КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ С ДИАГНОЗОМ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

Ракитина Валентина Николаевна

заведующая родовым отделением акушерского корпуса ГБУЗ «СОКБ имени В.Д. Середавина», РФ, г. Самара

Мишина Елена Анатольевна

заведующая ОРИТ акушерского корпуса ГБУЗ «СОКБ имени В.Д. Середавина», РФ, г. Самара

Панфилова Лилия Сергеевна

врач акушер-гинеколог ГБУЗ «СОКБ имени В.Д. Середавина», РФ, г. Самара

E-mail:

">Liliya- panfilova@mail.ru

Калашникова Ирина Валерьевна

врач анестезиолог-реаниматолог ОРИТ акушерского корпуса ГБУЗ «СОКБ имени В.Д. Середавина», РФ, г. Самара

Ацапкина Татьяна Федоровна

врач анестезиолог-реаниматолог ОРИТ акушерского корпуса ГБУЗ «СОКБ имени В.Д. Середавина», РФ, г. Самара

Вирусная зоонозная инфекция мелких млекопитающих, протекающая у людей в виде геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), представляет серьёзную проблему современного здравоохранения в связи с: тяжестью болезни; широким распрос­тра­нением природных очагов инфекции во многих странах мира; отсут­ствием эффективных средств специфической профилактики [2, с. 836].

Об актуальности заболевания свидетельствуют данные о леталь­ности, которая составляет в Российской Федерации: от 1 до 3 % в европейских и от 15 до 20 % в дальневосточных регионах [1, с. 100].

Самарская область является одним из активных природных очагов ГЛПС на территории Средне-Волжского природного очага, территориально расположенного в лесостепной зоне и лесах Самарской Луки, где есть хорошая и постоянная кормовая база для грызунов.

Спецификой очага ГЛПС в Самарской области является наличие большого комплекса оздоровительных учреждений. Лесные массивы являются местом отдыха жителей города, что создаёт тесный контакт с грызунами. В Самарском регионе ежегодно отмечается высокий уровень заболеваемости ГЛПС.

Женщины болеют реже мужчин. Среди перенесших ГЛПС значительный удельный вес составляют мужчины (до 88 %). В половой структуре доля женщин занимает не более 25 %. Случаи ГЛПС у беременных представляют интерес, так как недостаточно изучено влияние вируса на развитие плода и течение гестации [4, с. 58].

Накопленные на сегодняшний день клинические данные и анализ результатов многоцентровых исследований доказывают, что геморра­гическая лихорадка с почечным синдромом — это острое вирусное природно-очаговое инфекционное заболевание, характеризующееся интоксикацией, развитием капилляротоксикоза с геморрагическими проявлениями и поражением почек.

Возбудитель ГЛПС — РНК-геномный вирус рода Hantavirus семейства Bunyaviridae.

В основе патогенеза ГЛПС лежит системное деструктивное поражение микроциркуляторного русла: капилляров, артериол и венул, обусловленное вазотропным действием вируса. Наиболее выраженные изменения происходят в почках, надпочечниках, гипоталамическом отделе мозга, слизистой оболочке кишечника и половых органах. Выделяющиеся при этом биологически активные вещества (воспалительные и противовоспалительные медиаторы, включая интерфероны, интерлейкины, оксид азота) обуславливают развитие тромбозов, некрозов, геморрагий в различных органах, иммунологического дисбаланса, инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, что, учитывая особенности физиологической адап­тации системы гемостаза к беременности, важно в возможном развитии акушерских осложнений.

Данные, проведенных на сегодняшний день исследований в этой области, крайне скудны и противоречивы. Одни из них доказывают, что РНК-геномный вирус рода Hantavirus не оказывает отрица­тельного влияния на течение беременности и развитие плода [5, с. 71], [8, с. 282]. Другие свидетельствуют в пользу того, что возможно трансплацентарное проникновение вируса к ребенку, развитие преждевременных родов и патологии плода [7, с. 441].

Заболевание начинается остро и подразделяется:

По тяжести течения: 1. Лёгкая форма; 2. Средне-выраженная форма; 3. Тяжелая форма; 4. Безболевой вариант ГЛПС (лихорадочная форма).

Клиническая картина ГЛПС представляет циклическую смену четырёх периодов болезни: 1. Лихорадочный (первые 4—5 дней заболевания); 2. Олигоанурический (с 5—6 дня до конца 2 недели); 3. Полиурический (3-я — 4-я недели болезни); 4. Период реконвалес­ценции (более 4-й недели заболевания).

Инкубационный период варьирует от 4 до 30 дней.

В последнее время показана важная роль оксида азота в генезе патологических процессов при ГЛПС. Повышенный синтез оксида азота приводит, с одной стороны — к активации апоптоза лимфоидной ткани, а с другой — к развитию выраженной дилятации микроциркулярного русла с артериальной гипотензией, играющей важную роль в развитии патогенетических механизмов токсического шока [3, с. 425].

На Средней Волге источником заражения и резервуаром вируса ГЛПС является рыжая полёвка (80,5 %), лесная мышь (12,0 %), полевая мышь (2,9 %), красная полёвка (1,6 %).

Эпидемический процесс представляет собой веер заражений людей от больного грызуна, с которым прямо, а чаще косвенно они контактируют. Инфицированные ГЛПС люди в эпидемиологическом отношении не представляют опасности для окружающих.

Вирус ГЛПС относительно стабилен при температуре от +4 до +20 ⁰С, инактивируется при температуре +56 ⁰С через 15 минут. На объектах внешней среды сохраняется до 1,5 месяцев, пищевых продуктах (сахар, печенье) остаётся жизнеспособным до 2 месяцев.

Пути заражения:

1. Воздушно-пылевой путь (90 %).
2. Алиментарный путь заражения (5 %).
3. Контактный путь заражения (1—2 %).
4. Смешанный путь заражения (4—5 %).

Естественная восприимчивость людей высокая. У переболевших ГЛПС формируется пожизненный иммунитет, возможны повторные случаи заболевания при инфицировании вирусом другого серотипа.

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом следует дифференцировать с лептоспирозом, гриппом, энтеровирусной инфек­цией, пиелонефритом и острым гломерулонефритом, различными видами прочих геморрагических лихорадок.

При обследовании больного необходимо обращать внимание на последовательную смену периодов болезни. В лихорадочный период отмечают высокую температуру тела, покраснение и одутло­ватость лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, набухание верхних век и гиперемию зева. Одновременно большинство больных жалуются на мышечные боли, а также боли в пояснице. Уже в этот период положителен симптом поколачивания по поясничной области. В следующий, геморрагический, период к перечисленным симптомам присоединяется массивная мелкопятнистая сыпь. В более тяжёлых случаях экзантема и энантема сменяются геморрагическими прояв­лениями (кровотечения из дёсен, носа), моча приобретает красноватый оттенок. В олигурический период, как правило, температура тела нормализуется, но отчётливо проявляется патология со стороны почек — олигурия или анурия, повышение содержания азотистых шлаков в крови. При исследовании мочи обнаруживают увеличенное количество белка, свежие эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В дифференциальной диагностике могут оказать помощь сведения о прямом или косвенном контакте больного с грызунами.

Помимо общих клинических и биохимических анализов, применяют РНИФ с исследованием сыворотки крови, взятой в максимально ранний период заболевания и затем повторно через 5 дней. Подтверждением диагноза является нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. В крови перенёсших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом антитела сохраняются в течение многих лет.

В настоящей статье представлены результаты анализа 1 случая ГЛПС у беременной женщины, зарегистрированного в Самарской области в 2014 году.

Проблема диагностического поиска актуальна в современной медицине. Она осложняется множеством факторов. У беременных этот поиск затруднен ввиду возможного сочетания преэклампсии и экстрагенитальной патологии.

Беременная К. (26 лет), служащая, состоящая в браке, встала на учет в сроке 8 недель. Данная беременность первая, желанная. Была полностью обследована согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» с учетом их коррекции на региональном уровне.

Из анамнеза vitae можно выделить:

• простудные заболевания
• хронический пиелонефрит с подросткового возраста.

Из гинекологического анамнеза: лечила кандидозный кольпит на 16 неделе беременности.

Наследственность: не отягощена.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузий не было. Группа крови первая, резус-фактор положительный.

Менструальная функция: mensis с 12 лет по 7 дней через 28 дней, безболезненные, умеренные.

Вредные привычки отрицает.

Эпидемиологический анамнез: за пределы области последние 6 месяцев не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была.

Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире, на третьем этаже. Соблюдает режим отдыха. Прогулки осуществляет в лесопарковой зоне.

На сроке гестации 35 недель и 2 дня поступила в отделение акушерской патологии беременности № 2 ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» г. Самары по направлению из женской консультации с диагнозом: «Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии» с жалобами на прибавку в весе 18 кг, отеки нижних конечностей, повышение давления до 130 и 80 мм рт. ст.

Из анамнеза: после 32 недель беременности регистрировалось повышение артериального давления до цифр 140 и 90 мм рт. ст., наличие отеков голеней.

В гемограмме анемия со снижением гемоглобина до 110 г/л, лейкоцитоз (16*10⁹/л), тромбоцитопения (140*10⁹/л). В гемостазио­грамме — гиперкоагуляция. В биохимических показателях изменений не было. Общий анализ мочи в норме. По данным УЗИ органов брюшной полости и почек — умеренные диффузные изменения эхоструктуры паренхимы почек, незначительная гепатоспленомегалия, незначительные изменения поджелудочной железы.

Вечером у беременной впервые зарегистрирован подъем температуры тела до 38 ⁰С. Появились жалобы на тошноту, тянущие боли в пояснице, больше справа. Симптом поколачивания по почечной области слабоположительный справа. Отмечались одутловатость лица, инъекции сосудов склер. Сердцебиения плода были 158—146 ударов в минуту. Выделений из половых путей нет. Дежурный терапевтом выставлен диагноз: Острый пиелонефрит справа.

На следующий день у пациентки появилось першение в горле. При осмотре — гиперемия зева. Консультирована оториноларин­гологом, диагноз: ОРВИ. Острый катаральный фарингит.

Беременная, согласно рекомендации ЛОР-врача, переведена для дальнейшего лечения в отделение оториноларингологии ГБУЗ «СОКБ имени В.Д. Середавина». Взяты мазки на высокопатогенный грипп.

В анализах тоже произошли изменения. В гемограмме: анемия (снижением гемоглобина до 104 г/л), тромбоцитопения (97*10⁹/л). С-реактивный белок крови составил 118,3 ммоль/л. В урограмме: белок — 0,033 г/л, гематурия (эритроциты 4—5 в поле зрения), лейкоциты 5—7 в поле зрения.

На 4-ый день пребывания в лор-отделении, выявлено снижение диуреза до 200 мл в сутки, повышение температуры тела до 39 ⁰С, боли в мышцах, пояснице, жажда и однократная рвота.

В общем анализе крови прогрессировали: анемия (уменьшение гемоглобина до 100 г/л), тромбоцитопения (93*10⁹/л), лейкоцитоз (16,5*10⁹/л). В биохимическом анализе крови: азотемия с повышением уровня мочевины до 14 ммоль/л, увеличение креатинина до 470 мкмоль/л, гипопротеинемия 53,5 г/л с гипоальбуминемией до 23 г/л.

В урограмме произошли изменения: протеинурия до 1,8 г/л, цилиндрурия (гиалиновые цилиндры 5—8 в поле зрения, восковидные цилиндры 3—4 в поле зрения), уровень лейкоцитов — 12—15 в поле зрения. Бактериальный посев мочи: роста нет.

При осмотре глазного дна выявлен ангиоспазм сосудов сетчатки.

Сердцебиения плода были в норме.

Рентген легких — данных за пневмонию нет.

Доплер ЭХО–КГ: незначительное расширение полости левого желудочка без нарушений в/сердечной гемодинамики.

Мазок методом ПЦР на высокопатогенный грипп: отрицательный.

Таким образом, диагностический поиск велся в направлении тяжелой преэклампсии, пневмонии, сепсиса, миокардита, заболеваний панкрео-дуоденальной системы, карбункула почки, ГЛПС.

Беременная переведена в нефрологическое отделение ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина». Назначено дообследование — компьютерная томография, при проведении которой не было отмечено грубых изменений органов брюшной полости.

После перевода в нефрологическое отделение у беременной появилась точечная геморрагическая сыпь.

Опять начался диагностический поиск. Молниеносная форма менингита? Краснуха? Скарлатина? ГЛПС? Для решения вопроса о наличии или исключения инфекционного заболевания на консуль­тацию был приглашен инфекционист, который рекомендовал исследование парных сывороток на ГЛПС.

Общеклинические анализы крови и мочи находились на прежних завышенных цифрах по имеющимся показателям отмеченным выше. По данным УЗИ — изменения со стороны почек — уплотнение ЦЭК, повышение паренхимы, увеличение размеров почек.

Беременной было назначено лечение: антибактериальная, гормональная, антианемическая, спазмолитическая, дезагрегационная терапия.

Через 4 дня увеличилось количество мочи до 2000 мл в сутки.

Учитывая доношенный срок гестации и улучшение в клинике заболевания пациентка была переведена в отделение акушерской патологии беременности № 2 ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» для решения вопроса о родоразрешении.

Получены анализы на ГЛПС. Они оказались положительные. Таким образом, женщине окончательно выставлен диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Клинические и биохимические показатели стали возвращаться к норме.

Через 2 дня после перевода в отделение акушерской патологии беременности № 2 у пациентки отошли околоплодные воды и, учитывая наличие выраженной экстрагенитальной патологии, женщина была родоразрешена путем операции кесарево сечение. На свет появился живой ребенок мужского пола весом 2780 гр., длиной 49 см, с оценкой по шкале Апгар 7—8 баллов.

Послеоперационный период осложнился гипотоническим кровотечением в позднем послеоперационном периоде. Была произведена трансфузия плазмы.

Пациентка выписана домой на 9 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Все биохимические и клинические анализы пришли в норму.

На трудность в постановке диагноза повлияли следующие причины.

1. Отсутствие эпидемиологического анамнеза.
2. Сочетание заболевания с беременностью.
3. Стертая клиника заболевания.
4. Стремительные стадии болезни без четких переходов от одной к другой.

Так как ГЛПС у беременных регистрируется довольно редко, сложно сказать, влияет ли срок гестации на возможный неблаго­приятный исход рассматриваемого заболевания для матери и ребенка.

Данные литературы доказывают, что при срочных родах у пациенток, перенесших ГЛПС в период беременности без явных последствий для плода, рождаются практически здоровые дети. Ряд авторов отмечает отсутствие постнатальных осложнений у детей, рожденных от матерей, страдавших ГЛПС, хотя обращают внимание на, что хантавирус может вызвать внутриматочную инфекцию и смерть плода [6, с. 281].

В нашем наблюдении в случае легкого течения ГЛПС отмечался благоприятный итог заболевания, не нарушивший течение гестации, без последствий для ребенка. Можно предположить, что вирус через плаценту не проходит и на состояние плода не влияет.

Пока остаются неизвестными факторы риска для плода и течения беременности при тяжелом распространении заболевания, что диктует необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Список литературы:

1. Байгильдина А.А. Современные представления о патогенезе геморраги­ческой лихорадки с почечным синдромом / А.А. Байгильдина // Меди­цинский вестник Башкортостана. — 2014. — т. 9. — № 1. — С. 98—108.
2. Валишин Д.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / Д.А. Валишин, Ю.Я. Венгеров // Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. — С. 835—843.
3. Галиева А.Т. Оксид азота в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом / А.Т. Галиева, И.Г. Кулагина // Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику: матер. межрегион. конф. биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья. Оренбург. 2003. — С. 424—428.
4. Ткаченко Е.А. Эпидемиологические аспекты изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России / Е.А. Ткаченко // Инфекционные болезни на рубеже XXI века. М. — 2000. — ч. 2. — С. 58.
5. Фигурнов В.А. Отдаленные последствия геморрагической лихорадки с почечным синдромом у женщины во время беременности / В.А. Фигурнов, Н.А. Марунич, А.В. Гаврилов, Е.В. Фигурнова // Клиническая медицина. — 2007. — № 5. — С. 71—72.
6. Peng H. Clinical study on intrauterine hemorrhagic fever with renal syndrome virus infection / H. Peng et al. // Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue ZaZhi. — 2002. — Vol. 16. — № 3. — P. 281—282.
7. Schneider F. The first French hemorrhagic fever with renal syndrome in pregnant women / F. Schneider et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2009. — Vol. 38. — № 5. — P. 440—442.
8. Todorovic Z. Hemorrhagic fever with renal syndrome during pregnancy: a case report / Z. Todorovic et al. // Med. Preg. — 2010. — Vol. 63. — № 3—4. — P. 280—284.