РОЛЬ  TH -17  КЛЕТОК  В  ПАТОГЕНЕЗЕ  ЭНТЕЗИТ-АССОЦИИРОВАННОГО  АРТРИТА  И  СИСТЕМНОГО  ВАРИАНТА  ЮИА

Турцевич  Инга  Зауровна

аспирант  кафедры  педиатрии  имени  профессора  И.М.  Воронцова  ФП  и  ДПО,  ГБОУ  ВПО  Санкт-Петербургского  Государственного  Педиатрического  Медицинского  Университета  Минздрав  РФ,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E -mail:  inga_turtsevich@mail.ru

Новик  Геннадий  Айзикович

д-р  мед.  наук,  зав.  Кафедрой  педиатрии  имени  профессора  И.М.  Воронцова  ФП  и  ДПО,  профессор  ГБОУ  ВПО  Санкт-Петербургского  Государственного  Педиатрического  Медицинского  Университета  Минздрав  РФ,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail: 

THE  ROLE  OF  TH-17  CELLS  IN  PATHOGENESIS  OF  ENTHESIS-RELATED  ARTHRITIS  AND  SYSTEMIC  ONSET  OF  JIA

Inga  Turtsevich

PhD-student  of  department  of  pediatrics  named  by  Professor  I.M.  Vorontsov  State  budget  institution  of  higher  professional  education  Saint-Petersburg  State  Pediatric

Medical  University  Ministry  of  Health  of  the  Russian  Federation,  Russia,  Saint-Petersburg

Gennadiy  Novik

doctor  of  Medicine,  Head  of  department  of  pediatrics  named  by  Professor  I.M.  Vorontsov  Professor  of  State  budget  institution  of  higher  professional  education  Saint-Petersburg  State  Pediatric  Medical  University  Ministry  of  Health  of  the  Russian  Federation,  Russia,  Saint-Petersburg

АННОТАЦИЯ

Основной  целью  исследования  являлось  установить  особенности  Th17  пути  дифференцировки  лимфоцитов  у  детей  с  различными  вариантами  ЮИА  как  механизма,  определяющего  характер  клинического  течения  и  исхода  заболевания.

Уровень  Th17  клеток  и  цитокинов  ИЛ-1β,  ИЛ-6,  ИЛ-17А  и  ФНОα  определялся  в  образцах  периферической  крови  детей  с  ЮИА  с  использованием  известных  методов  лабораторной  диагностики.

Впервые  было  продемонстрировано,  что  наиболее  высокий  уровень  Th17  клеток,  ИЛ-17А,  ИЛ-1β  и  ИЛ-6  был  обнаружен  у  детей  с  энтезит-ассоциированным  артритом  (ЭАС)  и  системным  артритом.

ABSTRACT

The  aim  of  the  current  research  was  to  set  features  of  Th17  cells  in  children  with  juvenile  idiopathic  arthritis  (JIA)  as  mechanism  that  determines  the  nature  of  clinical  course  and  outcome  of  the  disease.

Level  of  Th17  cells  and  cytokines,  such  as  IL-1β,  IL-6,  IL-17A  and  TNFα  were  determined  in  PB  samples  in  children  with  different  subtypes  of  JIA,  using  well-known  methods  of  laboratory  diagnostics.

For  the  first  time  it  was  described  that  highest  level  of  Th17  cells,  IL-17A  IL-1β  and  IL-6  in  PB  were  found  in  children  with  «active»  enthesitis-related  (ERA)  and  systemic  arthritis.

Ключевые  слова:   ювенильный  идиопатический  артрит;  ЮИА;  артрит;  Th17  клетки;  ИЛ-1β;  ИЛ-6;  ИЛ-17А;  ФНОα;  цитокины;  энтезит-ассоциированный  артрит;  ЭАС;  HLA  B27;  системный  артрит.

Keywords:   juvenile  idiopathic  arthritis;  JIA;  arthritis;  Th17  cells;  IL-1β;  IL-6;  IL-17A;  TNFα;  cytokines;  enthesitis-related  arthritis;  ERA;  HLA  B27;  systemic  arthritis.

Согласно  современным  представлениям,  ювенильный  идиопатический  артрит  (ЮИА)  остается  одной  из  наиболее  распространённых  заболеваний  детского  возраста,  в  структуру  которого  входят  все  формы  артрита,  и  характеризуется  как  хроническое  воспалительное  заболевание  суставов  неизвестной  этиологии,  которое  начинается  до  16-ти  летнего  возраста,  длительностью  более  6  недель,  при  исключении  другой  патологии  суставов.  ЮИА  является  по  своей  природе  аутоиммунным  заболеванием,  патогенез  которого  глубоко  уходит  своими  корнями  в  нарушение  регуляции  механизмов,  посредством  которых  Т-клетки  способны  различать  «свое»  от  «чужеродного»  [1,  с.  18;  6,  с.  88]. 

Антигенная  стимуляция  наивных  CD4+Т  клеток  в  присутствии  специфических  цитокинов,  продуцируемых  клетками  первичной  иммунной  системы,  индуцируют  активацию,  экспансию  и  дифференцировку  в  различные  эффекторные  Тh  клетки  (Th1/Th2  лимфоциты).  Выделение  новой  субпопуляции  Th  лимфоцитов  —  Th17  клеток  в  2005  году  (Harrington,  Langrish,  Park  и  соавт.)  расширило  знание  о  патогенезе  многих  воспалительных  и  инфекционных  заболеваний  [2,  с.  25;  5,  с.  1012].  В  течение  последних  лет  Тh17  клетки  подверглись  интенсивному  изучению,  в  результате  которого  удалось  показать  источники  происхождения,  пути  дифференцировки  и  часть  функциональных  особенностей.  E.V.  Acosta-Rodriguez  и  соавт.  (2007),  исследовав  процесс  дифференцировки  Th17  клеток  в  образцах  крови  человека  in  vitro  выявили,  что  активированные  моноциты  и  циркулирующие  дендритные  клетки,  продуцирующие  большое  количество  ИЛ-1β  и  ИЛ-6,  достаточны  для  дифференцировки  Th17  клеток  [3,  с.  947].  Исследователями  также  была  проанализирована  субпопуляция  Th17  клеток  с  целью  доказать  их  отличие  от  Th1  и  Th2  клеток,  а  также  от  других  клеток  иммунной  системы.  В  качестве  молекул,  идентифицирующих  эти  клетки,  были  выбраны  мембранные  хемокиновые  рецепторы,  которые  являются  инструментом  для  характеристики  Тh-клеток,  так  как  позволяют  с  большой  долей  вероятности  отличить  один  тип  Тh  от  другого.  Таким  образом,  было  выявлено,  что  экспрессия  CCR6  и  СCR4  идентифицируют  у  человека  гомогенную  популяцию  Тh  клеток,  которая  продуцирует  ИЛ-17.  При  этом  CCR6  является  более  специфичным  хемокиновым  рецептором,  так  как  экспрессируется  только  на  поверхности  Th17  клеток,  в  то  время  как  CCR4  представлен  и  на  Th1  лимфоцитах  [4,  с.  645].

ИЛ-17  был  идентифицирован  в  1993  году  P.  Rouvier  и  соавт.,  задолго  до  открытия  непосредственно  Th17  клеток,  и  первоначально  назывался  CTLA-8  (cytotoxic  T  lymphocyte  associated  antigen  8).  Семейство  цитокинов  ИЛ-17  включает  в  себя  6  членов,  включая  ИЛ-17А,  ИЛ-17В,  ИЛ-17С,  ИЛ-17D,  ИЛ-17Е  (или  ИЛ-25)  и  ИЛ-17F.  Различные  члены  семейства  ИЛ-17,  вероятно  играют  разнообразную  биологическую  роль,  однако  Th17  клетки  продуцируют  лишь  2  представителя  этого  семейства  —  ИЛ-17А  и  ИЛ-17F,  но  биологически  более  эффективным  является  ИЛ-17А.  После  многочисленных  экспериментов  стало  очевидно,  что  Th17  клетки  и  их  цитокины  ассоциированы  с  различными  аутоиммунными  и  воспалительными  заболеваниями,  такими  как  ревматоидный  артрит,  ЮИА,  системная  красная  волчанка,  рассеянный  склероз,  псориаз,  воспалительные  заболевания  кишечника,  аллергия  (ГЗТ,  контактный  дерматит)  и  неатопическая  астма  [7,  с.  648].

ИЛ-17A  в  значительных  количествах  присутствует  в  воспалённом  синовиуме  и  в  небольших  количествах  в  периферической  крови  пациентов  с  РА.  K.  Nistala  и  соавт.  (2008)  обнаружили  высокий  уровень  Th17  и  ИЛ-17А  в  суставах  детей  с  ЮИА,  в  частности,  при  прогрессирующем  олигоартикулярном  варианте  заболевания.  При  этом  Тh17  клетки  были  равномерно  распределены  в  популяции  Т-хелперов  (CD4+)  и  Тh  клеток-памяти  [6,  с.  157]. 

ИЛ-17А  индуцирует  экспрессию  RANKL  синовиальными  фибробластами  и  остеобластами,  приводя  к  секреции  остеокластогенных  факторов,  таких  как  ФНОα  и  ИЛ-1β.  Эта  Th17-опосредованная  индукция  остеокластогенеза  может  представлять  важный  клеточный  механизм  в  патогенезе  костно-хрящевой  деструкции  при  аутоиммунном  артрите  [8,  с.  706].

Роль  Th17  клеток  и  ИЛ-17А  в  развитии  ЮИА  не  до  конца  изучена.  Так,  остается  неясным  влияние  Th17  клеток  на  течение  и  исход  заболевания  у  детей  при  различных  вариантах  течения  ЮИА,  а  также  способны  ли  современные  ГИБП,  применяемые  у  детей,  ингибировать  дифференцировку  Th17  клеток  из  наивных  Тh  клеток.

Методы  исследования:  Количественное  определение  лимфоцитов  и  их  субпопуляций  в  условиях  in  vitro  осуществлялось  методом  непрямой  иммунофлюоресценции  с  помощью  проточной  цитометрии  с  использованием  моноклональных  антител  к  их  поверхностным  антигенам  (СD).  Таким  образом,  всем  пациентам  с  ЮИА  и  группе  сравнения  было  проведено  иммунологическое  исследование,  включавшее  определение  общего  количества  CD4⁺  (мономерный  трансмембранный  гликопротеин,  экспрессирующийся  на  Т-хелперах)  клеток,  определение  дифференцировочного  антигена  CD45  с  изоформами  RА,  которая  является  маркером  наивных  Тh  клеток  (CD4⁺CD45⁺RO^-RA⁺)  и  RO,  которая  экспрессируется  на  Тh  клетках-памяти  (CD4⁺CD45⁺RO⁺RA^-)  и  «переходную»  форму  Тh  клеток,  несущая  обе  изоформы  —  дубль-позитивные  Тh  клетки  (CD4⁺CD45⁺RO⁺RA⁺)  (все  реактивы  Beckman  coulter,  Immunotech,  France).  Для  определения  уровня  Th17  клеток  был  измерен  мембранный  хемокиновый  рецептор  CCR6  (CD196,  Clon:R6H1,  eBioscience,  San  Diego,  CA,  USA),  который  является  маркером  этих  клеток  и  характеризует  их  субпопуляционный  состав  -  наивных  Th17  клеток  (CCR6⁺RA)  и  Th17  клеток-памяти  (CCR6⁺RO).

Количественное  определение  цитокинов  ИЛ-1β,  ИЛ-6,  ИЛ-17  и  ФНОα  в  сыворотке  крови  больных  ЮИА  и  группы  сравнения  определяли  с  помощью  иммуноферментного  анализа  (ИФА-ELISA)  с  применением  набора  реагентов  для  ИЛ-1β,  ИЛ-6  и  ФНОα  фирмы  ЗАО  «Вектор-Бест»  (г.  Новосибирск),  для  ИЛ-17A  —  eBioscience  (San  Diego,  CA,  USA).

Статистическая  обработка  результатов  исследования  осуществлялась  с  использованием  пакетов  SPSS  IBM  версия  21.0  и  Statistica  10.

Результаты  исследования:  В  исследование  было  включено  108  детей  с  различными  вариантами  ЮИА  в  возрасте  от  2  до  18  лет  (средний  возраст  10,5±3,8  лет),  которые  полностью  соответствовали  критериям  ILAR  (Durban,  Edmonton,  2001,  second  revision  2004).  В  зависимости  от  варианта  течения  все  дети  были  разделены  на  4  группы:  дети  с  олигоартритом  —  32  пациента  (29,6  %);  дети  с  полиартритом,  серонегативного  по  РФ  —  30  пациентов  (27,8  %);  группа  с  энтезит-ассоциированным  артритом  (ЭАС)  —  33  ребёнка  (30,6  %)  с  HLA  B27+  ювенильным  анкилозирующим  спондилоартритом  (ЮАС);  и  группа  с  системным  вариантом  течения  ЮИА  составила  13  детей  (12  %).

В  зависимости  от  эффективности  проводимой  терапии  дети  были  разделены  на  две  подгруппы:  дети  с  «активной»  болезнью  и  дети  с  «неактивной»  болезнью.  «Активная»  болезнь  определялась,  как  наличие  одного  или  более  суставов  с  признаками  воспаления,  болезненности  и  ограничения  функций  на  фоне  проводимого  лечения.  «Неактивная»  болезнь  определялась  как  отсутствие  всех  клинико-лабораторных  признаков  суставного  воспаления  и  увеита  в  течение  минимум  1  года  на  фоне  базисной  терапии,  совпадающие  с  нулевой  активностью  визуально-аналоговой  шкалы  (ВАШ).

Группу  сравнения  составили  18  условно-здоровых  детей  с  неотягощенной  наследственностью  по  аутоиммунным  заболеваниям.

Для  оценки  активности  заболевания  и  эффективности  терапии  применялись  шкалы  ACRpedi  и  JADAS71CRP,  специально  разработанные  для  использования  в  педиатрической  ревматологической  практике.

Сравнительная  оценка  общей  популяции  CD4⁺  Т  клеток  не  выявила  различий  между  пациентами  с  ЮИА  и  группой  сравнения  (р=0,4),  уровень  этих  клеток  был  в  пределах  допустимых  значений.  В  группе  детей  с  «активной»  и  «неактивной»  болезнью  статистически  значимых  различий  уровня  общей  популяции  CD4⁺  Т  клеток  не  выявлено  (р˃0,05).

Наиболее  высокий  уровень  наивных  Тh  клеток  (CD45⁺RA)  и  наиболее  низкий  уровень  Тh  клеток-памяти  (CD45⁺RO)  наблюдался  у  детей  с  олиго-  и  полиартритом  (р=0,022,  р=0,005,  соответственно)  как  в  «активной»,  так  и  «неактивной»  болезни.  При  ЭАС  и  системном  варианте  ЮИА  статистически  значимых  различий  выявлено  не  было  (р˃0,05).

Уровень  дубль-позитивных  Тh  клеток  (CD45⁺RO⁺RA⁺)  в  периферической  крови  не  отличался  у  детей  с  различными  вариантами  течения  ЮИА  как  при  «активной»,  так  и  «неактивной»  болезни  (р˃0,05).

Сравнительная  оценка  уровня  маркера  Th17  клеток  на  наивных  Тh  клетках  (CCR6⁺RA)  не  выявила  статистически  значимых  отличий  между  детьми  с  ЮИА  и  группой  сравнения  (р˃0,05).

Статистически  значимые  отличия  отмечались  в  уровне  Th17  клеток-памяти  (CCR6⁺RO)  при  всех  вариантах  течения  ЮИА  в  сопоставлении  с  группой  сравнения  (р=0,001).  Наиболее  высокий  уровень  этих  клеток  в  периферической  крови  был  обнаружен  у  детей  с  «активным»  ЭАС  (р=0,001)  и  системным  вариантом  артрита  (р=0,002)  (таблица  1).

Таблица  1.

Средний  уровень  Th 17  клеток-памяти  у  детей  с  ЮИА  и  группы  сравнения

*  —  U   тест  Манна-Уитни,  **  —  Энтезит-ассоциированный  артрит  (HLA  B27+  ЮАС),  ***  —  при  сравнении  с  другими  вариантами  течения  ЮИА

Уровень  ИЛ-1β  в  сыворотке  крови  у  детей  с  ЮИА  как  в  «активной»  так  и  «неактивной»  болезни  статистически  достоверно  был  выше,  чем  в  группе  сравнения  (р=0,038).  Особенно  высокий  уровень  ИЛ-1β  отмечался  у  больных  с  «активным»  ЭАС  (р=0,007).  Статистически  значимых  различий  уровня  ИЛ-1β  между  «активным»  и  «неактивным»  артритом  при  всех  вариантах  течения  ЮИА  не  отмечалось  (р˃0,05).

При  оценке  гендерных  различий  была  выявлена  статистическая  достоверность  в  группе  с  «активным»  ЭАС.  Так,  уровень  ИЛ-1β  в  сыворотке  крови  у  мальчиков  «активным»  энтезит-ассоциированным  артритом  значительно  превышал  уровень  данного  цитокина  у  девочек  (22,9±8,4  пг/мл  и  11,4±6,9  пг/мл,  соответственно,  при  р<0,05).

Уровень  ИЛ-6  в  сыворотке  крови  у  детей  с  ЮИА  был  статистически  достоверно  выше,  чем  в  группе  сравнения  (р=0,005).  Наиболее  высокий  уровень  ИЛ-6  отмечался  у  пациентов  с  системным  вариантом  артрита  (р=0,028)  и  в  группе  детей  с  ЭАС  (р=0,048).

Сравнительная  оценка  уровня  ИЛ-17А  в  сыворотке  крови  выявила  статистически  значимые  различия  между  детьми  с  ЮИА  и  группой  сравнения  (р=0,001).  Наиболее  высокий  уровень  ИЛ-17А  отмечался  у  детей  с  «активным»  ЭАС  (р=0,001)  и  системным  вариантом  течения  ЮИА  (р=0,006).

Уровень  ФНОα  в  сыворотке  крови  был  достоверное  выше  в  группе  детей  с  ЮИА,  независимо  от  варианта  течения  (р=0,005).  Статистически  значимых  межгрупповых  и  внутригрупповых  различий  у  детей  с  ЮИА  обнаружено  не  было  (р˃0,05)  (рисунок  1).

Рисунок  1.  Уровень  провоспалительных  цитокинов  в  зависимости  от  варианта  течения  ЮИА.  ЭАС  —  энтезит-ассоциированный  артрит  (HLA  B27+  ЮАС)

Сравнительная  оценка  общего  количества  CD4⁺  Т  клеток  и  их  субпопуляций  в  периферической  крови  выявила  положительную  корреляцию  между  общей  популяцией  Т-хелперов  с  наивными  Тh  клетками  (CD45⁺RA)  (коэффициент  Пирсона  =  0,32,  р=0,008)  и  отрицательную  корреляцию  с  Тh  клетками-памяти  (CD45⁺RO)  (коэффициент  Пирсона  =  -0,25,  р=0,026).  Уровень  CD45⁺RO  негативно  коррелировал  с  уровнем  CD45⁺RA  (коэффициент  Пирсона  =  -0,85,  p=0,001),  а  уровень  CD45⁺RA  отрицательно  коррелировал  с  дубль-позитивными  Тh  клетками  (CD45⁺RO⁺RA⁺)  (коэффициент  Пирсона  =  -0,517,  р=0,001).

С  помощью  метода  линейной  корреляции  и  построением  уравнения  множественной  регрессии  была  оценена  степень  влияния  Th17  клеток  и  исследуемых  провоспалительных  цитокинов  на  основные  клинико-лабораторные  показатели,  где  р<0,05  считался  статистически  достоверным.

Как  у  мальчиков,  так  и  у  девочек  выявлена  отрицательная  корреляция  Th17  клеток-памяти  (CCR6⁺RO)  с  наивными  Тh  клетками  (CD45⁺RA)  (корреляция  Пирсона  =  -0,384,  р=0,001)  и  положительная  корреляция  CCR6⁺RO  с  общим  уровнем  Тh  клеток-памяти  (CD45⁺RO)  (корреляция  Пирсона  =  0,250,  р=0,005)  и  дубль-позитивными  Th  клетками  (CD45⁺RO⁺RA⁺)  (корреляция  Пирсона  =  0,372,  р=0,001).  Выявлена  положительная  корреляция  CCR6⁺RO  с  провоспалительными  цитокинами  ИЛ-17А  (корреляция  Пирсона  =  0,446,  р=0,001),  ИЛ-1β  (корреляция  Пирсона  =  0,263,  р=0,003)  и  ИЛ-6  (корреляция  Пирсона  =  0,230,  р=0,01).

При  дальнейшей  оценке  корреляционных  взаимосвязей  была  выявлена  сильная  положительная  корреляция  ИЛ-1β  с  ИЛ-6  (корреляция  Пирсона  =  0,388,  р=0,001)  и  слабая  положительная  корреляция  ИЛ-1β  с  ФНОα  (корреляция  Пирсона  =  0,341,  р=0,001),  а  также  ИЛ-6  с  ИЛ-17А  (корреляция  Пирсона  =  0,242,  р=0,006)  у  детей  с  ЭАС  и  системным  вариантом  ЮИА.

У  детей  с  ЮИА,  вне  зависимости  от  пола,  проведенный  регрессионный  анализ  выявил  сопряженность  активности  заболевания  с  уровнем  ИЛ-17А,  как  перехода  заболевания  из  «неактивной»  в  «активную»  болезнь  (p=0,012).  При  оценке  влияния  изучаемых  показателей  на  варианты  течения  ЮИА,  была  выявлена  статистически  достоверная  взаимосвязь  CCR6⁺RO  и  ИЛ-17А  с  ЭАС,  вне  зависимости  от  «активной»  или  «неактивной»  болезни  (p=0,001;  p=0,005,  соответственно).

Заключение

В  нашем  исследовании  мы  обнаружили,  что  те  пациенты,  у  которых  был  высокий  уровень  Th17  клеток  в  крови,  также  имели  и  высокую  концентрацию  ИЛ-1β,  ИЛ-6  и  ИЛ-17А.  Исходя  из  полученных  результатов,  можно  предположить,  что  высокие  уровни  этих  цитокинов  в  сыворотке  крови  у  пациентов  с  ЭАС  и  системным  артритом  могут  быть  связаны  с  активностью  у  них  Th17  клеток.  Это  объясняется  результатами  многочисленных  исследований,  в  которых  была  доказана  ключевая  роль  ИЛ-1β  и  ИЛ-6  в  дифференцировке  Th17  клеток,  которые  в  свою  очередь  вырабатывают  большое  количество  ИЛ-17А,  а  также  способны  активировать  продукцию  ИЛ-1β,  ИЛ-6  и  ИЛ-17А  другими  клетками  иммунной  системы,  замыкая,  тем  самым  порочный  круг  [3,  c.  943].

Полученные  в  ходе  исследования  данные  позволяют  нам  подтвердить  важность  Th17  клеток  в  патогенезе  ЮИА,  и  ведущее  значение  данного  пула  клеток  в  формировании  HLA  B27-ассоциированного  артрита  и  системного  варианта  ЮИА.

Список  литературы:

1.Алексеева  Е.И.,  Литвицкий  П.Ф.  Ювенильный  ревматоидный  артрит:  этиология,  патогенез,  клиника,  алгоритмы  диагностики  и  лечения.  Москва:  ВЕДИ,  2007.  —  368  с.  (1).

2.Кетлинский  С.А.  Th17  —  новая  линия  дифференцировки  Т-хелперов:  обзор  данных  //  Журнал  «Цитокины  и  воспаление».  —  2009.  —  Том  8.  —  №  2.  —  С.  24—39  (6).

3.Acosta-Rodriguez  E.V,  Napolitani  G.,  Lanzavecchia  A.,  Sallusto  F.  Interleukins  1β  and  6  but  not  transforming  growth  factor  —  β  are  essential  for  the  differentiation  оf  interleukin  17  –  producing  human  T  helper  cells.  //  Nature  immunology.  2007;  8(9):  942—49.

4.Acosta-Rodriguez  E.V,  Rivino  L.,  Geginat  J.,  Jarrossay  D.,  Gattorno  M.,  Lanzavecchia  A.,  Sallusto  F.,  Napolitani  G.  Surface  phenotype  and  antigenic  specificity  of  human  interleukin  17–producing  T  helper  memory  cells.  //  Nature  Immunology.  2007;  8(9):  639—46.

5.Almanzar  G.,  Zlamy  M.,  Koppelstaetter  C.,  Brunner  A.,  Jeller  V,  Duftner  Ch.,  Dejaco  C.,  Brunner  J.,  Prelog  M.  Increased  replication  of  CD4+  naive  T  cells  and  changes  in  T  cell  homeostasis  in  a  case  of  acute  exacerbation  of  juvenile  idiopathic  arthritis:  a  case  comparison  study.  //  Journal  of  Medical  Case  Reports  2013;  7(135):  1011-19.

6.Cassidy  J.,  Petty  R.,  et  al.  Textbook  of  pediatric  rheumatology,  6th  Revised  edition.  //  Elsevier  —  Health  Sciences  Division,  2010.  —  800  c.  (4).

7.Kurebayashi  Y.,  Nagai  S.,  Ikejiri  A.  and  Koyasu  S.  Recent  advances  in  understanding  the  molecular  mechanisms  of  the  development  and  function  of  Th17  cells.  //  Genes  to  Cells.  2013;  18(4):  247-65.  (5).

8.Weitzmann  M.N.  The  Role  of  Inflammatory  Cytokines,  the  RANKL/OPG  Axis,  and  the  Immunoskeletal  Interface  in  Physiological  Bone  Turnover  and  Osteoporosis.  //  Scientifica  (Cairo).  2013;  2013:  705-11.