УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ПОЗВОНОЧНЫЙ РАНОРАСШИРИТЕЛЬ

UNIVERSAL VERTEBRAL DISTRACTOR

Pavel Remov

neurosurgeon, assistant of the department of neurology and neurosurgery with a course of medical rehabilitation Gomel State Medical University

Belarus, Gomel

Tatiana Ivanitsa

5-year student of Gomel State Medical University

Belarus, Gomel

АННОТАЦИЯ

В рамках исследования разработан и внедрен в практическую деятельность универсальный позвоночный ранорасширитель. Набор сменных браншей дает возможность конфигурировать устройство в зави­симости от анатомических особенностей позвоночно-двигательного сегмента. Техническое оснащение ранорасширителя позволило повысить точность и безопасность хирургического доступа.

ABSTRACT

Within the framework of the study, the universal vertebral distractor was developed and introduced into practice. A set of replaceable brushes gives a chance to configure the device depending on the anatomical features of vertebral segment. Technical equipment of retractor allowed to increase the accuracy and safety of surgical access.

Ключевые слова: металлическая рамка; измерительная шкала; точка отсчета.

Keywords: metal frame; measuring scale; starting point.

Залогом успешного выполнения хирургического доступа к позвоночнику является избирательная резекция костных и связочных стабильности. Ошибки при выполнении доступа — частая причина неудау дегенеративно-дистрофической патологии на пояснично-крестцовом уровне [2, с. 40].

Одним из способов уменьшения травматизации мышечных волокон и повышения качества хирургического доступа является использование тубулярных ранорасширителей [3, p. 6].

В рамках исследования нами разработан и внедрен в практическую деятельность универсальный позвоночный ранорасширитель.

Цель

Оценка технических возможностей универсального позвоночного ранорасширителя при выполнении хирургического доступа на пояснично-крестцовом уровне.

Материалы и методы

Устройство внедрено в практическую работу нейрохирургического отделения № 1 учреждения «Гомельская областная клиническая больница». С его использованием на данном этапе прооперировано 70 пациентов с поясничными компрессионными синдромами.

Основой ранорасширителя является металлическая рамка квадратной формы, снабженная ходами для пластины, несущей латеральную браншу. Движение пластины обеспечивает винт, который вращной гайки, приваренной к рамке под углом 90 градусов. Разведение мягких тканей обеспечивается сменными латеральными и медиальными браншами с различной длиной, шириной и углом изгиба. Устройство снабжено анатомическим пинцетом, фторопластовым ползуном, содержащим 2 прямоугольных отверстия, пластиной с измерительной шкалой. Кроме этого, в комплект входит силиконовая медицинская трубка, внутри которой герметично установлен гибкий металлический стержень. Один конец трубки содержит фиксатор для аспиратора, на противоположном конце находится пластиковый стержень для установки в рамке ранорасширителя.

Комплектующие устройства представлены на рисунке 1.

Примечание: 1 – рамка с винтом и пластиной для латеральной бранши; 2 – силиконовая трубка с фиксатором; 3 – пластина с измерительной шкалой; 4 – анатомический пинцет; 5 – медиальные бранши для случаев отклонения остистыхе браншьной плоскости; 7 – латеральные бранши различной длины и ширины.

Рисунок 1. Комплектующие ранорасширителя

Стоит отметить, что все компоненты устройства изготовлены из материалов, устойчивых к многократной стерилизации, безопасных при использовании в биологических средах. Подвижные и неподвижные металлические детали выполнены из нержавеющей стали.

Результаты

В рамках исследования оперативные вмешательства выполнены L_III-L_IV проопери­ровано 2 сегмента, на уровне L_IV-L_V – 32 сегмента, на уровне L_V-S_I – 28. Двухуровневые операции проведены 8 пациентам.

Техника определения конфигурации устройства

Для определения необходимой конфигурации устройства, в позвоночно-двигательном сегменте, на котором планировалось хирургим компьютерного расчета определялись параметры зоны хирургической резекции [4, 5].

Для анализа данных компьютерной томографии, а также для визуализации области планируемого хирургического доступа, исполь­зовалась рабочая станция компьютерного томографа или программа дDICOM-файлов в сопровождении базового графического редактора.

При расчете схемы расположения ранорасширителя первоначально в рабочем окне графического редактора делали отметку точки отсчета (место перехода дуги вышележащего позвонка в его остистый отросток). Для определения оптимального расположения бранш устройства учитывали анатомические особенности остистых отростков, межостистых и междужковых промежутков, длину и ширину зоны планируемой хирургической резекции, положение точки отсчета.

При подборе ширины и угла наклона медиальной бранши учитывали длину межостистого промежутка, длину и расположение остистых отростков выше и нижележащего позвонка относительно сагиттальной плоскости. Ширина латеральной бранши определялась краниально-каудальной протяженностью зоны резекции и количеством уровней вмешательства. Для расчета длины латеральной и медиальной бранш измеряли глубину планируемого хирургического доступа (расстояние от кожных покровов до точки отсчета).

Все необходимые комплектующие подвергались стерилизации.

Техника интраоперационного использования ранорасширителя

В начале оперативного вмешательства хирург или ассистент хирурга осуществлял сборку ранорасширителя. После разреза мягких тканей и скелетирования точки отсчета устройство устанавливалось в рану согласно схеме расположения. Для отведения паравертебральных мышц хирург вращал винт против часовой стрелки, при этом происходило движение пластины, несущей латеральную браншу.

Для проведения измерений на рамку ранорасширителя устанавли­валась пластина с измерительной шкалой. Бранши пинцета наводились на необходимый объект в глубине операционной раны, после чего прикладывались к миллиметровой шкале. Сведение и разведение бранш пинцета обеспечивалось их передвижением относительно отверстий фторопластового ползуна. Данный прием позволял измерять любой анатомический объект размером от 3 до 60 мм.

Силиконовая трубка использовалась при необходимости тракции спинномозгового нерва или роботизированного удержания аспиратора. Для этого один конец трубки, благодаря наличию пластикового стержня, устанавливался в рамке ранорасширителя, на противоположном конце фиксировался аспиратор. Конфигурируя гибкую силиконовую трубку, хирург добивался необходимого положения аспиратора в зоне выполнения хирургических манипуляций. Жесткость металлического стержня внутри трубки дает возможность роботизированного удержания аспиратора в заданном положении.

На рисунке 2 продемонстрировано интраоперационное применение устройства (фотографии).

Примечание: А — выполнение хирургических манипуляций в межпозвон­ковой щели при роботизированном удержании дурального мешка аспиратором; Б, В — измерение параметров хирургического доступа.

Рисунок 2. Интраоперационное применение устройства

В ходе выполнения оперативных вмешательств был отмечен только 1 случай повреждения твердой мозговой оболочки дурального мешка.

Несомненным достоинством ранорасширителя является его много­функциональность. Фиксация аспиратора в необходимом положении сочетает в себе возможность отведения дурального мешка или спинно­мозгового нерва с одновременной эвакуацией крови (в случаях незначительного диффузного кровотечения в позвоночном канале), что, несомненно, улучшает обзор зоны выполнения хирургических манипуляций, снижает риск травматизации нервных и сосудистых структур.

Измерительное приспособление (пинцет, ползун и миллиметровая шкала) позволяет проводить интраоперационный контроль соответствия параметров костного окна предоперационному расчету, при необходи­мости, оценивать длину дуг позвонков, междужковых, межостистых промежутков, ширину суставных отростков, межпозвонковой щели.

Заключение

Универсальный ранорасширитель продемонстрировал высокий уровень технического оснащения, направленного на повышение качества хирургического доступа к позвоночнику на пояснично-крестцовт адаптировать устройство к индивидуальным анатомическим особен­ностям позвоночно-двигательного сегмента, проводить высокоточные измерения объектов в операционной ране, что, несомненно, повышает эффективного планирования.

Список литературы:

1. Волков И.В. [и др.]. Результаты трансфораминальной эндоскопической дискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России. 2017. 23(3). С. 32–42.
2. Truumees E. [et al.]. A History of Lumbar Disc Herniation From Hippocrates to the 1990s // Clin. Orthop. Relat. Res. 2015. 473(6). P. 1885–1895.
3. Олизарович М.В., Ремов П.С. Микрохирургические вмешательства на позвоночнике с использованием компьютерного расчета и графической визуализации // Новости хирургии. 2016. № 6. С. 592–600.
4. Ремов П.С., Олизарович М.В. Использование рентгеноанатомических параметров заднего опорного комплекса позвоночника при планировании хирургического доступа // Здравоохранение. 2017. № 11. С. 53–59.