БАЛАЛАР МЕН ЖСӨСПІРІМДЕР АРАСЫНДАҒЫ, ЕКПЕГЕ ИММУНИТЕТТІҢ КЕРНЕУЛІГІН ТАЛДАУДЫҢ ҒЫЛЫМИ - НЕГІЗДЕЛГЕН ЖОЛДАРЫ. ӘДЕБИ ШОЛУ

EVIDENCE-BASED APPROACHES TO THE INTENSITY OF IMMUNITY TO VACCINATION, AMONG CHILDREN AND ADOLESCENTS. LITERARY REVIEW

Moldir Kalykova

KazNMU named after S. D. Asfendiyarov, 2nd year master's student,

Kazakhstan, Almaty

ТҮЙІНДЕМЕ

Кіріспе: Жұқпалы аурулардың алдын алудың ең тиімді әдістерінің бірі – вакцинация және де бұл салада бүкіл әлем үлкен жетістіктерге жетіп жатыр. Дүниежүзілік Денсалық сақтау Ұйымының пайымдауынша, қазіргі ғасыр вакцинация (иммунизация) ғасыры деп санайды. Өткен ғасырда вакциналар ондаған миллион адамның өмірін сақтап қалды, бірақ бүгінде көптеген елдердің сарапшылары вакцинациядан бас тарту тенденциясын көріп отыр. ДДСҰ – ы, бұл жағдайға қатты алаңдап, оны 2019 жылы Дүниежүзілік денсаулыққа төнетін он негізгі қауіп тізіміне енгізді. "Вакцинация - бұл әлі иммундау емес", иммундау — иммунологиялық бақылаумен жүргізілетін зерттеулер. Иммунитеттің екпеге кернеулігін (иммунитеттің вакцинаға жауабын) серологиялық талдау жасау арқылы, яғни иммунитетке вакцинаның тиіділігін біле аламыз. Балалар мен жасөспірімдердің иммунитетің түзету, ол вакцинаның тиімділігін арттыра түсетіні анық.

Мақсаты: Екпеге иммунитеттің кернеулгін анықтау мақсатында жасалған зерттеулерге, әдебиеттік ресурстарға шолу жасау.

Іздеу стратегиясы: Дереккөздерді іздеу төмендегі базаларда жүргізілді: Pubmed, Scopus, Ebscohost, Medline, SosgapeLibrary, SpringerLink, Web of Knowledge (ThomsonReuters), Параграф Медицина, ScienceDirect және де Отандық авторлар. Ізденіс жұмысының мерзімі 5 жылды құрады: 2015-2020 жылдар аралығы. Енгізілген материалдарға қойылған критерийлер: үлкен популяцияларда жүргізілген рандомизацияланған және когорттық зерттеулер туралы есептер; мета-талдаулар және жүйелі шолулар; ағылшын және орыс тілдеріндегі мақалалар. Енгізілмеген материалдар критерийлері: бір реттік жағдайларды және жағдайлар сериясын сипаттайтын мақалалар; 2014 жылға дейін жарияланған мақалалар; дәлелдік базасы жоқ материалдар, баяндамалардың түйіндемелері, тезистер мен газет мақалалары.

Нәтижелер: Әдебиетке шолу соңғы бес жылдықта ғалымдардың зерттеу нәтижелері, екпеге иммунитеттің кернеулігін зерттеудің, иммунитетті коррекциялаудың маңыздылығын көрсетуде.

Қорытынды: Балалар мен жасөспірімдер арасындағы иммунитеттің вакцинаға кернеулігін(ұзақтығын) бағалау өзекті және әрі қарай зерттеуді қажет ететін мәселе.

ABSTRACT

Introduction: One of the most effective methods of preventing infectious diseases is vaccination, and the whole world is making great progress in this area. The World Health Organization believes that the current century is the age of vaccination (immunization). In the last century, vaccines saved tens of millions of lives, but today experts in many countries see a trend to abandon vaccination. WHO, seriously concerned about this situation, included it in the list of the top ten health threats worldwide in 2019. "Vaccination is not immunization," immunization is research conducted under immunological control. By conducting a serological analysis of the intensity of immunity to vaccination (the immune response to the vaccine), that is, we can find out whether the vaccine is suitable for immunity. It is obvious that the correction of immunity in children and adolescents increases the effectiveness of the vaccine.

Purpose of the study.: review of studies and literature resources conducted to determine the intensity of immunity to vaccinations.

Search strategy: the search for sources was carried out in the following databases: Pubmed, Scopus, Ebscohost, Medline, SosgapeLibrary, SpringerLink, Web of Knowledge (ThomsonReuters), Paragraph Medicine, ScienceDirect and domestic authors. The term of the search work was 5 years: from 2015 to 2020. Criteria for the materials introduced: reports on randomized and cohort studies conducted in large populations; meta-analysis and systematic reviews; articles in English and Russian. Criteria for non-included materials: articles describing one-time cases and a series of situations; articles published before 2014; materials that do not have an evidence base, summaries of reports, abstracts and newspaper articles.

Results: literature review the results of scientific research over the past five years show the importance of studying the intensity of immunity to vaccinations, correcting immunity.

Conclusion: assessment of the intensity(duration) of immunity in children and adolescents is an urgent problem that requires further study.

Түйінді сөздер: вакцина, екпе, иммунитет кернеулігі, иммунитет ұзақтығы, иммунитет түзету.

Keywords: vaccine, vaccination, immunity, duration of immunity, correction of immunity.

Кіріспе

Елбасы Н.Ә.Назарбаевтың «Қазақстан-2050» Стратегиясы қалыптасқан мемлекеттің жаңа саяси бағыты, Қазақстан халқына жолдауында айтып кетті: «Профилактикалық медицина аурудың алдын алудағы басты құралға айналуы тиіс. Халықпен ақпараттық-түсіндірмелік жұмыс жүргізуге баса ден қою керек» - деп жеткізді.  [1]

Жұқпалы аурулардың алдын алудың ең тиімді әдістерінің бірі – вакцинация және де бұл салада бүкіл әлем үлкен жетістіктерге жетіп жатыр. Дүниежүзілік Денсалық сақтау Ұйымының пайымдауынша, қазіргі ғасыр вакцинация (иммунизация) ғасыры деп санайды. [4]

Өткен ғасырда вакциналар ондаған миллион адамның өмірін сақтап қалды, бірақ бүгінде көптеген елдердің сарапшылары вакцинациядан бас тарту тенденциясын көріп отыр. ДДСҰ – ы, бұл жағдайға қатты алаңдап, оны 2019 жылы Дүниежүзілік денсаулыққа төнетін он негізгі қауіп тізіміне енгізді.[40]

Дүниежүзінде эпидемиялық жағдай ешқашан бірқалыпты болмаған. Соңғы 10 жылда “ескі” жұқпалы аурулардың қайта келуі орын алуда.[42] Вакциналардың сапасы артуда және олардың жаңа түрлері шығуда, бірақ қандай вакцина болмасын оның ағзаға әсер ету көрсеткішін және де антиденелердің қорғаныш шегін анықтау үшін, біздер иммунитеттің кернеулігін (ұзақтығын) немесе серологиялық мониторингті талдай отырып қана қорытынды бере аламыз және де бұл зерттеудің маңыздылығы өте зор. Адам денсаулығына, әрі мемлекеттен бөлініп жатқан шығынды азайтуға таптырмас мүмкіндік.

Халықтың денсаулығын нығайтуда вакцинопрофилактика бағытындағы біршама қиындықтар мен сұрақтар жетерлік. Соның бірнешеуіне тоқталып кетсек: соңғы жылдары вакцинациялануға жаппай қарсы шығу, халыққа ақпараттық түсіндіру жұмыстарының нәтиже бермеуі немесе дұрыс жасалмауы, әлеуметтік желілердегі әр түрлі жалған ақпараттардың көбеюі және халықтың діни көрқарастары. [5]

Халық денсаулығына вакцинацияның маңыздылығы қаншалықты болса, екпеге иммунитеттің кернеулігін талдау, яғни иммунитетті түзету соншалықты маңызды болып келеді. Вакцинациядағы иммунитеттің кернеулігін анықтау дербес (персоналды) және коллективті иммунитеттің қалыптасуы. Гипериммунизация мен вакцинациядан кейінгі жанама әсерлердің алдын алу және тағы басқа маңыздылылығымен ерекшеленеді. [42]

Алайда, екпеден бас тартушылық Қазақстанда да көбейіп келеді, 2014 жылдан бергі жүргізіліп жатқан мониторинг бойынша, екпеден бас тартқандар саны 15353 – ке жеткен. Оның ішінде қызылшаға қарсы екпеден 6355 адам, сіреспе, күл және көкжөтелге қарсы АКДС – тан 9000 адам бас тартқан. БЦЖ – да бас тартқандар жоқ емес екен. Халықтан жиналған пікірлері бойынша негізгі себептер – жеке нанымдар (50%),  діни нанымдар (32%) және де қалғаны Бұқаралық Ақпараттық Құралдардағы негативті ақпараттары. [5]

Егілмеген балалар әрқашанда вакцина бар жұқпалы аурулармен ауыратын қауіп тобына кіреді. [4] Вакциналар, соның ішінде дифтерия, сіреспе, көкжөтел, В типті Haemophilus influenzae (Hib) және полиовирус арқылы алдын алуға болатын аурулардан туындаған инфекциялар 5 жасқа дейінгі балалар арасында көптеген өлімнің себебі болып табылады.[24 - 25]

Сондықтан да, жұқпалы аурулардың алдын алудың ең маңызды құралы вакцинаны дұрыс әрі тиімді пайдалану. Халық денсаулығына, оның ішінде балалардың дансаулығына өте маңызды. Оның ішінде дұрыс ақпараттандыру да вакцинациялануға оң әсерін тигізеді. Ал, вакцинаның тиімділігін одан әрі арттыру үшін, вакцинаға иммунитеттің кернеулігін анықтаудың маңыздылығы жоғары.

Мақсаты

Балалар мен жасөспірімдер арасындағы, вакцинаға иммунитеттің кернеулігін анықтау жолдары және маңыздылығына әдеби дереккөздерге шолу.

Іздеу стратегиясы

Дереккөздерді іздеу төмендегі базаларда жүргізілді: Pubmed, Scopus, Ebscohost, Medline, SosgapeLibrary, SpringerLink, Web of Knowledge (ThomsonReuters), Параграф Медицина, ScienceDirect және де Отандық авторлар. Ізденіс жұмысының мерзімі 5 жылды құрады: 2015-2020 жылдар аралығы. Енгізілген материалдарға қойылған критерийлер: үлкен популяцияларда жүргізілген рандомизацияланған және когорттық зерттеулер туралы есептер; мета-талдаулар және жүйелі шолулар; ағылшын және орыс тілдеріндегі мақалалар. Енгізілмеген материалдар критерийлері: бір реттік жағдайларды және жағдайлар сериясын сипаттайтын мақалалар; 2014 жылға дейін жарияланған мақалалар; дәлелдік базасы жоқ материалдар, баяндамалардың түйіндемелері, тезистер мен газет мақалалары.

Әдеби шолу нәтижелері

Екпенің барынша тиімділігін арттырып, кері әсерлерін төмендету мақсатында жылдан жылға жоғарғы дәрежеде зерттеулер жүргізіліп  келе жатыр. Яғни жұқпалы ауруларға қарсы екпелердің барынша тиімділігін және де кейбір жұқпалы аурулардың, вакцинаның арқасында барынша жойылғаныда вакцинаның тиімділігін дәлелдейді. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДСҰ) – ң мәлімдеуінше, соңғы жылдағы екпемен қамтамасыз етілгендер жайлы негізгі фактілерді атап кетті.

Олар:

- соңғы онжылдықта 1 миллиардтан астам бала вакцинацияланды;

- бүгінгі таңда балалардың көпшілігі денсаулыққа маңызды вакциналарды алуды;

- жаңа және кеңінен қолданылмайтын вакциналарды енгізу көрсеткіштері өсуде;

- қазіргі уақытта иммундау жыл сайын 2-3 миллион өлімнің алдын алуға мүмкіндік беруде;

- бір жасқа дейінгі 19,7 миллион бала негізгі вакцинациядан өтпеді деген болжам бар. [40]

Wellcome Trust Ұйымы әлемдегі вакцинацияға қатысты ең үлкен зерттеу жүргізді, оған 142 елде 140 мың адам қатысқан. Сауалнама нәтижесінің қорытындысы бойынша, адамдардың 79% - ы, вакцинациялаудың қауыпсіз деп санаған. [41]

Бірақ та кейбір жұқпалы ауруларға екпенің тиімсіздігі әлі де байқалады, мысалға ала келсек (АИТВ, Грипп, гонорея, сифилис, геморрагиялық қызба, паразитарлық аурулар және тағы басқа). [6-7]           Көптеген адамдарда вакцинадан кейінгі күрделі асқынулардың болуы синтетикалық рекомбинантты гендіинженерлік, антиидиотипиялық, ДНҚ-вакциналар және басқада  вакциналарды жасаудың жаңа қағидаттарын іздестіруді, сондай-ақ вакцинацияның жаңа схемаларын әзірлеуді ынталандырады. [6]

Яғни екпеге қатысты барлық мағлұмат әрқашанда өзекті болып келеді. Екпенің тиімділігі әрқашанда иммунитеттің кернеулігін зерттеу арқылы анықталады. Ал иммунитеттің кернеулігі дегеніміз – иммунологиялық реакциялармен бағаланатын, жұқпалы аурулардың белгілі бір қоздырғышына қатысты ағзаның нақты иммунитетке спецификалық қабылдамау деңгейі. Екпеден кейінгі қанның құрамындағы қандай да бір жұқпалы аурудың қоздырғышына қарсы иммуноглобиндердің  пайда болуын немесе болмауын түсіну. [7]

Яғни біз иммунитеттің екпеге кернеулігін (иммунитеттің вакцинаға жауабын)  серологиялық талдау жасау арқылы ғана білеміз және де бұл талдау әдісі дербес және ұжымдық иммунитетті бағалау үшін белгілі әдіс. Жалпы айтқанда иммунитеттің кернеулігін талдауда дербес(жеке) және ұжымдық(коллективті) иммунитет деп бөліп қарастыруға болады. [23]

Дербес иммунитет. Ресейдің белгілі иммунолог ғалымы Медуницын Н.В,   вакцинацияны дараландыру (дербес немесе жекелендіру), вакцинацина алған әрбір адамда жеткілікті иммунитетті қамтамасыз ету мақсатында, вакциналарға иммундық жауапты түзетудің әртүрлі әдістерін пайдалану бойынша жаңа ғылыми бағытты әзірлеуде.

Кесте 1.

Вакцинациялау сызбасы, егілетін адамдардың пайыздық(%) өлшемі

*Ж — жоғары титрі, О – орташа, Т – төмен; % - егілетін адамдардың пайызы

Әр жеке тұлға  әр вакцинаға, бірнеше түрде жауап береді. Екпеден кейінгі иммуниеттің қорғаныш антидене титріне тікелей байланысты болады, яғни олардың біреуіне күшті, ал екіншісіне әлсіз әсер етуі мүмкін. [12-14]

Дербес (жеке) тәсіл немесе жеке вакциналар деген жоқ. Бір кездері зерттеушілер созылмалы жұқпалы ауруларды емдеуге арналған аутовакциндерді зерттеді, вакциналар нақты пациенттерде бөлінген микроорганизмдерден дайындалды. Бірақ принцип керемет және шын мәнінде жеке, бірақ бұл әдіс техникалық қиындықтарға және осындай жеке вакциналарды тәуелсіз бақылауды ұйымдастырудың мүмкін еместігіне байланысты тәжірибеге енбеді. Вакцинацияны жекелендіруді басқаша айтқанда, ол вакцинацияны иммунологиялық түзету болып табылады. Яғни әр тұлғаның ағзасындағы инфекцияға жауап беретін иммунитеттің Т және В – хелперлері. [11-16]

Вакцинацияны жекелендіру (дербес) бұл вакцинацияны түзету, вакциналарды енгізу, иммунологиялық түзетудің спецификалық емес құралдарын қолдану немесе қажет болған жағдайда вакцинация схемасын өзгерту арқылы әрбір егілетін адамға қауіпсіз және тиімді иммунитет жасау. Вакцинацияны жекелендірудің артықшылықтары мыналар:

- неғұрлым рационалды және тиімді вакцинацияны қамтамасыз ету;

- қысқа мерзімде ұжымдық иммунитетке қол жеткізу;

- вакцинациядан кейінгі реакциялар мен асқынулардың даму қаупін азайту;

- жеткіліксіз немесе шектен тыс иммундауға байланысты этикалық мәселелерді шешу

- қажетсіз жанама әсерлерінің алдын ала алу.[12-15]

Бұл жерде вакцинацияны жекелендіру барлық жағынан тиімді екенін көрсетіп отыр. Өйткені кейбір зерттеулерде бірінші вакцинациядан кейін ағзада антиденелердің қажетті мөлшері пайда болады, оған қайта ревакцинация жүргізгенде кейбір адамдардың ағзасында антиденелердің мөлшері сол қалпы қалып, ал кейбіреулерінде олардың мөлшері тым азайып кеткен. Сол үшінде вакцинацияны жекелендірудің зор нәтижесі болады. Ол мына жоғарыда көрсетіліп кеткен артықшылтары.

Ал антиденелердің жоғары титрлері аясында вакцинаны қайта енгізудің кемшіліктері:

- жаңа антиденелердің пайда болуын төмендетеді;

- тірі вакциналардың құрамына кіретін тірі микроорганизмдердің тамырлануына жол бермейд;

- иммундық кешендердің пайда болуына ықпал етеді;

- вакциналардың жағымсыз әсерлерін күшейтеді;

- медициналық этика талаптарына сәйкес келмейді;

- экономикалық шығындарды арттырады.[4]

Бұл жерде гипериммунизацияға түсінік бере кету керек, ол екпе күнтізбесінің барлық вакциналарына арналған қолдану жөніндегі нұсқаулыққа сәйкес, талап етілетін қайта вакцинациядан кейін жиі пайда болатын жағдай. Кейбір зерттеулерде антиденелері жоғары деңгейдегі адамдар, ревакцинацияға нашар жауап береді. Мысалы: кейбірінде вакцинациядан бұрын күл ауруына қарсы жоғары деңгейдегі титрлері болса, АДС–М – анатоксинін енгізгенде 12,9% - да антиденелер саны өзгеріссіз қалған, ал 5,6% - да бастапқы деңгейден әлдеқайда төмендеп кеткен. Басқаша айтқанда 18,5% адамдарға күлге қарсы ревакцинацияның қажет емес екенін көрсетеді.[14]

Көптеген эксперименттік және клиникалық зерттеулер вакцинацияны дараландыру қажеттілігін көрсетеді.

Яғни вакцинаға иммундық жауапты түзету мына мақсатта жүзеге асады:

- вакцинаға әлсіз әсер ететін адамдарды қорғау;

- антиденелердің жоғары қорғаныш титрлері бар адамдарды қайта иммундауға  жол бермеу;

- барлық егілген адамдарға иммунитеттің қажетті деңгейін құру.

Спецификалық иммунитетті түзетудің негізгі әдісі антиденелердің титрлерін  немесе немесе терінің баяу реакциясының қарқындылығы  болып табылады. Соңғы 150 жыл ішінде адамның иммундық жүйесін түсінуде үлкен жетістіктерге қол жеткізілді. Пол Эрлих, Эли Метников, Луи Пастер, Роберт Кох және Уолтер Рид сияқты осы саладағы ізашарлар, адамдардағы гуморальды және жасушалық иммунитетті түсінуге негіз болған, мұқият зерттеулер жүргізңлген.[11] Иммунитетті түзетудегі қиындықтардың ең маңыздысы ол - иммунитеттің екі түрінің болуы: гуморальды және жасушалық. Осының негізінде Т және В вакциналары ажыратылады. Мұндай вакциналарда барлық жағынан әртүрлі: антигендері, Т - хелперлері, әртүрлі цитокиндер жиынтығы, әртүрлі эффекторлық жасушалар және тіпті әртүрлі есте сақтау жасушалары. [13]

Ұжымдық иммунитет. Доктор Артур в. Хедричтің теориясы бойынша, ұжымдық иммунитет бұл ұжымның мүшелері жұқпалы ауруға қарсы вакцинацияланған және оған қарсы иммунитетті дамытқан сайын, аурудың бүкіл ұжымға қауіп төндіруінің аз болуы.[15]  Мысалға, қызылша - алдын алуға болатын өте жұқпалы вирустық ауру. Оның өршуі бүкіл әлем бойынша және ұжымдық иммунитеттің төмендеуінің салдарынан, аурудың қайта өршуі бақылануда. Вирусқа IgG антиденелерінің жоғары деңгейі инфекциядан тиімді қорғайды. [28]

Қызамық вирусының айналымын тоқтату және жою мақсатына әлемнің көптеген елдерінде қол жеткізілген және Воеводинадағы қызамыққа қарсы иммунитеттің мәртебесін анықтау бойынша зерттеу қорытындысында, 2-11 жас тобындағы қызамыққа қарсы қорғаныс антиденелері бар балалардың жоғары пайызының болмауын белгілі бір жылдары иммундаудың төмен деңгейімен түсіндірді, яғни иммундау жылдан жылға төмендеу көрсеткіші байқалып тұрған. Бірақ та соңғы он жыл ішінде Воеводинадағы қызамықпен ауыру деңгейі төмен болғанына қарамастан, иммундау деңгейінің төмендеуіне байланысты аурудың пайда болу қаупі бар. [29]

Осыған орай басқада аймақтарда қызылшаның эпидемиясы жоғары деңгейде байқалуда. Кейбір жағдайларда қызылшаның қайталануы жақында «Ауруларды бақылау және алдын-алу жөніндегі» Еуропалық орталықтарда байқалған.

Бұл жағдайда иммунитет дәрежесін үнемі бақылау өте маңызды, әсіресе ұжымдық иммунитет популяциясын. Яғни серологиялық зерттеулер арқылы. Демек, серологиялық деректерді дәл модельдеу, жұқпалы ауруды жою жоспарларының маңызды көмекші құралына айналады. [17]

Мына ұжымдық гуморальды иммунитетке жасалынған зерттеу бойынша қызылша, паротит пен қызамық вирусына ұжымдық иммунитетті зерттеу үшін 1 жастан 15 жасқа дейінгі 682 балаға серологиялық тексеру жүргізілген. Үш вирустық инфекцияға қарсы иммундау үшін, Ресейлік және шетелдік моно – және бірлескен препараттарды қолданылған.

Зерттеу қорытындыларының нәтижесінде қызылша вирусына гуморальдық иммунитет вакцинациядан кейін 5 жыл бойы және ревакцинациядан кейін 9 жыл бойы сақталатыны анықталған: вакцинацияланғандардың саны, антиденелердің өндірілуіне жауап бермегендер немесе иммунизациядан кейін 1 жыл бойы тұрақты болып қалған (вакцинациядан кейін 10,8 - 12,7% және ревакцинациядан кейін 13,7 – 17,1%).

Антиденелер түзілуіне жауап берген егілгендердегі паротит вирусына гуморальды иммунитеттің кернеуі, вакцинация мен ревакцинациядан кейін 5 жыл бойы бірдей деңгейде қалған. Ал спецификалық антиденелердің өндірілуіне жауап берген балалардағы қызамық вирусына деген қарқынды постфункционалды иммунитет 5 жыл бойы өзгеріссіз қалған (бақылау мерзімі). Белгісіз жұқпалы ауру және егу тарихы бар 1-14 жастағы балаларда қызамық вирусына ұжымдық иммунитеттің деңгейі жасына қарай өскен.

Жұқпалы ауру болмаған серопозитивті балалардың басым көпшілігінде (99,6%) жоғары титрлерде ерекше антиденелердің болуы, олардың бұрын басқа диагноздармен өткен қызамықпен ауырғанын және қызылшаның барлық жағдайларын  зертханалық растау қажеттілігін көрсеткен. [16] Серологиялық мониторинг маңызды эпидемиологиялық қадағалаудың құрамдас бөлігі болып табылады.

Оның негізгі міндеттері мыналар болып табылады:

- жоғары қауіпті топтарды анықтау;

- ұжымдық иммунитетті бақылау;

- толық қадағалау жүйесін анықтау;

- иммундауды бағалаудың балама тәсілдерін зерттеу. [18]

ДДҰ-ның ұсынымдарына сәйкес, әрбір әкімшілік органда, вакцинамен басқарылатын инфекцияларға қарсы халық арасында, мемлекеттік санитарлық-эпидемиологиялық қадағалауды жүзеге асыратын органдарда, іріктемелі серологиялық бақылауды ұйымдастыру, бағалау мақсатында халықтың әртүрлі жас топтарының ұжымдық иммунитетінің жай-күйін, иммунитеттің деңгейіне байланысты егуден кейінгі мерзімдерде зерттелу керек.[18]

Яғни бұл зерттеуді қорытындай келсек, ұжымдық иммунитетті тұрақты қалыпта ұстап тұру үшін, вакцинация алдында және кейінде серологиялық талдаулар жүргізіп, интерпритация жасалынып тұру керек. Серологиялық скринингтің маңызы осында. Балалар болсын немесе ересектер болсын, вакцинация тиімділігі және қауіпсіздігі үшін серологиялық скрининг жасап, иммунитеттің екпеге кернеулігін анықтау өте маңызды. Серологиялық тексерулер нәтижесінде популяциядағы сезімтал адамдарды сәйкестендіруі және популяциялық иммунитетті бағалауды қамтамасыз етуі мүмкін. [27]

Оның артықшылықтары жетерлік, айта кетсек:

- қаржылық шығын азаяды;

- екпеден кейінгі ауырсынулар кемиді,

- халықтың екпеге деген көзқарастары да жақсы жаққа өзгеруі мүмкін. Мысалға мына зерттеуді алсақ, Үндістанда вакцинациядан бұрын серологиялық скринингтен кейін денге безгегіне қарсы вакцинацияның бюджетке әсері мен пайдалылығы бағаланған.

Нәтижесінде, зерттеуде көрсеткендей, вакцинациядан бұрын серологиялық скрининг бағдарламасы бар денге вакцинасы, консервативті бағалаумен экономикалық тиімді араласу болып табылған, яғни экономикалық шығынды төмендеткен. [18]

Рязань облысындағы тұрғындарға күл ауруына қарсы ұжымдық иммунитеттің кернеулік динамикасын талдауда мына әдістерді қолданған. Зерттеу стандартталған эритроциттік дифтерия диагностикумын қолдана отырып, пассивті гемагглютинация реакциясы арқылы орындалған. Егу құжаты  расталған  анамнезі бар халықтың индикаторлық топтары, адамдарының қан сарысуының сынамалары зерттелген. Серологиялық мониторинг нәтижелерін талдау барысында, серопозитивті адамдарда дифтерияға қарсы иммунитет  өсуінің оң динамикасын көрсеткен. Серологиялық мониторинг деректері ұжымдық имуннитеттің жоғары екенін көрсетіп отыр. Бұрын жарияланған эпидемиологиялық зерттеулерге сәйкес, мұндай жағдайларда популяциядағы дифтерия ауруы сирек кездеседі. (2 кесте) [19]

Кесте 2.

Егілгендер мен ауырып жазылғандардың иммунитеттерінің сақталу ұзақтығы

Ал мына зерттеуде, HbsAg вирус антигеніне қарсы егілген балалар мен ересектердің, иммунитеттерінің кернеулігімен ұзақтығына зерттеу жүргізген.

Зерттеудің мақсаты VHВ – на қарсы екпе алғандардың иммунитетінің кернеулігі мен ұзақтығын анықтау болды яғни ревакцинация жасаудың қолайлы уақытын бақылау  және антидене титрі минималды көрсеткіші (қорғаныш деңгейі) 10 мМЕ/мл қаншалықты қалыпты екенін зерттеу болды.

Ересектердің көп бөлігі медицина қызметкерлері болған, яғни қауып тобындағылар. Ал жалпы барлығының саны 503 адамды құрады. Зерттеу барысында ересектерді 3 топқа және де балаларды 3 топқа бөліп салыстырған. [20]

Зерттеуді қорытындылай келгенде, В гепатитіне қарсы вакцинациядан кейін қорғаныш деңгейінен жоғары антиденелер титрлері 8 жыл бойы егілген балалардың 34,9% - ында және ересектердің 45,1% - ында ғана сақталған. Ал вакцинациядан кейін 3 жылдан соң, балаларда қорғаныш титріндегі иммунитет 81% - да, ал ересектерде 75,5% - да анықталған.

Сонымен, В гепатитіне қарсы ревакцинация мерзімін анықтау үшін,  вакцинациядан кейінгі иммунитеттің кернеулігін бақылаудың тұрақты жүйесін вакцинациядан кейін 7-9 жылдан соң енгізуді ұсынуға болатынын қорытындылап кетті. [21] Яғни иммунитеттің кернеулігіне жасалған қай зерттеу болмасын, көпшілік ғалымдар, серологиялық мониторингтің маңыздылығын көрсетіп жатыр және ревакцинацияның ең қолайлы деген уақыт аралығын дәлелдеп беруде.

Еліміздегі міндетті түрдегі серологиялық талдауларға көзжүгірте кетсек, №612 қаулыға сәйкес, жасына қарамастан, бұрын егілмеген бала немесе вакцинациялау туралы мәліметтері жоқ бала туберкулезге, полиомиелитке, пневмококкқа, В вирустық гепатитіне (бұдан әрі – ВВГ), дифтерияға, көкжөтелге, сіреспеге, қызылшаға, қызамыққа және паротитке қарсы бастапқы вакциналық кешенмен егіледі. Диагностикалық препараттар болған кезде баланың немесе ересек адамның иммундық мәртебесін алдын ала зерттеу жүргізіледі. [30]

Яғни, серологиялық зерттеу жүргізу арқылы, баланың немесе ересек адамның белгілі бір вакциналарға серопозитивтілігі немесе керісінше серонегативтілігі анықталады. Тек осы жағдайда ғана серологиялық талдау міндетті болып саналады.

Кейбір зерттеушілердің пікіріне зейін салсақ, вакциналарға иммундық жауап бірқатар параметрлерге, соның ішінде нәсілге, ұлтқа немесе басқа демографиялық айнымалыларға байланысты болуы мүмкін деген болжам бар. [31-32]

Бұрын Hib-ге қарсы вакцинацияға жауап ретінде халықтың айырмашылықтары болды. Конъюгацияланған Hib вакцинасы (дифтерия анатоксинімен біріктірілген PRP [DT]) фин балаларында жоғары тиімділікті көрсетті, бірақ Аляскадағы байырғы сәбилерде Hib тасымалдаушылығы мен аурулардың алдын алуда тиімсіз болды. [33,36]

Сонымен қатар, конъюгацияланған Hib вакцинасына антиденелердің жауаптары-сіреспе анатоксині (TT) (Hib-TT) Америка Құрама Штаттарындағы, Еуропадағы немесе Израильдегі сәбилерге қарағанда Оңтүстік Американың жергілікті үндістерінің сәбилерінің арасында жоғары болды. [37,38 ]

Әр жеке ағзаға әр екпе түрі әртүрлі әсер етеді және шетелдік авторлардың зерттеуі бойынша келтірілген факторларға байланысты антиденелер дұрыс қалыптаспайды және иммунитеттің кернеулігін тудырмайды. Иммунитетке екпенің әсеріне келтірілген кейбір факторлары, олар:

Ішкі факторлар: Жас, жыныс, ген, созылмалы аурулар; Перинатальды факторлар: жүктілік мерзімі, баланың туылғандағы салмағы, ана сүті, аналық антидене және басқада аналық факторлар;

Сыртқы факторлар: жұқпалы аурулар, паразиттер, антибиотиктер, пробиотиктер мен пребиотиктер; Зиянды әдеттер: темекі, алкоголь өнімдерін қабылдау; Жаттығулар жасау, жедел және созылмалы психологиялық бұзылыстар, ұйқы.

Тамақтану факторы: дене салмағының индексі, тамақтану статусы. Қоршаған орта факторлары: географиялық орналасқан жері, жыл мезгілі, токсиндер.

Екпеге қатысты факторлар: Екпе түрі, штамы, адьюванттары, дозасы.

Ұйымдастырылу жағынан факторлар: екпе егу кестесі, екпені енгізу түрі, бірлесіп салынған екпе, бірлесе тағайындалған препараттар.

Генетика, жынысы, вакцинация сәтіндегі жасы және ілеспе аурулар сияқты ішкі факторлар, сондай-ақ вакциналық өнімдерді таңдау, адъюванттар және екпе кестесі сияқты вакциналармен байланысты факторлар вакцина реакциясына қатты әсер ететініне сенімді дәлелдер бар. Ана антиденелері мен балалардағы вакцина жауаптары арасындағы өзара әрекеттесу үшін жақсы дәлелдер де бар. Керісінше, туу кезіндегі салмақ немесе тамақтандыру әдісі сияқты басқа перинаталдық факторлардың әсері туралы немесе инфекциялардың, антибиотиктердің, микробиоталардың және тамақтанудың әсері туралы қолда бар деректер сенімді емес. Темекі шегу, алкоголь тұтыну, психологиялық стресс және дене жаттығуларына қатысты әртүрлі зерттеулердің деректері қарама-қайшы келеді. Көптеген зерттеулерде географиялық аймаққа байланысты вакциналарға жауаптардағы айырмашылықтар туралы хабарланады. Дегенмен, бұрын болған иммунитет, тамақтану жағдайы және басқа да Мінез-құлық факторлары, сондай-ақ генетика мен микробиот сияқты көптеген басқа факторлар осы бақылауға күмән келтіруі мүмкін. Сондықтан жекелеген зерттеулердің нәтижелерін барынша бағалаудың қажеті шамалы.[8,9,39]

Қорытынды: Жинақталған материалдарды қорытындылай келгенде, XXI ғасыр Иммунизация (вакцинопрофилактика) ғасыры болып тұр. Медицинаның ең мықты саласына айналды. Елімізде эпидемиология саласын дамыту, ол ұжымдық иммунитетті дамытып, жұқпалы аурулардың санын барынша төмендету. Соңғы кездері Қазақстанда азаймай тұрған және оны тек вакцинамен ғана алдын алатын қызылша жұқпалы ауруы. Тек елімізде ғана емес, басқа дамыған елдерде де кездесіп жатқан жұқпалы ауру.

Әрине бұл жерде ең алдымен вакцинацияны барынша үлкен масштабта жүргізіп, барлық профилактикалық шараларды қолдану керек. Одан басқа да жұқпалы аурулардың алдын алу үшін, барынша дербес және ұжымдық иммунитеттке көңіл бөлу керек.

Яғни, серологиялық мониторинг, серологиялық скринингтер жүргізу арқылы иммуноглобулиндерге бақылау жасау керек. Серологиялық нәтижелерін қолайлы әрі тез өол жеткізетін әдістері әзірлеу, практикаға енгізудің вакцина алушыларға маңызы өте зор. Әрі иммунитетті түзету, бақылау жасау жұқпалоы ауруларға қарсы ұжымдық иммунитетті тиімді түрде жүргізуге болады. Ол бақылаусыз қайта – қайта вакцинация жүргізудің тиімділігі өте төмен болады. Айта кетсек, жаппай вакцинацияға әсер ететін бірнеше факторлары да бар болып шықты. Ол вакцинаның өзіне қатысты бірнеше факторлар: тасымалдануы (суық тізбек) сақталуы, егу техникасы және т.б.

Ал вакциналардың тиімділігін одан әрі жоғарылату мақсатында, жоғарыда аталып кеткен факторларды да ескеру өте маңызды. Олар: жасы, жынысы, иммундық статусы, өмір сүру деңгейі, жүктілік және де тағы да басқа көп факторлар . Балалар мен жасөспірімдер денсаулығын нығайту және жұқпалы аурулардан мейлінше қорғау, ол біріншіден эпидемиологияның басты мақсаты мен міндеті.

Әдебиеттер тізімі:

1. URL: https://www.akorda.kz/kz/official_documents/strategies_and_programs
2. «Шипагерлік баян», Жалын, Алматы, 1996 ж. 19-20 бет
3. С.Ә. Әміреев, Ж.Т. Темірбеков Эпидемиология. Жалпы эпидемиология. 1-т. - Алматы: ЖАК-тың баспа орталығы, 2000. 398-399 б.
4. Медуницын Н.В., Олефир Ю.В., Меркулов В.А., Бондарев В.П. Персональный и коллективный иммунитет при вакцинации // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. – 2016; – №16(4). – С.197 ­- 200.
5. URL: https://informburo.kz/novosti/1200-kazahstancev-otkazalis-ot-vakcinacii-s-nachala-goda-ezhegodno-eta-cifra-rastyot.html
6. Шортанбаев А.А., Кожанова С.В. Общая иммунология: Учебник /Алматы. Эверо, 2014, 503с
7. URL: https://dic.academic.ru/dic.nsf/medic2/29449
8. Zimmermann P, Curtis N. 2019. Factors that influence the immune response to vaccination. Clinical Microbiology Reviens. 32:e00084-18.
9. URL:  https://doi.org/10.1128/CMR.00084-18.
10. URL: https://kapital.kz/gosudarstvo/77422/kak-proveryayetsya-bezopasnost-vaktsin-v-kazakhstane.html
11. URL: https://stars.library.ucf.edu/etd/2386 
12. Брюко Н.И. Оценка качества и эффективности вакцинации // Медицинский вестник. – 2015; – (9). – С. 1-6.
13. Егорова Н.Б., Мирошниченко И.В., Крейнин Л.С. Иммунологическая реактивность людей к нескольким одновременно вводимым анатоксином. В кн. // Иммунологические аспекты эпидемиологии. Кишинев. – 1977. С 15-6.
14. Медуницын Н.В., Яковлева Т.В. Совершенствование подходов к вакцинопрофилактике //  Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2012; – №3(64). – С. 74-75.
15. URL: https://medalternativa.info/entry/kollektivniy-immunitet/
16. Заргарьянц А.И., Яковлева И.В., Селезнова Т.С., Свиридов В.В., Белевская А.А. Длительность и напряженность поствакционального иммунитета к вирусам кори, паротита и краснухи // Эпидемиогия и вакципрофилактика. – 2005; – №5(24). – С. 16-18.
17. URL: https://doi.org/10.1016/j.epidem.2012.05.001
18. Короткова В.А., Хомичук Т.Ф. Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики, среди населения Приморского края // Здоровье.Медицинская экология.Наука. – 2016. – №3(66). – С. 103-107.
19. Котолевец Е.П., Максимова О.А. Анализ динамики на напряженности коллективного иммунитета к дифтерии в разных возрастных группах привитого населения Рязанской области в 2015-2017 // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.павлова. – 2019. – Т. 27. – №1. – С. 30-34
20. URL: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100352
21. Сафьянова Т.В., Орлов В.И., Лукьяненко Н.В. Длительность и напряженность поствакционального иммунитета против вирусного гепатита В у населения Алтайского края // Эпидемиология. – 2010. – №3 (12). – С. 134 – 137.
22. URL: http://adilet.zan.kz/kaz/docs/P090002295_
23. Ерш А.В., Полтавченко А.Г., Пьянкова С.А. и др. Метод комплексной оценки гуморального иммунитета к детским вакциноуправляемым вирусным инфекциям // Вопросы вирусологии. – 2015. –60(1): 41-5.
24. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень по охвату иммунизацией Доступен по адресу http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/en/ (по состоянию на 20 сентября 2016 г.) 
25. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень № 310 по 10 основным причинам смерти. Доступен по адресу http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ (по состоянию на 20 сентября 2016 г.)
26. Subaiya S, Dumolard л, Лайдон Р, Gacic-Добо М, Эггерс R, Конклин Л. Глобальная охват плановой вакцинации, 2014 . MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64 : 1252-5; PMID: 26562454; http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6444a5
27. Durrheim DN, Orenstein WA, Schluter WW. Assessing population immunity for measles elimination - The promise and peril of serosurveys. Vaccine 2018;36:4001–3.
28. Seroprevalence of IgG antibodies against measles in a selected Polish population - do we need to be re-vaccinated? Holka J, Pawlak K, Ciepiela O.Cent Eur J Immunol. 2019;44(4):380-383. doi: 10.5114/ceji.2019.92789. Epub 2020 Jan 20.
29. Aleksandra Patić 1 2, Mirjana Štrbac 3, Vladimir Petrović 1 3, Vesna Milošević 1 2, Mioljub Ristić 1 3, Ivana Hrnjaković Cvjetković 1 2, Snežana Medić 1 3 Seroepidemiological study of rubella in Vojvodina, Serbia: 24 years after the introduction of the MMR vaccine in the national immunization programme//2020 Jan 13;15(1):e0227413. doi: 10.1371/journal.pone.0227413. ECollection 2020.
30. Медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде профилактикалық егулерге жататын халық топтарын бекіту туралы Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2020 жылғы 24 қыркүйектегі № 612 қаулысы.
31. Gardner EM, Gonzalez EW, Nogusa S, Murasko DM. Age-related changes in the immune response to influenza vaccination in a racially diverse, healthy elderly population. Vaccine. 2006;24(10):1609–1614. doi:10.1016/j.vaccine.2005.09.058.
32. Poland GA, Jacobson RM, Colbourne SA, Thampy AM, Lipsky JJ, Wollan PC, Roberts P, Jacobsen SJ. Measles antibody seroprevalence rates among immunized Inuit, Innu and Caucasian subjects. Vaccine. 1999;17(11–12):1525–1531. doi:10.1016/S0264-410X(98)00362-4.
33. Galil K, Singleton R, Levine OS, Fitzgerald MA, Bulkow L, Getty M, Perkins BA, Parkinson A. Reemergence of invasive Haemophilus influenzae type b disease in a well-vaccinated population in remote Alaska. J Infect Dis. 1999;179(1):101–106. doi:10.1086/314569.
34. Ward J, Brenneman G, Letson GW, Heyward WL; the Alaska H. influenzae Vaccine Study Group* . Limited efficacy of a Haemophilus influenzae Type b conjugate vaccine in Alaska Native Infants. N Engl J Med. 1990;323(20):1393–1401. doi:10.1056/NEJM199011153232006.
35. Eskola J, Käyhty H, Takala AK, Peltola H, Rönnberg PR, Kela E, Pekkanen E, McVerry PH, Mäkelä PH. A randomized, prospective field trial of a conjugate vaccine in the protection of infants and young children against invasive Haemophilus influenzae type b disease. N Engl J Med. 1990;323(20):1381–1387. doi:10.1056/nejm199011153232004.
36. Griffiths UK, Clark A, Gessner B, Miners A, Sanderson C, Sedyaningsih ER, Mulholland KE. Dose-specific efficacy of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines: a systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. Epidemiol Infect. 2012;140(8):1343–1355. doi:10.1017/s0950268812000957.
37. Castillo de Febres O, Decker MD, Estopinan M, Bordones G, Edwards KM. Enhanced antibody response in Venezuelan infants immunized with Haemophilus influenzae type b-tetanus toxoid conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J. 1994;13(7):635–639.
38. Hoppenbrouwers K, Lagos R, Swennen B, Ethevenaux C, Knops J, Levine MM, Desmyter J. Safety and immunogenicity of an Haemophilus influenzae type b-tetanus toxoid conjugate (PRP-T) and diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) combination vaccine administered in a dual-chamber syringe to infants in Belgium and Chile. Vaccine. 1998;16(9–10):921–927. doi:10.1016/S0264-410X(97)00303-4.
39. Levine OS, Granoff DM, Lagos R, Fritzell B, Levine MM. Factors associated with superior antibody responses to a single dose of Haemophilus influenzae type b-tetanus toxoid conjugate vaccine administered to Chilean infants at 2 months of age. Vaccine. 1997;15(3):325–328. doi:10.1016/S0264-410X(96)00161-2.
40. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/immunization-coverage
41. URL: https://www.bbc.com/russian/features-48676305
42. URL: https://kaznmu.kz/press/2020/09/09вестник-казнму-№2-2020/