К ВОПРОСУ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

АННОТАЦИЯ

Целью данной работы - изучение эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в сочетании с хрони­ческими вирусными гепатитами в условиях Севера (на примере РС(Я)). Была проанализирована медицинская документация 80 больных с туберкулезом легких – из них 40 пациентов имели сопутствующие хронические вирусные гепатиты В, С, Д (далее группа № 1) и 40 пациентов не имели данной сочетанной патологии (далее группа № 2 - контрольная группа). Анализ показал, что в группе № 2 (47,5 %) процент выписанных пациентов с положительной динамикой выше в 2 раза, чем у группы № 1 (27,5 %). Закрытие полостей распада было больше в первой группе на 33 % и прекращение бактериовыделения на 26 %.

Ключевые слова: туберкулез легких, лекарственная устойчивость, хронические вирусные гепатиты, бактериовыделение, химиотерапия.

Актуальность. Лекарственная устойчивость (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) – это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. ЛУ одна из важнейших современных медико-социальных проблем из-за его сложности в медика­ментозной химиотерапии. В современных условиях регистрируется рост лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в сочетании с вирусными инфекциями, в том числе и хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) [1, 2, 3, 4]. В Республике Саха (Якутия) РС(Я) отмечается снижение заболеваемости по ф.8 (в 2016 – 59,1, в 2017 – 58,0 на 100 тыс. населения) и бациллярности (в 2016 – 75,0, в 2017 – 65,3) по туберкулезу легких, но увеличилась доля больных с деструктивными формами (в 2016 – 19,3 %, в 2017 – 20,5 %). Республика Саха (Якутия) считается гиперэндемичным регионом Российской Федерации по распространенности гемоконтактных вирусных гепатитов В, С, Д. По данным официальной статистки в 2017 году было зарегистрировано всего 328 случаев хронического гепатита В (ХГВ), (34,2 на 100 тыс. нас.) и 501 случай хронического гепатита С (ХГС) (52,1 на 100 тыс. нас). В структуре хронических вирусных гепатитов доля хронического гепатита В и хронического гепатита С в 2017 г. была равна 39,5 % и 60,5 %, соответственно [5, 6, 7, 8].

Цель: изучить эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в сочетании с хроническими вирусными гепатитами в условиях Севера, на примере РС(Я).

Методы. Исследование проводили на базе кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии медицинского института Северо-Восточного Федерального университета им. М.К. Аммосова. В ходе исследования была проанализирована медицинская документация 80 больных с туберкулезом легких – из них 40 пациентов имели сопутствующие хронические вирусные гепатиты В, С, Д (далее группа № 1) и 40 пациентов не имели данной сочетанной патологии (далее группа № 2 - контрольная группа). Все они проходили обследование и лечение в клинике № 1 Государственного бюджетного учреждения РС(Я) научно-практического центра «Фтизиатрия». Были использованы данные официальной статистики Территориального управления Роспотреб­надзора по РС(Я), Федерального государственного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в РС(Я)".

Всем пациентам проводили при поступлении и во время лечения контрольные обследования (клиническое, микробиологическое, лабора­торное, рентгенологическое, включая компьютерную томографию) в соответствии с действующими нормативными документами. При микробиологическом исследовании использовали люминесцентную микроскопию (ЛМС), посев на плотную среду Левенштейна – Йенсена и жидкие среды автоматизированной системы Васtec MGIT 960, проводили определение лекарственной устойчивости МБТ к противо­туберкулезным препаратам (ПТП), в том числе используя метод GeneXpert MTB/Rif. Пациентам назначали лечение, основанное на индивидуальных результатах ускоренных методов определения лекар­ственной чувствительности возбудителя, в соответствии с приказом МЗ РФ от 29.12.2014 г. No 951 и Федеральными клиническими реко­мендациями.

Результаты. При исследовании социального статуса больных, выявлено в группе №1 безработных 80 %. Среди 20 % работающих нет инвалидов, пенсионеров и бывших заключенных. Из 80 % безработных 2 5% составили инвалиды и 35 % из мест лишения свободы. В соци­альном статусе группы No2 было 55 % больных, имеющих работу. Среди них из мест лишения свободы 1 больной. У безработных больных выявлено 2 инвалида 2 группы и 2 инвалида 3 группы, 2 бывших заключенных, 1 пенсионер.

В группе № 1 пациентов наблюдается более высокий уровень безработицы (80 % из них не работают), а также пациентов с инвалид­ностью (25 %) и бывших заключенных (35 %). Что говорит о социальной дезадаптированности больных, это люди, имеющие самое низкое качество жизни. В ходе анализа вредных привычек больных туберку­лезом легких число пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, составило; в группе № 1 40%, а в группе № 2 - 22,5 % больных. При изучении эпидемиологического анамнеза контакт с туберкулезным больным не установлен в 57,5 % случаев в первой группе и в 62,5 % во второй. Что говорит о высоком резервуаре туберкулезной инфекции среди населения. В группе № 1 у больных в анамнезе имелись гепатит В – 24 (60 %), гепатит С – 9 (22,5 %), гепатит В+С – 4 (10 %), гепатит В+D – 3 (7.5 %). Так же были выявлены следующие маркеры ХВГ: HCV – 13 (14,4 %), HBsAg – 31 (34,4 %), HBc – 23 (25,5 %), HBeAg – 9(10 %), HBeIgG - 11(12,2 %), HDV – 3 (3,3 %).

При поступлении жалоб не предъявляло 32,5 % пациентов первой группы и 42,5 % из второй группы. Из предъявленных жалоб прева­лирует астеновегетативный синдром (общая слабость, снижение работо­способности, раздражительность, отсутствие аппетита, сонливость) характерный для течения ХВГ и туберкулеза наблюдался в одинаковой степени в обеих контрольных группах. Обе инфекции в сочетании оказывают выраженную иммуносупрессию. В группе № 1 наблюдалось большое разнообразие клинических форм туберкулеза легких, наличие тяжелых форм туберкулеза – фиброзно-кавернозный туберкулез легких у 8 % пациентов, казеозная пневмония у 2,3 % и кавернозный туберкулез легких у 2,3 % больных. Преобладающими клиническими формами туберкулеза являются инфильтративный туберкулез легких – 55 % и диссеминированный туберкулез легких – 22 % случаях. Во второй группе преобладающими клиническими формами являются инфильтра­тивный туберкулез легких – 75 % и диссеминированный туберкулез легких у 20 % больных. Оценка лабораторных данных включала резуль­таты определения активности аланинаминотрансферазы, аспартатамино­трансферазы, определение уровней общего и коньюгированного билирубина. В группе № 2 20 % больных имели высокие показатели печеночных ферментов и пигментов, связанные с лечением основного заболевания, на фоне токсического гепатита. В группе № 1 же нормаль­ные показатели были у 50 % пациентов. Прием ПТП значительно ухудшает состояние печени, усугубляет течение, провоцирует обострение имеющихся ХВГ. При анализе лекарственная устойчивость к противо­туберкулезным препаратам в группе № 1 выявлена в 90 % случаях и широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) в 7,5 %. Во второй группе в 77,5 % случаев множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) и ШЛУ в 10 %. Так как среди всех групп наблюдаются лица с МЛУ и ШЛУ режим подбирается индивидуально в зависимости от резистент­ности МБТ. Чаще используется комбинация ZKmFqPtCs(PAS) – пиразинамид, канамицин, один из фторхинолонов, протионамид, цикло­серин и ПАСК. Из них гепатотоксичными являются пиразинамид, протионамид, циклосерин, ПАСК. Хирургическое лечение в группе № 1 проводилось 12 (30 %) пациентам, а в группе № 2 – 15(37,5 %). Более высокая доля оперативных вмешательств во второй группе связана с тем, что количество прерываний лечений из-за несоблюдения режима стационарного лечения или самовольного ухода из стационара больше в группе № 1 (55 %), чем у второй группы (35 %). Бактериовыделение МБТ было выявлено в первой группе в 85 %, во второй группе в 87,5 % случаях. Прекращение бактериовыделения в первой группе началось через 2 месяца у 20 % пациентов, а во второй группе у 62,5 %. При этом минимальный срок перехода из МБТ(+) в МБТ(-) составил для группы № 1 – 2 месяца, а для группы № 2 – 10 дней. Из 29 паци­ентов 1 группы полости распада закрылись только у 13 пациентов (44 %). Во 2-ой группе из 25 пациентов закрытие полостей распада произошло у 15 пациентов (60 %). Рассасывание инфильтрации в первой группе произошло у 24 (60 %), а во второй группе у 38 пациентов (95 %).

Таблица 1.

Показатели эффективности лечения туберкулеза

В группе № 2 (47,5%) процент выписанных пациентов с положи­тельной динамикой выше почти в 2 раза, чем у группы № 1 (27,5 %). В группе № 1 больным ввиду обострения, сопутствующего ХВГ были уменьшены в 1,5-2 раза суточной дозы противотуберкулезных пре­паратов, также у некоторых больных временно прекращены прием препаратов до нормализации печеночных трансаминаз. Если возник­новение лекарственного гепатита – это устранимая побочная реакция, которая полностью ликвидируется уменьшением дозы, с помощью различных корригирующих средств и прекращения курса лечения не требуется, то обострение ХВГ, спровоцированное приемом противо­туберкулезных препаратов – это всегда тяжелое поражение печени, может быть даже с печеночной недостаточностью и восстановление тоже очень длительное. Медикаментозные гепатотоксические реакции идут более существенным повреждением органов гепатобилиарной системы, чем у неинфицированных вирусными гепатитами больных. Это обусловлено суммационным эффектом неблагоприятного влияния вирусной инфекции или постинфекции и противотуберкулезных препаратов.

Заключение. Таким образом, анализ эффективности лечения лекарственно устойчивого туберкулеза легких в сочетании с хроничес­кими вирусными гепатитами и без них показал, что в группе № 2 (47,5%) процент выписанных пациентов с положительной динамикой выше почти в 2 раза, чем у группы № 1 (27,5%). Закрытие полостей распада было больше в первой группе на 33% и прекращение бактериовыделения на 26 %.

Список литературы:

1. Алексеева М.Н. – Вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия): автореф. дис. ...д-ра. мед. наук / Алексеева М.Н – М., 2002. – 40 с
2. Баласанянц Г.С. Гепатотоксические реакции и гепатопротективная терапия во фтизиатрии. Туберкулез и болезни легких. 2015;(8):48-53. DOI: 10.21292/2075-1230-2015-0-8-48-53.
3. Кабиров Б.Р., Ягафарова Р.К. Вирусные поражения печени у больных туберкулезом в современных эпидемических условиях. Туберкулез и болезни легких. 2015; (7):61-62.
4. Петренко Т.И. Туберкулез легких в сочетании с хроническими вирусными гепатитами: диагностика, лечение, прогноз: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / Петренко Т.И.. – Новосибирск, 2008. – 40 с.
5. Слепцова С.С., Лобзин Ю.В., Алексеева М.Н., Рахманова А.Г. – Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита В в Республике Саха (Якутия) // Инфекционные болезни. – 2004. – Т. 2, No 2. – С. 13-16.
6. http://www.who.int/topics/tuberculosis/ru/ - сайт Всемирной организации здравоохранения.
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. No 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”.
8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Москва. 2014.