О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

В списке причин смертности от инфекционных болезней туберкулез занимает первое место. Сегодня, по данным ВОЗ, ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек и умирают около 1,7 млн. человек, причем половина из них - женщины, что значительно превышает все причины материнской смертности, вместе взятые.

ВОЗ в своей Стратегии «EndTB» поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%. В мире по итогам 2016 года туберкулёзом заболели более 10 млн человек, 60 % случаев приходится на Центрально-азиатские страны.

Заболеваемость туберкулезом в Казахстане за последние 10 лет снизилась в 2,4 раза, составив в 2017 году 52,2 на 100 тыс. против 126,4 на 100 тыс. населения в 2007 году, показатель смертности - в 6 раз. Новые случаи тоже сократились в более чем два раза и составили более девяти тысяч человек. В разрезе областей заболевание имеет тенденцию к снижению. За десять лет показатель смертности сократился практи­чески в шесть раз, составив три случая на 100 тыс. населения.

Мероприятия по борьбе с туберкулезом интегрированы в сеть первичной медико-санитарной помощи. Увеличены государственные ассигнования на лечение больных туберкулезом. Внедрены молекулярно-генетические методы диагностики заболевания.

Вместе с тем, глобальной проблемой является рост и распростра­ненность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, что представляет серьезную угрозу для противотуберкулезных программ, снижая их эффективность.

Целью настоящего исследования являлся анализ информативности различных методов диагностики туберкулеза на амбулаторном уровне.

В Республике Казахстан диагностика и лечение туберкулеза проводится в соответствии с Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 994 «Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи по туберкулезу».

Согласно названного приказа диагностические мероприятия проводятся на трех уровнях:

I уровень – периферийные (районные) лаборатории в организациях, оказывающих амбулаторно – поликлиническую помощь и противо­туберкулезных организаций;

II уровень – областные /региональные лаборатории в противо­туберкулезных медицинских организациях;

III уровень – центральный – национальная референс-лаборатория при Национальном научном центре фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Лаборатория ГКП на ПХВ «Городская поликлиника № 5» является лабораторией первого уровня и проводит следующие виды исследований: микроскопия мазков, проведение молекулярно-генетических методов (МГМ), участие в системе внешней оценки качества лабораторных исследований.

Согласно Алгоритма диагностики туберкулеза (утвержденный приказом МЗ РК № 994 от 25.12.2017 г) в целях диагностики туберкулеза на амбулаторно-поликлиническом уровне осуществляется микроскопия двух порций мокроты.

Микроскопия мазка мокроты является основой выявления тубер­кулеза среди кашляющих больных. Но из-за низкой чувствительности положительный результат может быть получен при наличии 10 000 – 100 000 кислотоустойчивых бактерий в 1 мл исследуемого материла. Тем не менее, этот метод полностью сохраняет свое значение вследствие доступности для практических клинико-диагностических лабораторий, низкой стоимости и быстроты выполнения.

В случае получения положительного результата микроскопического исследования та же порция мокроты подвергается исследованию молекулярно-генетическими методами. МГМ диагностики туберкулеза – совокупность современных методов диагностики, благодаря которым сокращаются длительные диагностические мероприятия и проводится выявление и определение микобактерий туберкулеза (МБТ) в иссле­дуемом материале с высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет распознать МБТ и определить их чувствительность к лекарственному препарату. Быстрое определение МБТ и резистентности к рифампицину позволяет сделать врачу ПМСП важный выбор относительно дальнейшей тактики ведения пациента.

Лаборатория ГКП на ПХВ «Городская поликлиника № 5» обслу­живает 10 организаций ПМСП, три стационара и Центр по профилактике и борьбе со СПИД г. Астаны. Для этих организаций выполняются бактериоскопия мазков мокроты и, при наличии показаний – МГМ.

Молекулярно-генетическое исследование на туберкулез в нашей лаборатории проводится на тест-системе GeneXpert, поставка которого была произведена по линии Глобального фонда. Тест-система GeneXpert представляет собой полуколичественную гнездовую ПЦР, реакция прово­дится в картридже, для определения ДНК микобактерий туберкулеза в образцах мокроты. Также при помощи GeneXpert диагностики выявляются мутации устойчивости к рифампицину в тех образцах, получают от пациентов, у которых возможен риск развития устой­чивости к данному лечебному препарату. Современная диагностическая система GeneXpert – это система закрытого типа, все диагностические мероприятия – определение, выделение проводят в одноразовом картридже, за счет чего предварительной обработки исследуемого материала не требуется, а это позволяет по максимуму избежать контаминации этого материала. 

Исследованию МГМ подлежат лица, имеющие кашель, продол­жающийся более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и один или несколько нижеперечисленных клинических симптомов: потеря веса, потливость, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая слабость и быстрая утомляемость, длительное повышение температуры тела.

Всего за период ноябрь 2017 г. – ноябрь 2018 г. проведено 922 исследования на аппарате GeneXpert, получено 65 положительных результата, из них в 29 случаях – МКБ были устойчивы к рифам­пицину. Т.о., процент выявляемости туберкулеза МГМ составил 7,1 %, в то время как выявляемость микроскопическим методом составлял 3,5 %.

Опыт внедрения молекулярно-генетического метода исследования на туберкулез на уровне ПМСП показал, что кроме положительных моментов, представленных на слайде, есть и некоторые проблемы. Из положительных сторон ПЦР-диагностики можно отметить такие моменты как быстрота выдачи результата (длительность исследования 2-2,5 ч), высокий процент выявляемости и, что крайне важно, одно­временно с обнаружением в исследуемом материале микобактерий туберкулеза определяется чувствительность выделенного микроорга­низма к одному противотуберкулезному препарату первого ряда – рифампицину.

Вместе с тем, первый год внедрения молекулярно-генетического метода диагностики туберкулеза на амбулаторно-поликлиническом уровне выявил и определенные проблемы. Первая и основная проблема – отбор пациентов на МГМ. В приказе МЗ РК №994 четко прописаны критерии отбора пациентов: для исследования на GeneXpert должны направляться больные с подозрением на туберкулез, т. е. лица, имеющие кашель, продолжающийся более двух недель и один из перечисленных выше симптомов. Однако, направляющие врачи в силу непонятных причин либо направляют всех подряд на МГМ иссле­дование, либо наоборот не направляют вообще. В результате врач – лаборант вынужден проводить т.н. «расследование» прежде чем поставить пробу в анализатор. Вторая проблема: отсутствие в приказе четкого прописанного алгоритма обследования пациентов с рецидивами. По согласованию с куратором НЦПТ наша лаборатория исследует МГМ пациентов с рецидивами более чем 1 год. И третья проблема: относительно малая мощность анализатора (максимум 10 проб в день).

Список литературы:

1. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25.12.2017 года № 994 «Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи по туберкулезу».
2. Роль сети медико-санитарной помощи в контроле над лекарственно-устойчивым туберкулезом в Казахстане: Методические рекомендации / Абильдаев Т.Ш., Берикова Э.А., Аденов М.М. и др.-Алматы, 2014 –96 с.
3. Интернет-ресурс: Сайт Министерства здравоохранения РК.