %,  ринит  у  92,2  %  случаев,  артралгии  у  64  %,  озноб  у  100  %,  нарушение  сна  у  84  %,  боль  в  горле  у  36,7  %.  Реже  регистрировались  следующие  симптомы  болезни:  боль  в  грудной  клетке  при  дыхании  у  15,7  %,  боль  за  грудиной  —  у  16  %  обследованных,  светобоязнь  у  18  %,  миалгии  у  14,7  %,  осиплость  голоса  у  12,2  %.  При  аускультации  на  момент  поступления  везикулярное  дыхание  без  хрипов  и  крепитации  выслушивалось  у  56,2  %  обследованных,  жесткое  дыхание  у  11,8  %,  локальное  ослабление  дыхания  у  33  %,  сухие  или  влажные  локализованные  хрипы  у  39,5  %,  крепитация  у  6  больных.  Одышка  определялась  у  26,1  %  обследованных.  Флюорография  легких  всем  пациентам  была  выполнена  на  первый  или  второй  день  от  момента  поступления.  При  рентгенологическом  исследовании  очаговая  пневмония  была  выявлена  68,5  %,  сегментарная  у  26,5  %,  долевая  у  5  %.  Явления  плеврита  обнаружены  у  6,2  %.  Правосторонняя  нижнедолевая  пневмония  превалировала  и  была  диагностирована  у  77,5  %  пациентов.  У  больных  были  выявлены  следующие  изменения  в  гемограмме:  лейкоцитоз  у  74,4  %  больных,  палочкоядерный  сдвиг  в  формуле  у  68  %;  лейкопения  у  25,5  %;  повышение  СОЭ  у  86,6  %.  Были  установлены  следующие  результаты  исследования  крови  методом  РТГА  к  респираторным  инфекциям:  грипп  А(H1N1)  23,8  %;  грипп  А  (H3N2)  19,4  %;  грипп  В  32,8  %;  аденовирусная  инфекция  3,1  %;  парагрипп  5,6  %.  У  больных  пневмонией  в  мокроте  были  выявлены  следующие  этиологические  агенты:  грипп  в  27,8  %;  грипп  +вирус  парагриппа  в  3,6  %;  грипп  +  стафилококки  в  10,3  %;  грипп  +Neisseria  spp.  в  10,1  %;  грипп  +  Micoplasma  pneumoniae  в  3,6  %;  грипп  +  стрептококк  в  т.  ч.  S.  pneumoniae  в  54,6  %  случаев.  При  исследовании  пневмонии  методом  РСК  было  выявлено:  аденовирусы  в  15,63  %;  хламидии  в  18,7  %;  РС-  инфекция  в  3,12  %;  хламидийно-аденовирусная  инфекция  в  6,25  %;  хламидийно-РС  инфекция  в  6,25  %  случаев. 

У  шести  пациентов  при  обследовании  мокроты  были  обнаружены  микобактерии  туберкулеза  и  установлен  диагноз  туберкулеза  легких.  В  двух  случаях  был  установлен  диагноз  орнитоза.  У  одного  пациента  выявлена  пневмоцистная  пневмония  при  ВИЧ-инфекции. 

Представлен  случай  легионеллезной  пневмонии,  впервые  зарегистрированной  в  Архангельской  области.

Пациент,  27  лет,  поступил  в  инфекционное  отделение  с  диагнозом  правосторонняя  внебольничная  плевропневмония. 

Анамнез  заболевания.  Заболевание  началось  остро  с  озноба  и  общего  недомогания.  Через  два  дня  был  зарегистрирован  подъем  температуры  тела  до  40  градусов  С,  появился  сухой  кашель.  16.01.2014  г.  пациент  был  госпитализирован  в  инфекционный  стационар  в  тяжелом  состоянии  с  выраженными  симптомами  интоксикации,  одышкой,  частым  кашлем  с  небольшим  количеством  мокроты.  Аускультативные  данные  и  результаты  рентгенологического  обследования  выявили  у  пациента  правостороннюю  плевропневмонию.  Из  анамнеза  известно,  что  с  6.01.2014  года  пациент  находился  в  Китае  в  Гуанджоу,  где  посещал  рынок  по  торговле  чаем,  а  с  11.01.2014  года  —  в  Гонконге.  Заболевание  связывает  с  неоднократными  переохлаждениями  под  кондиционерами  и  на  сквозняках.  Вокруг  больных  с  подобными  проявлениями  заболевания  не  отмечал,  контакта  с  птицами  не  имел,  попутчик  пациента  по  совместной  поездке  остался  здоров.  15.01.2014  года  был  осмотрен  врачами  в  аэропорту  в  г.  Москве.  В  стационаре  Архангельска.  проводилась  антибактериальная  терапия  (цефтриаксон,  суммамед,  ципрофлоксацин),  противовирусная  терапия  озельтамивиром  по  150  мг  в  сутки,  дезинтоксикационная  терапия,  назначались  фраксипарин,  эуфиллин,  супрастин,  тавегил.  Температура  нормализовалась  на  седьмой  день  лечения.  На  рентгенограмме  от  31.01.2014  г.  инфильтрация  в  правом  легком  уменьшилась,  сохранялась  в  S9,S10  нижней  доли,  стала  менее  интенсивной,  неоднородной.  Появились  признаки  восстановления  структуры  корня.  Более  четко  стал  прослеживаться  купол  диафрагмы,  контур  сердца.  Проводился  дифференциальный  диагноз  с  гриппом,  коронавирусной  инфекцией  с  учетом  эпиданамнеза  (пребывание  в  Китае  в  Гуанджоу  и  Гонконге  в  течение  7  дней  перед  заболеванием).  Результаты  молекулярно-биологических  методов  обследования  (ПЦР)  материала  из  глотки  пациента  от  16.01.2014  и  17.01.2014  на  вирусы  гриппа  А,  В,  вирусы  парагриппа,  коронавирусы,  риновирусы,  аденовирусы,  бокавирусы,  РС  вирусы,  метапневмовирусы,  микоплазму  пневмонии,  хламидофилу  пневмонии  оказались  отрицательными.  Антитела  к  ВИЧ  и  антиген  Р24  не  обнаружены  от  20.01.2014  г.  Бактериологическое  исследование  мокроты  от  16.01.2014  этиологически  значимой  микрофлоры  не  выявило.  Общий  анализ  мокроты  от  20.01.2014  выявил  гнойно-слизистый,  вязкий,  кровянистый  характер  материала,  при  микроскопии  мокроты  лейкоциты  занимали  ½  поля  зрения,  эритроциты  —  ¼  поля  зрения,  выявлены  макрофаги  2-4-6,  плоский  эпителий  10—20  в  поле  зрения.  В  общих  анализах  крови  от  16.01.2014—31.01.2014  лейкоциты  составляли  7,8—4,8х10⁹  /л.  наблюдался  палочкоядерный  сдвиг  до  33%,  ускорение  СОЭ  до  33—45  мм/ч.  В  моче  от  17.01.2014  выявлена  протеинурия  до  0,25  г/л.  В  крови  от  16.01.2014  г.  активность  АЛТ  и  АСТ  составила  соответственно  19,2  и  33,1  Ед/л.  Исследование  крови  в  лаборатории  природно-очаговых  и  опасных  инфекций  ФБУЗ  «Центр  гигиены  и  эпидемиологии  в  АО»  выявило  в  РПГА  антитела  к  легионеллам  от  22.01.2014  в  титре  1/40++++,  от  31.01.2014  –  в  титре1/80  ++++.  Пациент  выписан  на  24-ый  день  болезни,  20-ый  день  лечения  на  амбулаторный  этап  наблюдения  при  клиническом  выздоровлении. 

Выводы

1. Пневмонии  в  практике  врача-инфекциониста  часто  проявлялись  как  осложнения  ОРВИ.
2. Назофарингит  был  зарегистрирован  у  91,5  %  больных  пневмонией.
3. Клиническая  картина  пневмоний  на  современном  этапе  характеризовалась  малоспецифичностью.
4. Редкие  формы  сцецифических  пневмоний  составили  менее  десяти  процентов  случаев. 
5. Вирусно-бактериальные  пневмонии  на  фоне  гриппа  имеют  различия  микрофлоры.
6. При  вирусно-бактериальных  пневмониях  на  фоне  ОРВИ  необходима  коррекция  традиционной  антибактериальной  терапии.

Список  литературы:

1. Аристов  А.И.,  Шестовицкий  В.А.,  Гринштейн  Ю.И.  Вирусиндуцированная  пневмония  //Сибирское  медицинское  обозрение.  —  2011.  —  Т.  69.  —  №  3.  —  С.  94—97.
2. Малосимптомная  пневмония  у  военнослужащих  в  организованных  воинских  коллективах.  Борисов  И.М.,  Шаповалова  Т.Г.,  Крайнюков  П.Е.//  Забайкальский  медицинский  вестник.  —  2012.  —  №  1.  —  С.  12—16.
3. Пневмония:  к  вопросу  диагностики  и  лечения  в  современных  условиях.  Визель  А.А.,  Лысенко  Г.В.//  Практическая  медицина.  —  2012.  —  №  1  (56).  —  С.  22—25.
4. Прохорович  Е.А.  Внебольничная  пневмония.  //  Медицинский  совет.  —  2012.  —  №  1.  —  С.  12—19.
5. Синопальников  А.И.,  Козлов  Р.С.  Внебольничные  инфекции  дыхательных  путей.  М.,  2007.  —  352  с.
6. Хамитов  Р.Ф.,  Галлямов  Н.В.  Тяжелая  вероятная  легионеллезная  пневмония  //Казанский  медицинский  журнал.  —  2010.  —  Т.  91.  —  №  1.  —  С.  86—90.
7. Царькова  С.А.,  Лещенко  И.В.,  Смирнова  С.С.,  Бобылева  З.Д.,  Кривоногов  А.В.,  Рожкова  Л.В.  Грипп  и  пневмония:  новые  штрихи  к  старому  портрету  //Уральский  медицинский  журнал.  —  2010.  —  №  6.  —  С.  5—16.