ВЫРАЖЕННОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ СИМПТОМОВ У ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С РАССТРОЙСТВАМИ МЕНСТРУАЦИЙ

DEPRESSIVE SYMPTOMS IN ADOLESCENT GIRLS WITH DISORDERS OF MENSTRUATION

Elena Khashchenko

researcher at the Department of Pediatric Gynecology of the Federal State Budget Institution "Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology" Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Russia, Moscow

Anna Baranova

сandidate of psychological sciences, personnel manager LLC "Innovative Center",

Russia, Moscow

Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ, проект «Эмоциональное благополучие девочек-подростков с гинекологическими заболеваниями с учетом нейроэндокринных факторов» № 16-06-00518 а

АННОТАЦИЯ

Нарушения гинекологического здоровья на фоне гормонального дисбаланса в подростковом возрасте могут оказывать влияние на психоэмоциональный статус, приводить к невротизации подростков. В данное исследование вошли 20 пациенток с нарушениями менструального цикла в возрасте 15-17 лет в виде редких менструаций и полного отсутствия менструаций, группу контроля составили 10 «здоровых» девочек с регулярным менструальным циклом. Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациенток с определением расширенного гормонального профиля крови, уровня лептина, ингибина В, С-реактивного белка; изучены структура вегетативных и соматических жалоб, выраженность депрессивных расстройств с использованием шкалы депрессии Бека (BDI). Показано значимое преобладание симптомов депрессивных расстройств у пациенток с расстройством менструаций по типу олиго- и аменореи. Выявлены положительные корреляции между выраженностью депрессивного расстройства у девочек и видом нарушения менструального цикла (r=0,67; p<0,05), ИМТ (r=0,39; p<0,05), уровнем свободных андрогенов (r=0,46; p<0,05), антимюллеровым гормоном (АМГ) (r=0,47; p<0,05), концентрацией лептина (r=0,58; p<0,05).

ABSTRACT

Disorders of gynecological health on a background of hormonal imbalance during adolescence can influence the psycho-emotional status and lead to neuroticism of teenagers. In the study 20 patients with disorders of the menstrual cycle were included at the age of 15-17 years with oligo- and amenorrhea, in the control group 10 "healthy" girls with a regular menstrual cycle were involved. A clinical-laboratory and instrumental examination of patients was performed with an extended hormonal blood profile, the level of leptin, inhibin B, and C-reactive protein evaluation. The structure of vegetative and somatic complaints, severity of depressive disorders was assessed using the Beck Depression Inventory (BDI). The significant difference in the prevalence of depressive symptoms among patients with disorders of the menstrual cycle compared with the control group was described. The positive correlations between the severity of depression in girls and a type of menstrual disorder (r =0,67; p<0,05), BMI (r = 0,39; p<0,05), free androgen index (r =0,46; p<0,05), AMH (r= 0,47; p<0,05), the concentration of leptin (r=0,58; p<0,05) were revealed.

Ключевые слова: расстройства менструаций; олиго- и аменорея; девочки-подростки; депрессивные расстройства; психоэмоциональный статус; антимюллеров гормон; лептин; индекс свободных андрогенов.

Keywords: menstrual disorders; oligo- and amenorrhea; adolescent girls; depressive disorder; psycho-emotional status; antimüllerian hormone; leptin; free androgen index.

Современной особенностью состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков в России и в мире является широкая распространенность расстройств менструаций до 50-75 %, что предопределяет особый риск гинекологических нарушений во взрослой жизни. По данным Национального Центра охраны здоровья детей и подростков РАН, МЗРФ за 2002 год гинекологическая патология выявилась у 77,6 % школьниц в возрасте 15 лет, а среди 17-летних - до 92,5 %. По данным официальной статистики в России в настоящее время распространённость патологии репродуктивной системы у девочек-подростков составляет 120 на 1000 человек, т.е. какой-то формой гинекологической патологии или нарушения полового развития страдает каждая восьмая-девятая девочка. За прошедшие 10 лет количество абсолютно здоровых девочек снизилось с 28,6 до 6,3% [6].

При этом, функциональное состояние репродуктивной системы, эндокринно-метаболический статус, детородный прогноз, онкологический и сердечно-сосудистый риск, психоэмоциональное благополучие взрослых во многом зависят от того, насколько полноценно протекает и благоприятно завершается период полового созревания. Кроме того, отмечена взаимосвязь гинекологических нарушений с различными типами аффективных расстройств, что особенно актуально в кризисный период полового созревания.

Для пациенток с нарушениями менструального цикла характерна тревога различной степени выраженности. Особенно повышен уровень тревожности, как ситуационной, так и личностной, при маточных кровотечениях и при аменореи психогенного генеза у девочек-подростков [2]. Возникновение маточных кровотечений пубертатного периода связано с невротизацией подростков (астенический, депрессивный, фобический, депрессивно-ипохондрический, истерический варианты) и чаще проявляются в периоды эмоциональной напряженности [5]. В исследовании Можейко Л.Ф., 2003 г выявлено, что у пациенток с репродуктивными нарушениями в 1,3 раза чаще встречались акцентуации характера по гипертимному и лабильному типу по сравнению со здоровыми сверстницами. При этом большинство девочек, страдающих ювенильными кровотечениями и воспалительными заболеваниями половых органов, имело гипертимный тип (р<0,001), в то же время у подростков с поликистозом яичников, гипоталамическими нарушениями и опухолями яичников достоверно чаще наблюдался лабильный тип характера (р<0,001) [3].

Нарушение менструальной функции, вплоть до ее выключения, является частым психосоматическим следствием интенсивных или продолжительных стрессовых факторов, особенно на фоне напряжения адаптивных механизмов при гормональной перестройке организма в подростковом периоде [11]. Типичными чертами современных подростков являются недовольство своей жизнью в сочетании не только с высокой тревожностью, но и склонностью к депрессии [2]. В исследовании Еганян Ш.А., 2011 году установлено, что для больных девочек с репродуктивными нарушениями характерны выраженные соматические жалобы, дистресс, преувеличение тяжести симптомов заболевания и нарушенная система отношений, наличие различных эмоциональных нарушений: они демонстрируют значительно более выраженные в сравнении со здоровыми девочками (р<0,05, U-критерий) показатели ситуативной тревожности, обнаруживают фобическую и межличностную тревожность (р<0,05), высокий уровень враждебности (р<0,05), более высокое чувство подавленности (р<0,05), более выраженное чувство вины (р<0,05) и страхов (р<0,05) [1].

Наличие социальной дезадаптации в подростковом возрасте усугубляет течение гинекологического заболевания с преобладанием вегетативных проявлений, нарушений менструального цикла по типу маточных кровотечений и/или олигоменореи. У старших подростков увеличение распространенности гинекологических заболеваний связано с началом половой жизни, нарастанием психосоциальной дезадаптации [2, 7]. В исследовании Можейко Л.Ф., 2003 году показано, что у подростков с репродуктивными нарушениями по сравнению со здоровыми девочками достоверно чаще (р<0,001) отмечена склонность к дезадаптации личности и в 1,6 раз чаще - формирования психопатии [3].

Существует достоверная зависимость между состоянием соматического и репродуктивного здоровья подростков [6, 7]. У соматически здоровых девушек частота гинекологических расстройств в 1,5 раза ниже, чем у лиц, имеющих экстрагенитальную патологию. Таким образом, комплекс негативных эмоциональных состояний является предрасполагающим условием для развития психологического напряжения, может привести к достаточно серьезным сложностям в психосоциальной адаптации больных и к тяжёлым внутриличностным переживаниям, что, в свою очередь, может негативно отразиться на соматическом состоянии девочек, отяготить и обострить течение болезни, замедляя процесс выздоровления. Восстановление репродуктивного здоровья девушек возможно только при одновременном воздействии на репродуктивную, психоэмоциональную и соматическую сферу. Однако исследований, посвященных медико-психологическим аспектам этого вопроса у подростков чрезвычайно мало не только в нашей стране, но и за рубежом [12].

Предварительный анализ проблемы позволяет предполагать, что исследование эмоционального благополучия с учетом нейроэндокринных факторов у девочек подросткового возраста, страдающих гинекологическими заболеваниями, имеет междисциплинарный характер и должно базироваться на изучении вклада и взаимодействия различных факторов, что позволит усовершенствовать и повысить эффективность оказания им медицинской и психологической помощи.

Целью исследования: было изучить выраженность депрессивных симптомом у пациенток с расстройствами менструаций (РМ) с учетом нейроэндокринных и воспалительных факторов.

В исследование вошли 20 пациенток подросткового возраста 15-18 лет (средний возраст 16,1±0,7), при наличии нарушений репродуктивного здоровья, но без дополнительной эндокринной, соматической, инфекционной патологии на момент исследования. Группу контроля составили 10 девочек аналогичного возраста (средний возраст 15,8±0,9) с регулярным менструальным циклом без соматической и эндокринной патологии, I-ой группы здоровья.

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование девочек в том числе с определением расширенного гормонального и липидного профиля крови, оценкой формулы крови, уровня С-реактивного белка, лептина, антимюллерова гормона (АМГ). Определение уровня гормонов проводилось электрохемилюминесцентным и иммунохемилюминисцентным методом на автоматических анализаторах Cobas е 411 («Ф. Хоффманн-Ла Рош», Швейцария), Immulite 2000, Immulite 1000 (Siemens, США) с использованием реагентов тех же фирм. Определение ДГТ, АМГ, 17-ОН-прогестерона проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) на автоматических анализаторах DYNEX DSX System по методу ELISA. Концентрация ГСПГ определяли методом ИФА с использованием системы «DPC» (США) на приборе «Immulite». Проводили подсчет индекса свободных андрогенов (ИСА) по формуле: (Т общий (нмоль/л)/ГСПГ (нмоль/л))×100 %. Исследование концентраций лептина проводили в образцах плазмы крови с помощью мультиплексного анализа на проточном флуориметре Luminex200 по инструкции, рекомендованной производителем (США). Проводили также оценку депрессивных симптомов с помощью шкалы депрессии Бека. Статистическую обработку полученных данных проводили в среде пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и с помощью программы «Statistica 8» фирмы «Statsoft». Использован дескриптивный анализ, для ненормального распределения – непараметрический U критерий Манна-Уитни. Оценивались корреляции между переменными при непараметрическом распределении с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Оценка категориальных переменных по данным психодиагностических опросников произведена с использованием χ²-tests.

По данным объективного обследования группы обследованных девочек не различались значимо по показателям возраста, роста, веса, индекса массы тела (22,1±3,9 кг/м² против 20,2±2,3 кг/м²). Анализ полового созревания выявил, что у большинства обследованных пациенток и с РМ и контрольной группы оно соответствовало среднестатистическим возрастным нормативам. У 12 (60,0%) девочек с СПКЯ был отмечен повышенный рост стержневых волос в нетипичных для женщин местах (по верхнему краю губы, подбородку, вокруг сосков, по средней линии живота, на внутренней поверхности бедер), тогда как в группе контроля гирсутизма не отмечено (р<0,005, χ2 тест). Около половины пациенток с РМ (9; 45,0%) предъявляла жалобы на угри и повышенную сальность кожи, тогда как в группе контроля таких девочек было 2 (10,0%) (р<0,05, χ2 тест).

При сравнительном анализе особенностей становления ритма менструаций выявлено, что у большинства 13 (65,0%) пациенток с РМ ритм менструаций не установился с менархе, у 7 (35,0%) пациенток менструации были регулярными сразу и еще у 2 (10,0%) пациенток они установились в течение первого года после менархе, в отличие от контрольной группы, в которой ритм менструаций установился сразу у 9 (90,0%) девочки (р<0,01, χ2 тест) и  еще у 1 (10,0%) – в течение первого года после менархе. В момент обследования задержки менструаций более 45 дней (олигоменорея) были характерны для 9 (45,0%) пациенток, в их числе задержки менструаций сменялись аномальными маточными кровотечениями у 3 (15,0%) пациенток. Отсутствие менструаций более 6 месяцев (аменорея) отмечена у 11 (55,5%) девочек, притом первичная аменорея – у 1 (5,0%) пациенток.

Изученные биохимические параметры обследованных пациенток с РМ не отличались от таковых у «здоровых» девочек. Анализ гормонального профиля выявил у пациенток с РМ значимое повышение уровня ЛГ, и соответственно соотношения ЛГ/ФСГ, Т, индекса свободных андрогенов (ИСА), кортизола, 17-ОН-прогестерона, андростендиона и АМГ, что представлено в таблице. При этом у пациенток с СПКЯ выявлен значимо сниженный уровень эстрадиола, соотношения ДГА-С/ИСА.  В своем исследовании Güdücüa N. и соавторы рекомендуют при оценке гиперандрогении у девочек с расстройствами менструаций учитывать соотношение ДГА-С к ИСА, поскольку показана устойчивая корреляция параметра с ИМТ, ИР, ЛПНП [10]. В нашем исследовании, аналогично данным Güdücüa N., у пациенток с РМ соотношение ДГА-С/ИСА было значимо ниже, чем в контрольной группе девочек.

Таблица 1.

Гормональный профиль крови пациенток с РМ и «здоровых» девочек

данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, Манна-Уитни тест вследствие ненормального распределения переменной.

При анализе симптомов депрессии с использованием шкалы депрессии Бека (BDI) у 40,0% пациенток были выявлены признаки легкой (6; 30,0%), умеренной (1; 5,0%) и даже выраженной (1; 5,0%) депрессии; в группе контроля депрессивных нарушений выявлено не было. При сравнении показателей по шкале BDI между группами девочек с РМ и группы нормы выявлена статистическая разница как по общей сумме баллов 7,7±5,7 и 2,8±3,3; p<0,001, здесь и далее Mann-Whitney U Test; так и по когнитивно-аффективной (C-A) и субшкале соматических проявлений депрессии (S-P) (5,5±4,2 и 1,8±1,8; p<0,001 и 7,1±10,1 и 1,1±1,7; p<0,001 соответственно). У девочек с РМ более выражены были соматические проявления депрессии. Пациентки с РМ в сравнении с девочками из группы контроля отмечали жалобы с характеристикой «довольно часто» или «практически постоянно» на головные боли, тяжесть в голове, начинающаяся внезапно в течение дня без видимой причины (в 70,0% случаев против 30,0% в группе контроля, p<0,05; χ² тест); на нарушения сна в виде трудности засыпания, бессонницу ночью, ощущения сонливости днем (35,0% против 20,0%); на вынужденность постоянно контролировать количество съеденной пищи в связи с боязнью поправиться (55,0% против 10,0%, p<0,05; χ² тест), эмоциональную нестабильность и плаксивость (35,0% против 0%, p<0,05; χ² тест), повышенную усталость (35,0% против 10,0%), физическую непривлекательность (50,0% против 20,0%).

 При анализе выраженности жалоб опросника Бека соматических проявлений депрессии у девочек в зависимости от вида расстройств менструации выявлено, что наиболее неблагоприятный эмоциональный фон был характерен для девочек с полным отсутствием менструаций, по сравнению с девочками с сохраненными самостоятельными, но редкими менструациями, и в сравнении с девочками с регулярным менструальным циклом (рисунок 1).

а)                                                                б)

Рисунок 1. Предствленность жалоб на нарушения сна (а) и физическую непривлекательность (б) у девочек в зависимости от типа расстройства менструального цикла

Как видно на рисунке 1, пациентки на фоне полного отсутствия менструаций чаще, чем девочки с редкими менструациями и в особенности, чем сверстницы с регулярным циклом, отмечали с характеристикой «довольно часто» (1) или «практически постоянно» (2) жалобы на нарушения сна в виде трудности засыпания, бессонницы ночью и ощущения сонливости днем. Как видно на рисунке 2, пациентки на фоне аменореи чаще, чем девочки с редкими менструациями и в особенности, чем подростки с регулярным циклом, отмечали собственную физическую непривлекательность с характеристикой «меня тревожит, что я выгляжу хуже, чем раньше» (1), «что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным» (2) или «знаю, что выгляжу безобразно» (3).

С использованием многофакторного анализа было показано, что значимо независимо влияет на сумму баллов по шкале депрессии Бека вид нарушения менструального цикла (р=0,0063), ощущение девочки самой себя «женственной» (р=0,0443), ощущение девочки, что «плохо выглядит» (р=0,0009). Так же выявлено значимое взаимодействие данных факторов, влияющее на выраженность депрессивного расстройства, как показано на рисунках 2 и 3.

Рисунок 2. Влияние типа нарушения менструального цикла и удовлетворенности внешним видом девочки-подростка на сумму баллов депрессивного расстройства по шкале Бека

Рисунок 3. Влияние вида расстройства менструации и ощущения девочкой собственной женственности на сумму баллов депрессивного расстройства по шкале Бека

Таким образом, девочки на фоне аменореи и олигоменореи имели значимо большую сумму баллов по шкале депрессии Бека, в особенности, если считали, что «плохо выглядят» или считали себя «неженственными».

Выявленные особенности подтверждались данными корреляционного анализа. Найдены статистически значимые положительные корреляции между показателями выраженности депрессивного расстройства по общей сумме баллов и видом нарушения менструального цикла, для девочек с полным отсутствием самостоятельных менструаций общая сумма баллов по шкале Бека была выше (коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,67; p<0,05). Выявленные факторы могут обуславливать снижение адаптационных возможностей и успешной социализации девочек-подростков с гинекологическими нарушениями в современном мире.

Кроме того, выявлены положительные корреляции между выраженностью депрессивного расстройства у девочек и показателем ИМТ (r=0,39; p<0,05), гирсутизма (r=0,46; p<0,05), уровнем свободных андрогенов (r=0,46; p<0,05), АМГ (r=0,47; p<0,05) и концентрацией лептина (r=0,58; p<0,05). Таким образом, девочки были более склонны к депрессии при избыточном весе и при большем уровне биохимической и клинической гиперандрогении при повышении ИСА и повышенного роста стержневых волос в нетипичных для женщин местах. Кроме того, девочки характеризовались большей выраженностью депрессии при более высоких уровнях АМГ, что свидетельствует о наиболее высоких значениях суммы по шкале депрессии Бека у пациенток с синдромом поликистозных яичников на фоне нарушения менструального цикла в сочетании с гиперандрогенией, в особенности при больших размерах яичников, для которых характерно повышение концентраций АМГ.

Таким образом, в нашей работе, как и в исследовании Bunevicius A. И соавт. показаны тесные взаимосвязи психологических и биологических факторов в генезе гинекологических нарушений [9]. Так, в исследовании Bomba M., Gambera A. 2007 года так же выявлено, что у пациенток с вторичным отсутствием менструаций в подростковый период выраженность показателей тревожности, нарушений межличностных отношений и неудовлетворенности внешним видом имели высокую степень корреляции с данными эндокринно-метаболического профиля по ряду гормонов надпочечников и щитовидной железы [8]. Также в группе с отсутствием менструаций были статистически значимо более выражены психосоматические жалобы на нарушения сна, головные боли, синдром раздраженной кишки, нарушения пищевого поведения. В единичных работах зарубежных и отечественных авторов с участием подростков подчеркивается эндокринно-физиологическая и биопсихосоциальная обусловленность психологических изменений и системный характер расстройств репродуктивной сферы, что формирует пограничные нервно-психические нарушения и неврозоподобные расстройства, препятствующие психологической адаптации и усугубляющие проявления заболевания [1, 6, 8, 12].

В нашей работе показано, что расстройства менструаций в подростковом возрасте связаны с повышенным уровнем депрессивных расстройств и вегетативных проявлений. Такие частые жалобы, как упорные головные боли, эмоциональная нестабильность, неуверенность в себе, в своих силах, высокая тревожность, конфликтность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, возбудимость, расстройства сна, - все это препятствует социальной адаптации подростков, обуславливает трудности в учебе, межличностных отношениях, ограничивает физическую и психическую активность подростков. Поэтому гинекологические нарушения среди подростков в настоящее время следует рассматривать не только со стороны имеющихся недугов и ограничений социальных функций, но и с позиции ухудшения эмоционального благополучия в целом. Несмотря на значительную распространенность и актуальность, данный вопрос в отечественной и мировой науке у подростков изучен недостаточно, и представляется перспективным комплексное всестороннее изучение показателей эмоционального благополучия девочек подросткового возраста, страдающих гинекологическими заболеваниями, при начале формирования гинекологических расстройств, когда нет еще необратимых соматических нарушений и осложнений. 

Список литературы:

1. Еганян Ш.А. Психокоррекционная программа для девочек-подростков с расстройствами гинекологической сферы// Медсестра. - 2011. - №8. - С.32-35
2. Куликов А.М., Кротин П.Н., Панова О.В. Участие педиатра в охране репродуктивного здоровья детей и подростков// Фарматека. -2011. -N 6. -С.8-13.
3. Можейко Л.Ф. Клинико-психологические особенности личности девочек-подростков в период становления репродуктивной функции/Л.Ф. Можейко// "Медицинская панорама". - 2003. - № 9. - С.45-46.
4. Родцевич О.Г. Психогенно обусловленные нарушения менструальной функции у девочек-подростков и их коррекция/ О. Г. Родцевич // Медицинские новости: Науч.-практ. информ.-аналит. журн. для врачей и рук. здравоохранения. - 2005. - N12. - С. 115-119.
5. Сивохина Т.А. и соавт. Роль психологической реакции девочек-подростков в развитии ювенильных маточных кровотечений/ Т.А. Сивохина, Н.В. Спиридонова, А.А. Лашкина, Р.Б. Балтер, Т.П. Паренко, Н.В. Чертыковцева, Т.В. Иванова// Вестник СамГУ — Естественнонаучная серия. - 2006. - №9 (49). С. 255-262.
6. Уварова Е.В., Буралкина Н.А.  Современные представления о репродуктивном здоровье девочек (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2010.-N 2.-С.12-31.
7. Akgül S, Kanbur N. Premenstrual disorder and the adolescent: clinical case report, literature review, and diagnostic and therapeutic challenges// Int J Adolesc Med Health. -2015. – V. 27 (4). -P. 363-8.
8. Bomba M. et al. Endocrine profiles and neuropsychologic correlates of functional hypothalamic amenorrhea in adolescents/ M. Bomba, A. Gambera, L. Bonini, M. Peroni, F. Neri, P. Scagliola, R. Nacinovich// Fertil Steril. – 2007. – V.87 (4). P. 876-85.
9. Bunevicius A. et al. The association of migraine with menstrually related mood disorders and childhood sexual abuse/ A. Bunevicius, DR. Rubinow, A. Calhoun, J. Leserman, E. Richardson, K. Rozanski, SS. Girdler// J Womens Health (Larchmt). – 2013. –V. 22 (10). –Р. 871-876.
10. Güdücüa N. High DHEAS/free testosterone ratio is related to better metabolic parameters in women with PCOS/ N. Güdücü, SS. Kutay, U. Görmüş, ZN. Kavak, İ. Dünder//Gynecol Endocrinol. 2015. – V. 31 (6). – P. 495-500.
11. Rani K. et al. Impact of Yoga Nidra on psychological general wellbeing in patients with menstrual irregularities: A randomized controlled trial/ Khushbu Rani, SC Tiwari, Uma Singh, GG Agrawal, Archana Ghildiyal, Neena Srivastava//IJOY. – 2011. – V.4 (1). – P.20-25.
12. Tosevski DL, Milovancevic MP, Gajic SD. Personality and psychopathology of university students// Curr Opin Psychiatry. - 2010. – V. 23 (1). – P. 48-52.