АНАЛИЗ  ОТДАЛЕННЫХ  РЕЗУЛЬТАТОВ  ИСПОЛЬЗОВАНИЯ  ПРОБИОТИКОВ  В  ЛЕЧЕНИИ  ПАЦИЕНТОК  С  БАКТЕРИАЛЬНЫМ  ВАГИНОЗОМ

Провоторова  Татьяна  Викторовна

аспирант  кафедры  акушерства  и  гинекологии  Института  дополнительного  последипломного  образования  (зав.-проф.  Н.Н.  Минаев)  Воронежской  государственной  медицинской  академии  им.  Н.Н.  Бурденко  Минздрава  России,  РФ,  г.  Воронеж

Е-mail :  tatyana.provot@yandex.ru

Минаев  Николай  Николаевич

д-р  мед.  наук,  профессор,  заведующий  кафедрой  акушерства  и  гинекологии  Института  дополнительного  последипломного  образования  Воронежской  государственной  медицинской  академии  им.  Н.Н.  Бурденко  Минздрава  России,  РФ,  г.  Воронеж

E -mail:  mnn@vmail.ru

ANALYSIS  LONG-TERM  RESULTS  OF  USING  PROBIOTICS  FOR  TREAT  PATIENTS  WITH  BACTERIAL  VAGINOSIS

Tatyana  Provotorova

postgraduate  student  of  department  obstetrics  and  gynecology,  Institute  of  Advanced  Postgraduate  Education,  N.N.  Burdenko  Voronezh  State  Medical  Academy  Ministry  of  Health  of  Russia,  Russia,  Voronezh

Nicolay  Minaev

МD,  professor  of  department  obstetrics  and  gynecology,  Institute  of  Advanced  Postgraduate  Education,  N.N.  Burdenko  Voronezh  State  Medical  Academy  Ministry  of  Health  of  Russia,  Russia,  Voronezh

АННОТАЦИЯ

Изучение  эффективности  применения  лактожиналя  и  экофемина  в  составе  комплексной  терапии  бактериального  вагиноза.  Обследованы  62  пациентки,  среди  них  32  больных,  которые  применяли  крем  далацин,  затем  капсулы  экофемина  во  влагалище;  30  пациенткам  проводилось  лечение  кремом  далацина,  далее  капсулами  лактожиналя  во  влагалище.  Для  оценки  эффективности  лечения  проводился  анализ  жалоб,  данных  объективного  осмотра,  рН-метрии,  микроскопии  мазков,  ПЦР.  Выбор  пробиотика  для  лечения  больных  с  бактериальным  вагинозом  должен  определяться  активностью  штаммов  лактобактерий. 

ABSTRACT

Study  the  efficacy  of  lactoginal  and  ecofemin  used  as  part  of  combination  therapy  bacterial  vaginosis.  62  patients  were  examined.  Among  them,  there  were  32  patients  who  used  dalacin  cream,  there  after  ecofemin  capsules  vaginally;  30  patients  who  were  treated  with  dalacin  cream,  then  lactoginal  capsules  vaginally.  To  evaluate  the  efficiency  of  treatment,  the  investigators  analysed  complaints  and  the  data  of  objective  examination,  pH-metry,  smear  microscopy.  The  choice  of  a  probiotic  used  in  the  treatment  bacterial  vaginosis  shoud  be  determined  by  the  activity  of  Lactobacillus  strains.

Ключевые  слова:   бактериальный  вагиноз;  комплексное  лечение;  пробиотики;  активность  лактобацилл;  лактожиналь.

Keywords:   bacterial  vaginosis;  combination  treatment;  probiotics;  Lactobacillus  activity;  lactoginal. 

Ведущее  место  среди  гинекологических  заболеваний  занимает  бактериальный  вагиноз.  Частота  встречаемости  этой  патологии  составляет  от  20  до  85  %  от  общего  числа  обращений  к  врачу  амбулаторного  звена.  Распространенность  заболевания  зависит  от  возраста,  наличия  сопутствующей  патологии,  региона  проживания,  количества  половых  партнеров.  Состояние  нарушенного  вагинального  биоценоза  является  причиной  развития  метроэндометрита,  замершей  беременности,  самопроизвольных  выкидышей  в  различные  сроки  гестации  [1;  2;  5].  С  наличием  бактериального  вагиноза  связывают  возникновение  дискоординации  и  слабости  родовой  деятельности,  преждевременных  родов  [9],  хронической  гипоксии  плода,  воспалительных  заболеваний  гениталий  [3;  4;  8;  9;  14].  Бактерии,  являющиеся  маркерами  влагалищного  дисбиоза  встречаются  при  метроэндометрите,  перитоните,  сепсисе  [3;  6;  7].

У  здоровых  женщин  вагинальная  микрофлора  представлена  в  основном  лактобациллами  и  небольшим  количеством  аэробов  и  анаэробных  микроорганизмов.  Лактобактерии  представлены  несколькими  штаммами:  L.  crispatis,  L.  acidophillis,  L.  gasseri,  L  casei,  L.  insers,  L.  jensenii,  L.  brevis,  L.  saliverus.  Лактобациллы  обладают  уникальными  качествами:  одним  из  продуктов  их  жизнедеятельности  является  молочная  кислота,  которая  способствует  поддержанию  нормального  уровня  рН  вагинального  отделяемого  (3,8—4,5).  Они  способны  синтезировать  перекись  водорода,  с  которой  связывают  бактерицидные  свойства  влагалищной  жидкости.  Высокая  адгезивность  позволяет  лактобациллам  успешно  конкурировать  с  патогенами  за  субстрат.  Тем  самым,  лактобациллы  формируют  колонизационную  резистетность,  что  не  позволяет  активно  размножаться  условно-патогенной  флоре.  В  норме  количество  лактобацилл  составляет  10⁷—10⁹  КОЕ/мл.  Под  воздействием  различных  факторов  (смена  полового  партнера,  использование  антибиотиков,  влагалищный  душ,  применение  спермицидов)  может  нарушаться  хрупкое  равновесие  вагинальной  среды,  наступает  «вагинальная  экологическая  катастрофа»  (Дондерс)  [11;  12].  При  этом  резко  снижается  содержание  полезных  лактобактерий  и  повышается  уровень  анаэробных  и  аэробных  патогенных  микробов.  При  бактериальном  вагинозе  выделяется  разнообразная  флора  —  Gardnerella  vaginalis,  Atopobium  vaginae,  Prevotella  spp.,  Mobiluncus  spp.,  Peptostreptococcus  spp.,  Ureaplasma  urealiticum,  Mycoplasma  hominis,  Corynebacterium  [4;  11;  12].  Микробные  сообщества  патогенов  формируют  биопленки,  устойчивые  к  антибиотикам.  С  этим  связывают  склонность  к  рецидивирующему  течению  бактериального  вагиноза,  появление  резистентных  штаммов  патогенов.  Применение  пробиотиков  в  комплексной  терапии  бактериального  вагиноза  может  дать  хороший  эффект,  так  как  лактобациллы  способны  формировать  полезные  биопленки,  синтезировать  гидроксильные  радикалы,  вызывают  гибель  патогенных  микроорганизмов,  могут  служить  основой  для  нормального  биоценоза.

Целью  нашего  исследования  было  оценка  отдаленных  результатов  комплексной  терапии  бактериального  вагиноза  с  использованием  препаратов  Лактожиналь  и  Экофемин.

Препарат  Лактожиналь  является  трибиотиком,  включающим  в  себя  следующие  компоненты:  комбинация  пребиотика,  штамм  Lactobacillus  casei  rhamnosus  spp.  35  в  виде  живой  культуры,  эубиотики  (метаболиты),  являющиеся  продуктами  жизнедеятельности  лактобактерий.  Известно,  что  Lactobacillus  casei  rhamnosus  spp  пособны  подавлять  рост  и  развитие  Gardnerella  vag.,  Prevotella  bivia,  Mobiluncus  spp.,  Atopobium  vag.

Препарат  Экофемин  в  своем  составе  содержит  Lactobacillus  acidofilus  в  количестве  10⁸—10⁹  КОЕ/мл,  субстратом  является  лактоза.  Лактобациллы  выделены  из  вагинальной  среды  здоровых  женщин.

В  нашем  исследовании  проводились  наблюдения  за  62  пациентками  в  возрасте  от  18  до  35  лет.  Диагноз  бактериального  вагиноза  был  поставлен  на  основании  жалоб,  данных  объективного  осмотра  и  лабораторных  исследований.  Пациентки  были  распределены  на  две  группы.  Первая  группа  была  сформирована  из  32  пациенток.  Они  получали  крем  Далацин  2  %  по  100  мг  интравагинально  7  дней,  затем  препарат  Экофемин  по  одной  капсуле  во  влагалище  дважды  в  день  6  дней.  Вторую  группу  составили  30  пациентки,  которые  получали  препарат  Далацин  2  %  крем  по  100  мг  интравагинально  7  дней,  далее  препарат  Лактожиналь  по  одной  капсуле  два  раза  в  день  во  влагалище  7  дней.  Женщины  в  группах  были  сопоставимы  по  возрасту:  в  первой  группе  средний  возраст  26,4;  во  второй  26,3.

Оценка  результатов  лечения  проводилась  на  основании  динамики  жалоб  больных,  данных  объективного  осмотра,  микроскопии  мазков,  рН-метрии  вагинального  отделяемого,  результатов  анализа  Фемофлор  16.  Осмотры  проводились  сразу  после  курса  терапии,  через  1  месяц,  через  3  месяца,  через  6  мес. 

При  первом  визите  к  гинекологу  большинство  женщин  предъявляли  жалобы  на  обильные  выделения  с  неприятным  запахом  (  в  первой  группе  30  человек,  93,75  %,  во  второй  —  29,  96,66  %  ),неприятные  ощущения  после  полового  акта  беспокоили  в  первой  группе  16  человек,  50  %,  во  второй  группе  —  14  человек,  46,66  %,  при  осмотре  были  обнаружены  обильные  серые  гомогенные  выделения  в  первой  группе  у  30  человек,  93,75  %,  во  второй  группе  —  у  29  человек  96,66  %,  у  всех  больных  были  положительными  критерии  Амселя  [10],  показатели  рН-метрии  были  более  4,5.  Пациентки  обеих  групп  были  обследованы  с  помощью  ПЦР  в  режиме  реального  времени  (Фемофлор  16).  Полученные  данные  выявили  резкое  снижение  количества  лактобацилл  и  повышение  титра  условно-патогенной  флоры.  Непосредственно  после  полученной  терапии  отмечалось  улучшение  состояния  больных  (пациентки  не  предъявляли  жалобы,  показатели  рН-метрии  пришли  к  норме).  Табл.  1,  2  отражают  результаты  рН-метрии  у  пациенток  до  начала  курса  терапии  и  на  протяжении  6  месяцев.

Таблица  1. 

Результаты  рН-метрии  у  пациенток  первой  группы  до  лечения,  после  лечения,  через  1  месяц,  через  3  месяца,  через  6  месяцев  от  начала  лечения

Таблица  2. 

Результаты  рН-метрии  у  больных  второй  группы  до  лечения,  после  лечения,  через  1  месяц,  через  3  месяца,  через  6  месяцев  от  начала  лечения

В  результате  проведенного  курса  терапии  отмечалось  повышение  уровня  лактобацилл  и  снижение  количества  патогенных  микроорганизмов  в  обеих  группах  (табл.  3,  4  ).

Таблица  3. 

Результаты,  полученные  при  исследовании  микрофлоры  влагалища  методом  ПЦР  в  режиме  реального  времени  (Фемофлор  16)  у  больных  первой  группы  до  лечения,  после  лечения,  через  1  месяц,  через  3  месяца,  через  6  месяцев  от  начала  лечения

Таблица  4. 

Результаты  исследования  состава  микрофлоры  влагалища  методом  ПЦР  в  режиме  реального  времени  (Фемофлор  16)  у  пациенток  второй  группы  до  лечения,  после  лечения,  через  1  месяц,  через  3  месяца,  через  6  месяцев  от  начала  лечения

Согласно  данным,  полученным  в  ходе  наблюдения  во  второй  группе  отмечался  более  стойкий  положительный  эффект,  сохраняющийся  на  протяжении  6  месяцев.  Результаты  указаны  в  виде  гистограммы  на  рис.  1,  2,  3,  4.

Рисунок  1.  Рост  лактобактерий  у  наблюдаемых  пациенток  до  лечения,  после  лечения,  через  1  месяц,  через  3  месяца,  через  6  месяцев  от  начала  лечения

Рисунок  2.  Рост  Gardnerella   vaginalis  у  пациенток  обследованных  групп  до  лечения,  после  лечения,  через  1  месяц,  через  3  месяца,  через  6  месяцев  от  начала  лечения

Рисунок  3.  Рост  Atopobium   vaginae  у  наблюдаемых  пациенток  до  лечения,  после  лечения,  через  1  месяц,  через  3  месяца,  через  6  месяцев  от  начала  лечения

Рисунок  4.  Рост  Мobiluncus   spp.  у  наблюдаемых  больных  до  лечения,  после  лечения,  через  1  месяц,  через  3  месяца,  через  6  месяцев  от  начала  лечения

Необходимо  заметить,  что  в  наблюдаемых  группах  не  было  получено  подтверждения  статистически  значимых  различий  (p  >  0,05).  Однако  при  изначально  более  худших  условиях  препарат  Лактожиналь  показал  тенденцию  к  более  стойкому  излечению.

В  настоящее  время  общепризнанно  лечение  бактериального  вагиноза,  проводимое  в  два  этапа  [13].  На  первом  этапе  назначаются  антибиотики,  а  на  втором  —  необходимо  использование  пробиотиков  для  нормализации  и  поддержания  биоценоза  влагалища.  Наше  исследование  показало  более  высокую  эффективность  препарата  Лактожиналь  в  составе  комплексной  терапии  бактериального  вагиноза.  Положительный  эффект  от  лечения  сохранялся  на  протяжении  6  месяцев,  тогда  как  при  использовании  препарата  Экофемин  в  составе  комплексной  терапии  бактериального  вагиноза  положительный  результат  был  недолгим,  что  говорит  о  высокой  частоте  рецидива  заболевания. 

Полученные  результаты  нашего  исследования  свидетельствуют  о  том,  что  применение  пробиотиков  в  комплексной  терапии  бактериального  вагиноза  значительно  улучшает  результаты  лечения.  Дотация  лактобацилл  способ  ствует  формированию  нормального  биоценоза  влагалища.  Однако  активность  и  резистентность  штаммов  лактобацилл  (Lactobacillus  acidofilus  и  Lactobacillus  casei  rhamnosus  spp.)  отличается.  Поэтому  выбор  пробиотика  для  лечения  бактериального  вагиноза  имеет  немаловажное  значение.  Лактобациллы,  входящие  в  состав  препарата  Лактожиналь  обладают  более  выраженными  адгезивными  и  бактерицидными  свойствами,  тем  самым  они  могут  более  успешно  конкурировать  с  патогенными  микроорганизмами  и  сохранять  свою  активность  на  протяжении  длительного  времени.

C писок  литературы:

1.Абрамченко  В.В.,  Послеродовой  эндометрит  и  субинволюция  матки.  СПб  “ЭЛБИ-СПб”  2008  —  228  c.  —  с.  11—18. 

2.Акушерство.  Курс  лекций:  учебное  пособие  //  Под  редакцией  Стрижакова  А.Н.,  Давыдова  А.И.  М.  ГЭОТАР-  Медиа,  2009.  —  456  с.  —  с.  98—160,  278—327.

3.Арестова  И.М.,  Занько  С.Н.,  Русакевич  П.С.  Генитальные  инфекции  и  беременность  М.  Медицинская  литература  2007  г.  —  176  с.

4.Бактериальный  вагиноз  Е.Ф.  Кира  ООО  «Нева-Люкс»  CПб  2001  г.  —  с.  7—3447.9

5.Дмитриев  Г.А.,  Глазко  И.И.  Бактериальный  вагиноз.  М.:  Издательство  БИНОМ,  2008,  —  192  с.  —  с.  10.

6.Инфекции  в  акушерстве  и  гинекологии  /  Под  ред.  О.В.  Макарова,  В.А.  Алешкина,  Т.Н.  Савченко.  М.:  МЕДпресс-информ,  2007.  —  467  с.  —  с.  17.

7.Краснопольский  В.И.,  Серова  О.Ф.,  Туманова  В.А.,  Зароченцева  Н.В.,  Мельник  Т.Н.,  Липовенко  Л.Н.,  Позднякова  Т.И.  Влияние  инфекций  на  репродуктивную  систему  женщин.  Рос.  Вестн.  Акуш-гин.  2004;  4:  5:  26—29.

8.Манухин  И.Б.  Лечите  это  немедленно!  St.  Praesens  —  №  2,  —  2013  —  с.  46—50.

9.Menard  J.P.,  Bretelle  F.  Hоw  can  the  treatment  of  bacterial  vaginosis  be  improved  to  reduce  the  rust  of  preterm  delivery?  //  Women’  Health.  —  2012.  —  Vol.  8.  —  №  5  —  p.  491—493.

10.Amsel  R.,  Totten  R.A.,  Spiegel  C.A.  et  al.  Nonspecific  vaginitis.  Diagnostic  criteria  and  epidemiologic  associations  //  Am.J.Med.,  —  1983,  —  Vol.  74  (1),  —  p.  14—22.

11.Donders  G.G.  Definition  and  classification  of  abnormal  vaginal  flora  //  Best.  Pract.  Res.  Clin.  Obstet.  Gynaecol.  —  2007.  —  Vol.  21.  —  P.  355—373.

12.Donders  G.G.,  Vereecken  A.,  Bosmans  E.  et  al.  Definition  of  a  type  of  abnormal  vaginal  flora  that  is  distinct  from  bacterial  vaginosis:  aerobic  vaginitis  //  BJOG.  —  2002.  —  Vol.  109.  —  P.  34—43.

13.Menard  J.P.,  Bretelle  F.  Hоw  can  the  treatment  of  bacterial  vaginosis  be  improved  to  reduce  the  rust  of  preterm  delivery?  //  Women’  Health.  —  2012.  —  Vol.  8.  —  №  5  —  p.  9. 

14.Sara  E.  Dover  et  al.  Infectius  Diseases  and  Gynecology  Vol.  2007,  Article  ID  78248,  6  pages  doi:  10.115.