ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ В АРХАНГЕЛЬСКЕ

PSEUDOTUBERCULOSIS IN ARKHANGELSK

Irina Burmagina

candidate of medical sciences, assistant of the Department of infectious diseases, Northern state medical University.

Russia, Arkhangelsk

Vladimir Agafonov

candidate of medical sciences, associate Professor of infectious diseases, Northern state medical University.

Russia, Arkhangelsk

Valentine Dubuis

 infectious disease physician of the naval hospital,

Russia, Arkhangelsk

АННОТАЦИЯ

Целью исследования является ретроспективная оценка клинико-эпидемиологических особенностей псевдотуберкулеза в Архангельске, в том числе, привести клиническое наблюдение случая псевдо­туберкулеза в амбулаторной практике. Исследована заболеваемость псевдотуберкулезом в Архангельской области с 2006 по 2017 годы. На этапе динамического наблюдения за последние годы отмечено снижение уровня заболеваемости населения Архангельской области псевдотуберкулезом. Проведен анализ 11 клинических случаев псевдо­туберкулеза на основании данных городской поликлиники. Он встречался в виде спорадических случаев, что создает сложности в его ранней диагностике. Приведен клинический пример заболевания в условиях городской поликлиники. В закрытом коллективе при анализе 77 случаев болезни, заболевание иногда наблюдалось в виде вспышек. Это позволило наблюдать не только манифестные, но и стертые формы болезни. Псевдотуберкулез в условиях закрытого коллектива протекал в смешанной форме у 51,5 % пациентов, у 48,5 % заболевание регистрировалось в других формах Таким образом, заболеваемость псевдотуберкулезом в Архангельской области имела тенденцию к снижению. Преобладала спорадическая заболеваемость псевдо­туберкулезом в регионе, вспышечная заболеваемость встречалась в условиях закрытого коллектива. В амбулаторных условиях преиму­щественно выявляется артритическая форма болезни, в стационарных условиях – смешанная.

ABSTRACT

The aim of the study is a retrospective evaluation of clinico-epidemiological features of pseudotuberculosis in Arkhangelsk, including the lead clinical observation of a case of pseudotuberculosis in outpatient practice. We investigated the incidence of pseudotuberculosis in the Arkhangelsk region from 2006 to 2017. At the stage of dynamic observation over the last years, a decrease of level of morbidity of population of the Arkhangelsk region pseudotuberculosis. The analysis of 11 clinical cases of pseudotuberculosis on the basis of the city polyclinic. He met in the form of sporadic cases, which creates difficulties in his early diagnosis. A clinical example of the disease in a city polyclinic is given. In a closed team in the analysis of 77 cases of the disease, the disease was sometimes observed in the form of outbreaks. This allowed observing not only manifest, but also erased forms of the disease. Pseudotuberculosis in a closed team proceeded in a mixed form at 51.5% of patients, 48.5 per cent disease was recorded in other forms of Thus, the incidence of pseudotuberculosis in the Arkhangelsk region tended to decrease. Dominated by sporadic incidence of pseudotuberculosis in the region, flare incidence were found in a closed group. In outpatient conditions, the arthritis form of the disease is mainly revealed, in stationary conditions – mixed.

Ключевые слова: заболеваемость; псевдотуберкулез; закрытый коллектив; формы заболевания; специфическая диагностика.

Keywords: morbidity; pseudotuberculosis; an indoor team; the form of the disease; specific diagnosis.

Введение. Псевдотуберкулез – бактериальный зооноз, с преиму­щественно пищевым путем передачи, характеризующийся выраженной интоксикацией, поражением соединительной ткани, полиморфизмом клинических проявлений [11, с. 4]. Заболеваемость псевдотуберкулезом в нашей стране регистрируется повсеместно, имеет тенденцию к снижению [5, с. 5]. Чаще всего болезнь манифестирует в виде спора­дических случаев или в виде вспышек чаще всего в организованных коллективах [6, с. 47]. В Вооруженных Силах могут формироваться как временные, так и относительно постоянные антропургические очаги псевдотуберкулеза даже в неэндемичных регионах. Они формируются на объектах продовольственной службы в результате завоза инфици­рованных овощей [2, с. 12]. Причиной инфицирования в большинстве случаев явилось употребление свежих овощей, фруктов и салатов [7, с. 94]. В связи с полиморфизмом заболевания, с ним сталкиваются врачи разных специальностей [8, с. 112]. С диагнозом неспецифический полиартрит пациенты с артритической формой заболевания попадают в терапевтический стационар, аппендикулярной формой заболевания в хирургическое отделение [9, с. 127]. Для типичного течения псевдо­туберкулеза характерны лихорадка, экзантема, артриты, желтуха, тошнота, боль в животе, жидкий стул. Симптомы определяются либо изолировано, либо в виде симптомокомплекса [12, с. 14]. При атипичном течении в клинике возможны, менингоэнцефалитический синдром, узловатая или кольцевидная эритема [10, с. 49]. Псевдотуберкулез может протекать под масками вирусных и бактериальных кишечных инфекций, ОРЗ, лептоспироза, ревматизма, аутоиммунных заболеваний [3, с. 28]. Основными методами идентификации возбудителя являются серо­логические методы исследования в динамике. Однако необходимо учитывать возможность ложноположительных реакций. Бактериологи­ческое выделение возбудителя требует длительного времени. В настоящее время в крупных городах, в том числе и Архангельске, возможно проявление. ПЦР-диагностики. Однако, одним из основных методов постановки диагноза при псевдотуберкулезе остается ранняя клинико- эпидемиологическая диагностика [1, с. 42]. Такой подход позволяет не только своевременно установить диагноз, но и адекватно решать вопросы, связанные с назначением антибактериальных препа­ратов. Таким образом, ввиду низкой заболеваемости этой болезнью описание клинического наблюдения атипичной формы псевдо­туберкулеза представляет профессиональный интерес.

Цель исследования ретроспективно оценить клинико-эпидемио­логические особенности псевдотуберкулеза в Архангельске, в том числе, привести клиническое наблюдение случая псевдотуберкулеза в амбулаторной практике

Материалы и методы. С целью анализа эпидемиологической ситуации по псевдотуберкулезу в Архангельской области изучены архивные данные заболеваемости Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Архангельской области за период с 2006 по 2017 гг. [4. с. 197] Исследование было ретроградным. Под нашим наблюдением находилось 77 пациентов с псевдотуберкулезом, госпитализированных в инфекцион­ное отделение госпиталя г. Архангельска, 11 пациентов с выявленным псевдотуберкулезом в условиях поликлиники Диагноз псевдотуберку­леза устанавливался на основании положительного эпидемиологического анамнеза, наличия типичных симптомов заболевания. Для этио­логической расшифровки использовался комплекс лабораторных методов исследования, включающий клинические, бактериологические, серологические и иммунологические методы диагностики. Математи­ческую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS [версия 11].

Результаты и обсуждение. Эндемичной по псевдотуберкулезу является вся территория Архангельской области. Уровень заболеваемости псевдотуберкулезом по Архангельской области не превышает средний показатель по России.

Заболеваемость псевдотуберкулезом по Архангельской области имела тенденцию к росту до 2006 года, с пиком заболеваемости в 2006 г. С 2007 по 2017 гг. наблюдалось снижение уровня заболеваемости, что совпадает с общероссийскими тенденциями. Клиническая картина псевдотуберкулеза в регионе вариабельна, что создает сложность при проведении дифференциальной диагностики болезни.

Рисунок 1. Динамика заболеваемости псевдотуберкулезом по Архангельской области и по РФ на 100 тыс. населения с 2006 по 2016 годы

Характерен спорадический уровень заболеваемости, что, несомненно, создает сложности в диагностике заболевания особенно врачами первого звена. В качестве примера приводим наблюдение из практики.

Пациент 56 лет обратился к врачу- инфекционисту поликлиники 16.05.17 с жалобами на озноб по вечерам, головную боль, боль в мышцах, снижение аппетита, периодически тошноту, сыпь. При сборе анамнеза было установлено, в течение недели пациент лечится у терапевта с диагнозом ОРВИ, острый бронхит. Заболел остро: утром появились неопределенные боли по всему животу, кашицеобразный стул однократно, головная боль, небольшой насморк, редкий сухой кашель. Днем появился озноб, повысилась температура тела до 39,0°С, появилась тошнота, усилилась головная боль, появились боли в мышцах и суставах. Пациент вызвал участкового врача на дом. Врач диагности­ровал у больного ОРВИ и назначил противовирусную и симптомати­ческую терапию. В течение пяти дней температура на фоне терапии сохранялась от 37,5°С до 38,5°С. Участковый врач назначил общий анализ крови и мочи и флюорографию органов грудной клетки. К лечению был добавлен флемоксин. В гемограмме от 11.05 эритро­циты 5,24 · 10¹², тромбоциты 174 · 10⁹ /л, лейкоциты 14,2 · 10⁹ /л, нейтрофилы 87%. СОЭ 36 мм/час. Биохимическое исследование крови: АСТ 94,8 ед./л, АЛТ 112,6 ед./л., билирубин общий 21,1 мкмоль/л. При флюорографии органов грудной клетки патологии не выявлено. Явления кольцевидной эритемы наросли. На шестые сутки болезни на теле у пациента появилась кольцевидная эритема. Он был направлен к дерматологу с подозрением на токсикодермию. Дерматолог, заподозрив инфекционную природу заболевания, направил пациента к инфекционисту. Из эпид. анамнеза было установлено, что за две недели до заболевания пациент выкопал на своем дачном участке колодец и решил попробовать воду. Вода имела неприятный запах, но пациент выпил около 100 мл этой воды, после этого отнес пробу воды на анализ в Центр гигиены. Со слов пациента, в результате обследования вода была признана непригодной для питья и по составу не отличалась от сточных вод. При осмотре состояние больного оценивалось как среднетяжелое, однако от госпитализации в стационар он категорически отказался. При осмотре на фоне нормального цвета кожи была видна эритема в виде полуколец. Эритема располагалась преимущественно на боковых поверхностях туловища, в области верхней трети грудной клетки, на плечах, наблюдались симптомы «перчаток» «носков» с начинающимся шелушением на кончиках пальцев, гиперемия лица. Слизистые ротоглотки были не изменены. Подкожные лимфатические узлы не были увеличены. Суставы визуально не изменены. Пульс 98 ударов в мин., ритмичный. АД 140 и 90 мм рт. ст. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены. ЧДД – 18 в мин. Перкуторно над легкими – ясный легочный звук. При аускультации - везикулярное дыхание, в нижних отделах проекции легких единичные влажные хрипы. Язык был влажным, обложенным коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка и в правой подвздошной области. Определялось увеличение печени. Поколачивание по поясничной области было безболезненным с обеих сторон. Менингеальных симптомов не было. В ходе обследования от 18.05 в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз до 13,6×10⁹/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ была 36 мм/час. В общем анализе мочи была незначительная протеинурия. Учитывая жалобы пациента, данные эпидемиологического анамнеза, длительную лихорадку, артралгии, наличие кольцевидной эритемы, симптомов «капюшона», «перчаток», «носков», увеличение печени, признаки мезаденита, был заподозрен диагноз: Псевдотуберкулез, атипичная форма, средней степени тяжести. Больному было рекомендовано пройти курс инфузионной терапии на дому, назначена терапия ципрофлоксацином по 500 мг 2 раза в сутки. При серологических исследованиях крови с псевдотуберкулезным антигеном в парных сыворотках получили нарастание титра антител в шесть раз. На четвертый день этиотропной нормализовалась температура тела, исчезла тошнота, улучшился аппетит, эритема поблекла. Через десять дней сохранялось лишь пластинчатое шелушение ладоней и подошв, эритема исчезла. При динамическом наблюдении рецидива болезни не было.

При анализе 11 случаев пациентов установлено, что средний возраст больных составил 45,6±3,4 лет, преимущественно в 66,6% случаях женского пола. Все пациенты не отрицали употребление в пищу салатов из свежих и квашеных овощей. У семи пациентов заболевание развивалось в артритической форме, у двух в желтушной и у одного в абдоминальной форме. Один пациент перенес смешанную форму болезни. Все пациенты были направлены на консультацию участковыми терапевтами. Диагноз заболевания был подтвержден серологическими методами и латексными тестами.

Заболеваемость псевдотуберкулезом в закрытом коллективе выше, чем среди неорганизованного населения. Это объясняется наличием вспышечной заболеваемости, вызываемой нарушением условий транспортировки и хранения овощей, нарушением технологии приготовления салатов из свежих овощей, низкой эффективностью дератизационных мероприятий на продуктовых складах, на фоне организованной системы питания. Псевдотуберкулез продолжает регистрироваться в условиях закрытого коллектива, в течение последних трех лет в виде спорадических случаев в виде стертых форм болезни. Поскольку пик заболеваемости псевдотуберкулезом в закрытых коллективах соответствует пику заболеваемости ОРВИ, вероятно, пациенты со стертыми формами инфекции лечились под маской бактериальных осложнений ОРВИ.

Было выявлено три случая групповых заболеваний. Средний койко-день составил 21,2± 2,3 дней. На основании изучения эпиданамнеза 64,2 % из них связывали свое заболевание с переохлаждением. Все пациенты до болезни употребляли в пищу сырые или квашеные овощи либо в общей столовой, либо покупали в магазинах. 96,7 % случаев болезни зарегистрировано в декабре и январе преимущественно. Основной клинической формой болезни у 51,5 % пациентов была сме­шанная, при которой была зарегистрирована лихорадка до 5,1±2,4 дней на фоне этиотропной терапии. Определялись также артралгии, скарла­тинозная сыпь, кратковременная диарея, гепатомегалия, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков». Экзантемная форма была выявлена у 11,2% пациентов в виде лихорадки до 4,1±1,5 дней, мелкоро­зеолезной (скарлатиноподобной) сыпи со сгущением в естественных складках и около суставов, гиперемии кистей, стоп, лица Артрити­ческая форма отмечена в 18,8% случаев. Больные предъявляли жалобы на сильную головную боль, боли в костях, боли в суставах. При осмотре были выявлены отечность и гиперемия голеностопных суставов у восьми пациентов, лучезапястных - у пяти больных, коленных и тазобедренных без гиперемии у семи пациентов. У шести пациентов регистрировалось симметричное одновременное поражение всех крупных суставов той или иной степени выраженности. Лихорадка на фоне терапии сохранялась не более 5,1± дней. Абдоминальная форма псевдотуберкулеза была у 14,5% пациентов. Она характеризовалась появлением на фоне лихорадки боли в эпигастрии и правой подвздошной области. У всех этих пациентов была тошнота, многократная рвота и частый до 10 раз в сутки жидкий стул без патологических примесей. Псевдотуберкулез по типу острого аппендицита был зарегистрирован у двух больных. Желтушная форма болезни в виде лихорадки, цикличной желтухи, увеличения печени регистрировалась у двух пациентов. Рецидивы болезни были лишь у шести человек, возникали через 6,5±1,4 дней после окончания этиотропной терапии с продолжительностью до 7 дней и клини­ческими признаками артритической или желтушной форм. Атипичные формы псевдотуберкулеза встречались у двух пациентов. Заболевание в катаральной форме в виде лихорадки, гиперемии ротоглотки с явлениями тонзиллита, ринита было зарегистрировано у одного пациента с лабораторно подтвержденным псевдотуберкулезом, у одного пациента смешанная форма протекала с развитием серозного менингита. В 84 % случаев заболевание протекало со средней степенью тяжести. Заболевание, как правило, протекало с умеренным лейкоцитозом. Уровень билирубина у желтушных больных в среднем составлял 36 ммоль/л, при цитолизе АЛТ 1,12 мкмоль/л. Биохимические показатели функции печени нормализовались на 8,0±1,5 день.

Доля лабораторного подтверждения псевдотуберкулеза составила до 64%. Основным подтверждающим методом было серологическое исследование методом парных сывороток (реакция РПГА с псевдотуберкулезным антигеном, титр антител составил 1/200-1/1600). Так же использовался метод латекс-агглютинации.

Выводы.

1. Заболеваемость псевдотуберкулезом в Архангельской области имела тенденцию к снижению
2. Преобладала спорадическая заболеваемость псевдотуберкулезом в регионе, вспышечная заболеваемость встречалась в условиях закрытого коллектива.
3. В амбулаторных условиях преимущественно выявляется артри­тическая форма болезни, в стационарных условиях - смешанная.

Список литературы:

1. Демина Ю.В. Эпидемиологический надзор и профилактика псевдо­туберкулеза и кишечного иерсиниоза МУ 3.1.1.2438-09 М., 2009. 66 с.
2. Махнев М.В. Антропургические очаги псевдотуберкулеза: Механизмы формирования в воинских коллективах / М.В Махнев. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2006. – N 2. - С. 11-17.
3. Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз: совершенствование неспецифической профилактики и лечения / Филиппенко А.В. //Медицинский вестник Юга России. - 2017.- № 1. - С. 28-31.
4. Региональный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в Архангельской области 2006 - 2016. - с. 130.
5. Сергевнин В.И. Механизмы передачи возбудителей и эколого-эпидемиологическая классификация инфекционных и паразитарных болезней человека (точка зрения) / В.И. Сергевнин // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2012. - № 2. - С. 4-9.
6. Сомова Л.М., Плехова Н.Г., Дробот Е.И. Новые аспекты патологии псевдотуберкулеза / Л.М. Сомова, Н.Г Плехова, Е.И. Дробот. // Архив патологии. - 2010. - № 5.- С. 47-52.
7. Тимченко Н.Ф. Развитие представлений о факторах патогенности возбу­дителя дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки / Н.Ф. Тимченко // Бюллетень Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук. - 2011. - № 4 - С. 93-100.
8. Черкасский Б.Л. Риск в эпидемиологии. – М.: Практическая медицина, -2007. - 480 с.
9. Шурыгина И.А., Чеснокова М.В., Климов В.Т. Поражение опорно-двигательной системы при псевдотуберкулезе. / И.А. Шурыгина, М.В. Чеснокова, В.Т. Климов. // Журнал инфекционной патологии. - 2013.- Т. 20. - № 4. - С. 127-129.
10. Эпидемиологическая вспышка псевдотуберкулеза в Республике Бурятия / Шобоева Р.С., [и др.]. // Журнал инфекционной патологии., 2009. Т. 16, № 3. С. 49-53.
11. Ющук Н.Д., Ценева Г.Я., Кареткина Г.Н., Бродов Л.Е. Иерсиниозы. - М.: Медицина,- 2003. - 206 с.
12. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Балмасова И.П. Клинико- прогностические критерии различных форм и вариантов течения иерсиниозной инфекции / Н.Д. Ющук, И.В. Шестакова, И.П. Балмасова // Терапевтический архив. - 2009. - Т. 81.- № 11. - С. 24-32.