АВТОНОМНОСТЬ ТКАНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЭНДЕМИЧЕСКОМ ЗОБЕ

АННОТАЦИЯ

Возникновение гипертиреоза у многих людей после введения йодной профилактики в эндемичных районах может иметь серьезные последствия. На это указывает то, что у таких лиц повышение уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке в ответ на добавление йода препятствует механизму отрицательной обратной связи, таким образом некоторые ткани щитовидной железы становятся автономными. В этом кратком обзоре мы собрали имеющиеся данные о возможных меха­низмах, причинах, диагностике и последствиях автономии щитовидной железы.

Пагубные медицинские последствия добавления йода в эндемичных районах

Йодирование соли на сегодняшний день является самым простым и эффективным методом коррекции йодной недостаточности. Единствен­ным действительно значимым побочным эффектом йодных добавок является йод-индуцированный гипертиреоз. Йод-индуцированный гипер­тиреоз впервые описан Coindet в 1821 году. В 1922 году в Швейцарии была введена йодированная соль с содержанием 3,75 промилле, что привело к искоренению кретинизма. Позднее, после введения йодных добавок, о йод-индуцированном гипертиреозе сообщалось во многих странах, включая Соединенные Штаты, Голландию, Австрию, Сербию и Тасманию. В большинстве районов отмеченное ежегодное увеличение числа случаев гипертиреоза после йодирования было кратковременным, несмотря на непрерывную йодную профилактику. Кроме того, 10-летний опыт работы в регионе с умеренным дефицитом йода показал, что дли­тельные добавки йода в конечном счете снижают частоту гипертиреоза. Обширные исследования, проведенные в Тасмании показали, что йод-индуцированным гипертиреозом в основном страдали пожилые люди с многоузловым зобом. С учетом низкой распространенности офтальмопатии и низким титром антител к рецепторам ТТГ, а также относительно высокой частотой функционирования автономных узлов, был сделан вывод о том, что йод-индуцированный гипертиреоз связан с гиперактивной автономной тканью, а не с Базедовой болезнью.

Патогенез заболевания оставался спорным. Поступление йода в организм людей, находившихся в эндемичных районах, часто было в пределах рекомендуемой нормы 100-300 µg йода в день. Более того, у большого количества людей в популяций, получающих йодированную соль, случаев йод-индуцированного гипертиреоза не зарегистрировано. Следовательно, предполагалось, что риск случаев йод-индуцированного гипертиреоза является незначительным по сравнению с общей пользой йодной профилактики.

Вспышка случаев йод-индуцированного гипертиреоза была зарегистрирована в двух африканских странах после введения соли с более высоким уровнем йодирования. В йододефицитном районе Киву в Заире, 25 % из 200 невыбранных взрослых с видимым зобом имели неопределяемый уровень тиреотропного гормона (ТТГ). У половины пациентов с ТТГ-супрессией, гормоны щитовидной железы в сыворотке достигли уровня явного гипертиреоидизма. Высокое содержание в сыворотке крови гормонов щитовидной железы остается неизменным с интервалом в 1 год, что предполагает, что тиреотоксикоз не был преходящим. Концентрации йодида в моче этих пациентов не отличались от уровней, наблюдаемых у пациентов с эутиреозом, т. е. 24 µg /дл. У большинства этих пациентов клиническая картина не была характерна для тиреотоксикоза.

В Зимбабве, в главной больнице Хараре был проведен обзор всех случаев гипертиреоза, выявленных в ходе лабораторных исследований в 1991-1995 годах. С 1993 года было продемонстрировано трехкратное увеличение потребления йодированной соли на уровне 30-90 ppm. Летальные исходы наступали в основном от кардиальных осложнений. Медиана концентрации йодида в моче населения составила 28 µg/дл.

Эти сообщения, собранные в двух африканских группах населения, были согласованы и подтвердили, что в районах с серьезным существо­вавшим ранее дефицитом йода и высокой распространенностью зоба йод-индуцированный гипертиреоз остается опасной для жизни проблемой после добавления высокодированной соли.

Другой подход к патогенезу йод-индуцированного гипертиреоза был применен к пациентам с одиночными автономными узлами щитовидной железы.

В районах с пограничным дефицитом йода пациенты с автономными узлами являются либо эутиреоидами, либо гипер­тиреоидами. У бельгийских пациентов с эутиреозом с автономными узлами щитовидной железы суточная доза 0,5 мг йодида индуцировала биологические, а позже и клинические характеристики гипертиреоза в течение нескольких недель. Аналогичные данные были представлены в Греции и Германии. Схожие наблюдения показали, что развитие гипертиреоза в автономных узелках зависит от уровня потребления йода и от размера гиперфункционального узла.

Эти наблюдения согласуются с мнением о том, что в автономных узлах любое увеличение потребления йода увеличивает включение йода и может впоследствии приводить к чрезмерному увеличению синтеза и секреции гормонов щитовидной железы, что приводит к гипертиреозу.

В районах с дефицитом йода в Германии автономная ткань была довольно распространена при нетоксическом зобе. В Греции примерно 20% пациентов с многоузловым зобом имеют либо аномальный эффект поглощения радиоактивного йода, либо неопределяемый уровень тиреотропного гормона в сыворотке, который не отвечает на тиролиберин (TRH). В эндемическом районе в Северном Алжире наблюдалось прогрессирующее и значительное снижение ответа ТТГ на ТРГ в зависимости от возраста между вторым и пятым десятилетием жизни, что предполагает постепенное развитие автономной деятельности при многолетнем многоузловом зобе.

Последствия автономии

Основным последствием автономии является неконтролируемая функция и, следовательно, неконтролируемая секреция гормонов щитовидной железы. Уровень этого секретирования определяет числом клеток (которые можно оценить от размера узелка), работой этих клеток, и доставкой иодида. Первые два параметра могут быть оценены глобально по поглощению радиоиодида. Для узелка достаточного размера увеличение поступления йодида приводит к усилению секреции и в конечном итоге к тиреотоксикозу. Это показывает, что в этих клетках отсутствует эффективный ауторегуляторный механизм. Это объясняет случаи гипертиреоза, наблюдаемые после приема йодных добавок в пищу у пациентов с автономными областями, особенно у пожилых пациентов с многоузловым зобом.

Диагностика автономности

Автономия может быть легко диагностирована в тех странах, где поступление йода велико. Снижение концентрации ТТГ в отсутствие антитиреоидных антител и базедовой болезни - признак автономной секреции. Тем не менее, такая гиперсекреция может быть ограничена нехваткой йода, и именно в этих условиях диагноз был бы полезен, чтобы предвидеть йод-индуцированный гипертиреоз до йодирования.

Наличие горячих участков при сцинтиграфии наводит на размыш­ления, а их персистенция при лечении Т3 является диагностической. Аналогично, увеличение соотношения сывороточного тиреоглобулина к сывороточной ТТГ предполагает автономную секрецию тиреоглобу­лина, т. е. наличие достаточного количества автономной ткани, чтобы вызвать йод-индуцированный гипертиреоз при поступлении йода. Однако все эти тесты не могут быть использованы на уровне всего населения, особенно в бедных странах.

Профилактика

Йодная профилактика должна быть отрегулирована таким образом, чтобы минимизировать возможность йод-индуцированного гипертиреоза в эндемичных районах. Оптимально, потребление йода должно быть доведено до уровня, способного предотвратить кретинизм и эндеми­ческий зоб, но не выше. Этот уровень трудно оценить из-за двух противоположных ограничений: во-первых, необходимость обеспечения достаточного количества йода во время жизни плода и у детей; во‑вторых, необходимость сокращения включения йода в автономные щитовидные железы с учетом их неспособности компенсировать чрезмерное поглощение йода. В Швейцарии более 50 лет успешно реализован компромисс, при котором эндемический кретинизм и эндемический зоб исчезли, когда потребление йода было увеличено до 60 µg йода в день. В районах с низким потреблением йода (25 µg) это количество будет получено с использованием йодированной соли на уровне 7,5 ppm при введении соли по 5 г в день. Можно отметить, что это в 8 раз меньше уровня йодированной соли в Соединенных Штатах и в 10-20 раз меньше, чем дозы, вызвавшие эпидемии йод-индуцированного тиреотоксикоза в различных районах с дефицитом йода. Полная коррекция йодного дефицита в Швейцарии была достигнута в 1980 году, когда содержание йода в соли было увеличено с 7,5 до 15 мг/кг.

Другим компромиссом будет ограничение йодной профилактики для некоторых групп населения (таких как молодые люди или молодые женщины, до и во время беременности). Однако практически это очень сложно. Поэтому наилучшим подходом может быть обобщенная у и прогрессивная йодная профилактика.

Список литературы:

1. Beckers C. Frequency of iodine-induced thyreotoxicosis after iodine administration // Thyroid disorders associated with iodine deficiency and excess. Raven Press, New York. – 1985. – С. 369-382.
2. Bürgi H., Supersaxo Z., Selz B. Iodine deficiency diseases in Switzerland one hundred years after Theodor Kocher's survey: a historical review with some new goitre prevalence data //Acta Endocrinologica. – 1990. – Т. 123. – №. 6. – С. 577-590.
3. Coindet J.F. Nouvelles recherches sur les effets de l'iode et sur les précautions à suivre dans le traitement du goitre par ce nouveau remède // Ann Chim Phys Ser. 2. – 1821. – Т. 16. – С. 345-56.
4. Savoie J.C. et al. Iodine-induced thyrotoxicosis in apparently normal thyroid glands //The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 1975. – Т. 41. – №. 4. – С. 685-691.
5. Vidor G.I. et al. Pathogenesis of iodine-induced thyrotoxicosis: studies in northern Tasmania //The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 1973. – Т. 37. – №. 6. – С. 901-909.