ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО – МОЗГОВУЮ ТРАВМУ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ЦЕНТРАХ

FEATURES OF THE NEUROPSYCHOLOGICAL HELP TO PATIENTS HAD THE CRANIOCEREBERAL TRAUMA OF HEAVY SEVERITY IN THE REHABILITATION CENTERS

Pavel Viktorov

medical psychologist, neuro-orthopedic center “OrtoS”

Russia, Berdsk

Vera Guseva

doctor of the highest category, head of the medical part, neuro-orthopedic center “OrtoS”

Russia, Berdsk

АННОТАЦИЯ

В статье рассматриваются некоторые особенности нейропсихо­логической помощи больным, перенесших черепно – мозговую травму тяжелой степени тяжести, в позднем восстановительном периоде, проходящим реабилитацию в специализированных центрах. Проведено исследование больных разных возрастных групп с разной локализацией и объёмом поражения головного мозга.

ABSTRACT

In article some features of the neuropsychological help to patients, had a craniocereberal trauma of heavy severity, in the late recovery period, undergoing rehabilitation in the specialized centers are considered. The research of sick different age groups with different localization and volume of damage of a brain is conducted.

Ключевые слова: черепно‑мозговая травма, нейропсихологическая помощь, реабилитация, поздний восстановительный период.

Keywords: craniocereberal trauma, neuropsychological help, rehabilitation, late recovery period.

Актуальность исследования. Большое количество черепно – мозговых травм, высокая инвалидизация пострадавших, фактический рост числа нейротравм, выводят проблему нейропсихологической помощи в разряд приоритетных. В России ежегодно черепно – мозговую травму получают около 600 тыс. человек, из них 50 тыс. становятся офици­альными инвалидами [1]. Квалифицированная нейропсихологическая помощь таким пациентам оказывается в основном в раннем периоде реабилитации, но после выписки из стационара такие пациенты, в подав­ляющем случае, не имеют возможности получать в поликлиниках такую помощь по причине отсутствия в штате поликлиник медицинских психологов, а также логопедов – афазиологов. В следствии этого, пациентам, получившим черепно – мозговую травму, необходимо уделять повышенное внимание при реабилитации в позднем восстановительном периоде, так как в своем большинстве, с данной группой пациентов медицинским психологам приходится начинать работать с нуля, то есть, начиная с нейропсихологического исследования и заканчивая непосред­ственно самой работой по составленной индивидуальной программе реабилитации.

Цель исследования – рассмотреть некоторые особенности нейро­психологической помощи больным, перенесших черепно‑мозговую травму тяжелой степени тяжести в позднем восстановительном периоде.

Гипотеза исследования – несмотря на давность заболевания, у больных, перенесших черепно – мозговую травму тяжелой степени тяжести, остается возможность для выхода на максимально возможный уровень социальной адаптации при условии, что больные не получали квалифицированной нейропсихологической помощи.

Организация исследования. Базой для исследования выступил нейроортопедический центр ООО «НОЦ Ортос», г. Бердск.

В исследовании участвовали 17 больных, получившие черепно – мозговую травму тяжелой степени тяжести в возрасте от 17 до 69 лет.

С целью оценки и описания системно – динамических перестроек высших психических функций, установления топического диагноза поражения мозговых структур, разработки индивидуальной программы реабилитации (на основе нарушенных и сохранных функций головного мозга) были использованы следующие нейропсихологические методы исследования:

1. КНОКС (краткое нейропсихологическое обследование когни­тивной сферы);
2. Исследование памяти по Лурии;
3. Тест Струпа;
4. Лобная батарея тестов;

Результаты исследования. Из опроса пациентов, опроса родствен­ников (при невозможности пациента самому отвечать на поставленные вопросы) было выявлено, что 88 % участников исследования не получали квалифицированную нейропсихологическую помощь после выписки из стационара. А по результатам изучения и анализа полученных данных остается открытым вопрос о максимально возможном уровне социальной адаптации этих пациентов.

Иллюстрацией возможности социальной адаптации данной категории больных служат описанные ниже клинические случаи.

Случай 1. Пациентка С., 17 лет, правша. В результате дорожно – транспортного происшествия перенесла сочетанную тяжелую травму. Закрытая черепно – мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени. Диффузно – аксональное повреждение (ДАП). Апаллический синдром после медикаментозной комы. На магнитно - резонансной томографии от 02.04.2015 года: состояние после черепно‑мозговой травмы с субарахноидальным кровоизлиянием в лобной части, крово­излияние в боковые желудочки, больше - слева, с формированием внутрижелудочковых ликворных кист, и ликворномозговых кист (паравентрикулярно от левого бокового желудочка, в структуре мозо­листого тела). Глубокий спастический тетрапарез с формированием сгибательных контрактур в правой верхней конечности, разгибательных контрактур в коленных и голеностопных суставах.

В момент нейропсихологического исследования спустя 4,5 года после черепно – мозговой травмы (14.01.2015 год): ребёнок контактен, критика к своему состоянию снижена (жалуется на головную боль и боль в правой руке при объективной картине снижения памяти, двигательных расстройств и т. д.), в ситуации исследования трудности выработки направленности на выполнение задания возникают лишь в малой степени, присутствует заинтересованность в результатах (если удается пройти тест выражает радость улыбкой, смехом), критика к допускаемым ошибкам не достаточно выражена. Не доступна нейро­психологическому обследованию в полном объёме. В месте, личной ситуации ориентирована; ориентирование во времени нарушено (при этом точно определяет, какое время суток в момент исследования) (3б.); конфабуляции, полевое поведение, негативизм (агрессия), резо­нерство, нарушение чувства дистанции, расторможенность, отсутствие (снижение) переживания своих дефектов не наблюдаются. Мотивация на обследование формируется в достаточной степени. Эмоциональная лабильность (2б.) - неуверенность при выполнении субъективно сложных заданий. Присутствуют напряженность, тревожность (2б.). Выявляются трудности построения развёрнутого, связного речевого высказывания; медленный темп при выполнении графо – моторных проб. Истощаемость (2,5б.) - в ходе обследования наблюдается снижение инициативы – аспонтанность, замедленность (истощается в среднем через 10‑12 минут). На этом фоне нейропсихологическое обследование объективно выявило: в двигательной сфере – нарушения регуляторной, кинетической составляющей праксиса, умеренные нарушения простран­ственной составляющей праксиса: 1. выраженные трудности усвоения двигательной программы, упрощение программы, дезавтоматизация, нарушение воспроизведения порядка элементов в серии движений (2б.); 2. выполнение проб на реципрокную координацию не представляется возможной; 3. нарушение моторного звена слухо – моторных координаций; 4. нарушения зрительно – моторной координации; в гностической сфере – умеренные нарушения зрительного и зри­тельно – пространственного гнозиса, умеренные нарушения тактильного гнозиса: 1. нарушение узнавания предметных изображений в сенси­билизированных условиях (только незавершённые изображения); 2. восприятие пространственных признаков зрительных стимулов без ошибок, ошибки отображения этих признаков при копировании – структурно – топологические, метрические, координатные, проекцион­ные; 3. незначительные нарушения тактильного гнозиса (S 1б.); в речевой сфере: 1. трудности построения развернутого речевого высказывания; 2. незначительные нарушения понимания логико – грамматических конструкций (0,5б.); 3. отсутствие вербальных парафазий при назы­вании и в спонтанной речи; 4. нарушение автомотизированной речи; в мнестической сфере – нарушения памяти на текущие события сочетаются с трудностями актуализации упроченных до травмы знаний; нарушение слухоречевой модальности (при запоминании не связанного по смыслу материала объём непосредственного воспроизведения практически не отличается от нормы, в то время как отсроченное воспроизведение практически не доступно пациентке); при воспроиз­ведении смыслового отрывка пациентка не удерживает его объём; умеренные нарушения зрительной памяти: 1. снижение продуктивности запоминания; 2. повышенная тормозимость следов; 3. отсутствие нару­шений воспроизведения порядка стимулов; 4. умеренная инертность при запоминании; 5. отсутствие семантических замен при запоминании вербального материала; 6. отсутствие пространственных ошибок при запоминании зрительных стимулов: координатных, метрических; в интеллектуальной сфере: 1. незначительные трудности понимания смысла рассказа; 2. незначительные трудности понимания сюжетных картин; 3. нарушение счетных операций (при этом сохранен поряд­ковый счёт в пределах сотни, также считает до 100 через десяток); замедленность (дезавтоматизированность) счёта; 4. незначительное сни­жение уровня обобщения; 5. нарушение письма; 6. нарушение чтения.

Таким образом, результаты нейропсихологического обследования указывали на поражение лобных отделов (префронтальных, премо­торных) левого и правого полушарий, левой теменной доли (первичная моторная кора), левой височной доли, субкортикальных структур головного мозга, глубинных отделов головного мозга.

Нейропсихологический статус пациентки на момент обследования включал в себя: кинетическую апраксию в левой руке, афферентную моторную афазию, акустико – мнестическую афазию, аграфию, дислексию, вторичную форму акалькулии, гипомнезию, эмоционально – личностные нарушения.

Прослеживая динамику реабилитации пациентки за 4,5 года (от апаллического синдрома до умения пациентки разговаривать и поддерживать диалог) можно утверждать, что из‑за отсутствия квалифи­цированной помощи медицинского психолога, вопрос выхода на плато данной пациентки остается открытым.

Случай 2. Пациент К., 28 лет, правша. В результате дорожно – транспортного происшествия перенес сочетанную тяжелую травму. На момент выписки из стационара: закрытая черепно‑мозговая травма (ушиб головного мозга тяжёлой степени с разможжением вещества головного мозга слева), состояние после двусторонней декомпрес­сивной трепанации черепа в теменно-височных областях, удаления субдуральных гематом с обеих сторон (от 29.06.13). Внутренняя посттравматическая неокклюзионная гидроцефалия, посттравматические кистозные изменения теменной и височной долей слева. Правосторонний центральный гемипарез, более выраженный в верхней конечности. Сенсо – моторная афазия. Когнитивные нарушения.

В момент нейропсихологического исследования спустя 6 лет после черепно – мозговой травмы (29.06.2013 год): пациент контактен, критика к своему состоянию снижена, в ситуации исследования возникают трудности выработки направленности на выполнение задания, присутствует заинтересованность в результатах (если удается пройти тест выражает удовлетворение: поднимает большой палец вверх, улыбается), критика к допускаемым ошибкам не достаточно выражена. Не доступен нейропсихологическому обследованию в полном объёме. В месте, личной ситуации ориентирован; ориентирование во времени нарушено (при этом точно определяет, какое время суток в момент исследования) (3б.); конфабуляции, полевое поведение, негативизм (агрессия), резонерство, нарушение чувства дистанции, расторможенность, отсутствие (снижение) переживания своих дефектов не наблюдаются. Мотивация на обследование формируется в достаточной степени. Эмоциональная лабильность (2б.). Присутствуют напряжен­ность, тревожность (2б.). Медленный темп при выполнении графо – моторных проб. Истощаемость (2б.) - в ходе обследования наблюдается снижение инициативы – аспонтанность, замедленность (истощается в среднем через 15‑20 минут). На этом фоне нейропсихологическое обследование объективно выявило: в двигательной сфере – нару­шения регуляторной, кинетической составляющей праксиса, нарушения пространственной составляющей праксиса: 1. выраженные трудности усвоения двигательной программы, упрощение программы, дезавтомати­зация, нарушение воспроизведения порядка элементов в серии движений (2б.); 2. выполнение проб на реципрокную координацию не представ­ляется возможной; 3. нарушение моторного звена слухо – моторных координаций; 4. нарушения зрительно – моторной координации отсут­ствуют; в гностической сфере – нарушения зрительного и зрительно – пространственного гнозиса, умеренные нарушения тактильного гнозиса: 1. нарушение узнавания предметных изображений в сенсибилизиро­ванных условиях (только незавершённые изображения); 2. восприятие пространственных признаков зрительных стимулов без ошибок, ошибки отображения этих признаков при копировании – структурно – топологические, метрические, координатные, проекционные; 3. незначи­тельные нарушения тактильного гнозиса (S 1б.); в речевой сфере: 1. невозможность построения развернутого речевого высказывания; 2. нарушения понимания логико – грамматических конструкций (1,5б.); 3. отсутствие вербальных парафазий при назывании и в спонтанной речи; 4. нарушение автомотизированной речи; в мнестической сфере – нарушения памяти на текущие события; нарушение слухоречевой модальности (при запоминании не связанного по смыслу материала объём непосредственного воспроизведения практически не отличается от нормы, в то время как отсроченное воспроизведение практически не доступно пациенту); умеренные нарушения зрительной памяти: 1. снижение продуктивности запоминания; 2. повышенная тормозимость следов; 3. отсутствие нарушений воспроизведения порядка стимулов; 4. умеренная инертность при запоминании; 5. семантические замены при запоминании вербального материала; 6. пространственные ошибки при запоминании зрительных стимулов: координатных, метрических; в интеллектуальной сфере: 1. незначительные трудности понимания смысла рассказа; 2. незначительные трудности понимания сюжетных картин; 3. нарушение счетных операций (при этом сохранен порядковый счёт до 20); замедленность (дезавтоматизированность) счёта; 4. незначи­тельное снижение уровня обобщения; 5. нарушение письма (при этом пишет любую цифру до 20, также пишет буквы в алфавитном порядке, но не может написать требуемого слова); 6. нарушение чтения.

Таким образом, результаты нейропсихологического обследования указывали на поражение левой и правой теменной доли, височных отделов коры больших полушарий, субкортикальных структур головного мозга.

Нейропсихологический статус пациента на момент обследования включал в себя: афферентную моторную афазию, акустико – мнестическую афазию, аграфию, вторичную форму акалькулии, гипомне­зию, оптико‑пространственную агнозию, билатеральную апраксию, пространственную апраксию, эмоционально – личностные нарушения.

Прослеживая динамику реабилитации этого пациента можно видеть, что сенсо – моторная афазия, присутствующая на момент выписки пациента из стационара, не выявлена. Диагностирована лишь моторная афазия. Также пациент пишет цифры и буквы.

Изучая данные нейропсихологических исследований этих двух случаев важно отметить, что положительной динамики в восста­новлении высших психических функций оба пациента достигли за счет усилий родственников. В первом случае мама ребенка работает учителем в школе, поэтому имеет опыт обучения детей. Со слов матери она самообразовывалась, читала литературу по нейропсихологии, применяла полученные знания на практике. Также с ребенком работал логопед. Во втором случае у пациента мама работает медицинской сестрой, и имеет базовые знания о медицине. Так же ей помогали консультациями врачи.

Оставшиеся 13 пациентов из 17 обследованных так же не получали нейропсихологической помощи на всем протяжении позднего восста­новительного периода. Однако после их обследования так же вставал вопрос выхода пациентов на свое плато.

При обследовании таких групп пациентов следует помнить, что самый важный промежуток времени для нейрореабилитации – это первый год после травмы, в течении которого они выходят на максимально для себя возможный уровень социализации с учетом тяжести полученных травм. Но при невозможности дальнейшего получения квалифицированной нейропсихологической помощи после выписки, основная нагрузка по реабилитации таких пациентов ложится на медицинских психологов, работающих в реабилитационных центрах. Также следует учитывать возраст пациента. Например, в подростковом возрасте, при разработке индивидуальной программы реабилитации, необходимо учитывать особенности пубертатного периода, в то время как в пожилом возрасте разработка индивидуальной программы реабилитации требует иного подхода.

Вывод. Основываясь на данных нейропсихологических исследований, консультаций и наблюдений, можно сделать вывод, что у пациентов, перенесших черепно – мозговую травму тяжелой степени тяжести, не получавшим нейропсихологическую помощь в позднем восстановительном периоде, остается открытым вопрос о максимально возможном уровне социальной адаптации, что говорит о необходимости дальнейшего изучения данного вопроса.

Список литературы:

1. Ермаков С.П., Комаров Ю.М., Семенов В.Г. Потери трудового потенциала и оценка приоритетных проблем здоровья населения России // Окружающая среда и здоровье населения России: атлас. - М., 1995. - С. 335- 344.