ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

EVALUATION INDICATORS OF ENDOGENOUS INTOXICATION IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND ANEMIС SYNDROME

Anzhelika Filipyuk

Candidate of Medical Sciences, Department of Internal Medicine №2, Lviv National Medical University

Ukraine, Lviv

Vadim Zenin

Candidate of Medical Sciences, Department of Internal Medicine №2, Lviv National Medical University

Ukraine, Lviv

АННОТАЦИЯ

Проанализированы показатели синдрома эндогенной интоксикации у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и анемическим синдромом на фоне ишемической болезни сердца. Наличие анемии у пациентов с ХСН ассоциируется с систолической дисфункцией, дилатацией левого желудочка, высоким уровнем интегральных и биохимических показателей эндогенной интоксикации, что следует учитывать при выборе тактики ведения больного.

ABSTRACT

It was studied the indicators of the syndrome of endogenous intoxication in patients with chronic heart failure (CHF) and anemic syndrome on the background of coronary heart disease. The presence of anemia in patients with CHF is associated with systolic dysfunction, dilatation of the left ventricle, a high level of integral and biochemical indices of endogenous intoxication, that should be taken into account when choosing the tactic of patient management.

Ключевые слова: эндогенная интоксикация; хроническая сердечная недостаточность; анемический синдром.

Keywords: endogenous intoxication; chronic heart failure; anemic syndrome.

Актуальность темы. Анемия является одним из серьезных осложнений хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ассоциируется с повышенным риском смертности, со снижением качества жизни и высоким показателем госпитализаций. Патогенетические механизмы развития анемии у больных ХСН можно считать многофакторными, которые сязаны с дисфункцией почек, нарушением синтеза эритропоэтина и метаболизма железа, с гиперпродукцией цитокинов угнетающих эритропоез [6, 9].

Ведущее место в развитии анемии на фоне ХСН уделяется синдрому эндогенной интоксикации (СЭИ), за счет повышения концентрации воспалительных цитокинов, как интерлейкин (ИЛ) -1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 и ТНФ-α [3, 4]. В литературе СЭИ преимущественно описан при хирургической патологии, но в последние годы обнаружен и описан при ХСН [1, 2, 5]. Определение некоторых лабораторных маркеров СЭИ (уровней молекул средней массы, цитокинов, специфических иммуноглобулинов) не всегда доступно и требует специального оборудования. К метаболическим показателям СЭИ относят такие биохимические показатели, как билирубин, мочевина, креатинин, альбумин, АСТ, АЛТ, которые зачастую не оцениваются в медицинской практике [3, 5]. Достаточно распространенная характеристика СЭИ по гематологическим индексам, что повышает диагностическое значение общего анализа крови [5, 8]. С этой целью используют: 1) лейкоцитарный индекс интоксикации, который растет при эндогенной интоксикации и активации процессов тканевого распада; 2) индекс сдвига лейкоцитов, который является признаком активного воспалительного процесса и нарушения иммунологической реактивности; 3) ядерный индекс интоксикации, который свидетельствует о компенсаторных процессах в организме [2, 5, 8]. Путем уменьшения проявлений СЭИ можно положительно влиять на течение ХСН и улучшить эффективность лечения, поэтому изучение показателей СЭИ имеет большое значение для избрания тактики ведения больного [4].

Цель работы. Оценить интегральные показатели  эндогенной интоксикации у больных с анемией, развившейся на фоне ХСН.

Материалы и методы исследования. Обследовано 150 пациентов (мужчины) в возрасте 35-78 лет (медиана 58 лет) с ХСН I-III функционального класса (ФК) по Нью-Йоркской aсоциации сердца (NYHA) вследствие ИБС (постинфарктный кардиосклероз и стабильная стенокардия). Диагноз устанавливался на основании данных клинического и лабораторного обследования, электрокардиографии, велоэргометрии, коронарографии и ультразвукового исследования сердца с определением структурно-функциональных показателей сердца: фракция выброса (ФВ), диаметр левого предсердия, конечный диастолический размер (КДР), толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Диагноз анемии подтверждали при концентрации гемоглобина менее 110 г/л. Рассчитывали интегральные гематологические показатели интоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации по Каль-Калифу (ЛИИ, норма 0,3-1,5 у.е), ядерный индекс интоксикации по Г.А. Даштаянц (1978) (ЯИИ, норма 0,05-0,08 у.е), индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Яблучанскому (ИСЛ, норма 1,5-2,5 у.е.) [2, 8].

Функции печени и почек оценивали по уровню аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), билирубина, мочевины, креатинина.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических пакетов программ "Statistica for Windows 5.0" (Statsoft, USA). Параметрические показатели сравнивали с помощью U-критерия Манн-Уитни (медиана [нижний-верхний квартиль]). Связь между качественными характеристиками определяли по критерию Фишера, а корреляционные связи – по критерию Кендалла (τ).

Результаты исследования. Установлено, что у больных ХСН вследствие ИБС встречались разные уровни изученных гематологических индексов, что соответствует данным литературы [1, 2, 5, 8]. Высокий уровень ЛИИ (более 1,5 у.е) был диагностирован у 25% (n=38) больных, а более 4 у.е. – у 6% (n=9), что может указывать на выраженный бактериальный компонент эндогенной интоксикации. У 10% (n=15) больных ЛИИ снижался до 0,3 и менее, что может свидетельствовать о декомпенсации систем кроветворения и дезинтоксикации на стадии токсемии [5]. Высокий уровень ИСЛ диагностирован у 30% (n=45) больных, а у части пациентов (22%, n=33) было обнаружено снижение ИСЛ. Что касается ЯИИ, то высокий уровень диагностирован у 81% (n=122) больных, а у 10% (n=15)  пациентов состояние  оценивалось как среднетяжелое (ЯИИ = 0,3-1,0).

В то же время установлены корреляционные связи (существенные, р<0,05 и тенденция достоверной связи, р<0,1) между ФК хронической СН и ЛИИ (τ=0,21; р=0,0002), ИСЛ (τ=0,16; р=0,005), ЯИИ (τ=-0,10; р=0,09); между ФВ левого желудочка и ЛИИ (τ=-0,21; р=0,0003), ИСЛ (τ=-0,13, 0,02), ЯИИ (τ=0,14; р=0,03); между КДР левого желудочка и ЛИИ (τ=0,18; р=0,006), ИСЛ (τ=0,14; р=0,05), ЯИИ (τ=-0,11; р=0,07). Следовательно, с более высоким ФК сердечной недостаточности, систолической дисфункцией и дилатацией левого желудочка ассоциируются более высокие уровни показателей ЛИИ, ИСЛ и низкие значения ЯИИ, что следует учитывать при выборе тактики ведения больного.

В зависимости от уровня гемоглобина всех пациентов разделили на 2 группы: 1 группу составили больные с уровнем гемоглобина ≤110 г/л (27%, n=40), 2 группу – с уровнем >110 г/л (73%, n=110). Группы больных  были сопоставимы по возрасту, возраст пациентов 1 группы составлял 61 год [54-68], 2 группы – 60 лет [53-66], р>0,05. Сравнив эхокардиографические показатели у пациентов обеих групп, мы обнаружили, что анемия ассоциируется с систолической дисфункцией левого желудочка. У больных 1 группы (с ХСН и анемией) выявили, что ФВ левого желудочка существенно ниже, чем у пациентов 2 группы – 47%[43-55] и 53%[45-60] соответственно, р=0,04. Корреляционный анализ выявил достоверную связь между гемоглобином и ФВ левого желудочка: (τ=0,16, р=0,007) и КДР левого желудочка: (τ=-0,14, р=0,02).

Были проанализированы показатели СЭИ у пациентов с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия анемии. Выявлено, что уровень эндогенной интоксикации за ЛИИ, ИСЛ, АСТ и АЛТ существенно выше у больных с сопутствующей анемией (табл.).

Таблица.

Показатели СЭИ у больных ХСН

У больных 1 группы в отличие от лиц 2 группы чаще выявляли высокий уровень ЛИИ (27,5% против 24,5%) и ИСЛ (37,5% против 27%), но различия между группами не существенны. Установлены существенные корреляционные связи между гемоглобином и ЛИИ (τ=-0,13; р=0,03), ИСЛ (τ=-0,15; р=0,01), АЛТ (τ=-0,28; р<0,005), АСТ (τ=-0,31; р<0,005). В то же время установлены существенные корреляционные связи между ЛИИ и АЛТ (τ=0,13; р=0,04), билирубином (τ=0,19; р=0,02), между ИСЛ и АЛТ (τ=0,17; р=0,01), билирубином (τ=0,14; р=0,03), что согласуется с данными литературы, согласно которым основным компонентом СЭИ является печеночная дисфункция [7].

Выводы.

1. Наличие анемии у пациентов с ХСН на фоне ишемической болезни сердца ссоциируется с систолической дисфункцией, дилатацией левого желудочка и печеночной дисфункцией.

2. У больных с ХСН и сопутствующей анемией уровень эндогенной интоксикации существенно выше за интегральными (ЛИИ, ИСЛ) и биохимическими (АЛТ, АСТ) показателями, что следует учитывать при выборе тактики ведения больного.

Cписок литературы:

1. Бобров В.О., Авдоніна О.В., Боброва О.В. Значення гематологічних індексів у стратифікації груп ризику розвитку серцево-судинних подій // Український медичний часопис. – 2007. – № 1. – С. 93-96.
2. Діагностика та моніторинг ендотоксикозу у хірургічних хворих: монографія / Годлевський А.І., Саволюк С.І. – Вінниця : Нова Книга, 2015. – 232 с.
3. Максимчук Н.О., Коновчук В.М. Проблеми моніторингу ендотоксикозу септичного генезу (огляд літератури) // Буковинський медичний вісник. – 2014. – Т. 18, № 4 (72). – С. 205-208.
4. Покровский Ю.А., Грызунов Ю.А. Эндотоксикоз у больных с хронической сердечной недостаточностью с и без синдрома сердечной кахексии // Сердечная Недосточность. – 2001. – Т. 2, № 3. – С. 34-38.
5. Радченко О.М., Кондратюк М.О. Синдром ендогенної інтоксикації в клініці внутрішніх хвороб (огляд літератури та власні спостереження) // Медична гідрологія та реабілітація. – 2009. – Т. 7, № 3. – С. 25-32.
6. Рукавицын О.А. Анемия хронических заболеваний: отдельные аспекты патогенеза и пути коррекции // Онкогематология. – 2016. – № 1. – С. 37-46.
7. Синдром эндогенной интоксикации и его гепатотропная коррекция в клинической практике / К.К. Налапко, О.А. Гетьманенко, В.Р. Купершмидт и др. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – 2012. – Т.13, №2. – С. 28-33.
8. Сперанский И.И., Самойленко Г.Е., Лобачева М.В. Общий анализ крови – все ли его возможности исчерпаны? Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки течения эндогенной интоксикации, ее ослонений и эффективности проводимого лечения // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2009. – № 6 (19). – С. 37-45.
9. Характер дефицита железа у пациентов с анемией различной степени тяжести, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности / А.Н. Беловол, П.Г. Кравчун, Н.Г. Рындина и др. // Запорожский медицинский журнал. – 2013. – №2. –  С. 5-7.