СМЕРТНОСТЬ ОТ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Аннотация

Актуальность. После развития сети региональных сосудистых центров в стране продолжается рост смертности от сосудистых заболеваний хирургического профиля, поскольку большая их часть выявляется на поздних стадиях.

Цель. Анализ смертности российского населения от аневризмы брюшной аорты.

Методы. Использовались данные деперсонифицированного регистра умерших Росстата и деперсонифицированной базы данных Фонда обязательного медицинского страхования Московской области за 2014 год. Сравнивались показатели для умерших пациентов в медицинских организациях разного уровня.

Результаты работы. Доля аневризмы брюшной аорты (I71.3 и I71.4) среди сосудистых заболеваний хирургического профиля в 2014 году составляла 17,6% в мужской и 6,8% в женской сосудистой смертности, тогда как в 2010 году – лишь 9,0% и 2,4%. Среди умерших от аневризмы брюшной аорты суммарно за период 2010-2014 годы в возрасте до 50 лет были 1,6% мужчин и 1,4% женщин.

Из числа госпитализаций с аневризмой брюшной аорты доля умерших составляет 18,0%. Однако половина умерших в стационарах пациентов были госпитализированы в медицинские организации первого уровня. Стоимость койко-дня для умерших пациентов в стационарах первого уровня существенно больше этого показателя для стационаров третьего уровня.

Выводы. Улучшение выявления аневризмы брюшной аорты в первичном звене может привести к росту расходов ОМС на плановые высокотехнологичные операции при заметном снижении смертности. Стоимость койко-дня при экстренных операциях аневризмы брюшной аорты больше, чем при плановых высокотехнологичных операциях.

Высокая смертность от аневризмы брюшной аорты является результатом низкой выявляемости сосудистых заболеваний на первичном уровне оказания медицинской помощи. Для снижения смертности от этого заболевания требует правильной организации работы по его раннему выявлению.

Ключевые слова: смертность от аневризмы брюшной аорты; своевременное выявление аневризмы брюшной аорты; стоимость койко-дня в стационаре; медицинские организации разного уровня.

Ключевые слова: смертность от аневризмы брюшной аорты, сосудистые заболевания хирургического профиля, диспансеризация населения, средняя стоимость лечения.

За последнее десятилетие в России предприняты грандиозные усилия по снижению сердечно-сосудистой смертности, включая созданной сети региональных и муниципальных сосудистых центров [6]. С 2008 по 2015 годы смертность от болезней системы кровообращения снизилась на треть (на 31,2% среди мужчин и на 34,0% среди женщин. Немаловажная роль в столь значительном снижении смертности принадлежит созданной сети региональных и муниципальных сосудистых центров [1]. Тем не менее, отмечается рост смертности от сосудистых заболеваний хирургического профиля [8]. В то же время, за последние годы возможности сосудистой хирургии значительно расширились благодаря активному внедрению новейших научных достижений, полученных на стыке различных областей знаний и клинических дисциплин [2], что предполагает снижение смертности от сосудистых заболеваний хирургического профиля.

Высокая смертность от сосудистых заболеваний хирургического профиля является результатом низкой выявляемости сосудистых заболеваний на первичном уровне оказания медицинской помощи. Так, большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и чаще всего выявляются случайно при рутинных медицинских осмотрах или диагностических исследованиях по поводу заболеваний органов брюшной полости: при обзорной рентгенографии и ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. При плановом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости случайным образом выявляется около половины случаев аневризмы брюшной аорты [3]. По данным авторов, работающих в клинике с обязательным ультразвуковым обследованием брюшной аорты и ее ветвей у пациентов с различной патологией органов брюшной полости, выявляются все случаи аневризмы, которые составляют 0,05 до 0,9% всех обследованных [4]. По данным иностранных авторов частота выявления аневризмы брюшной аорты значительно больше – 4,9% [9]. В американских госпиталях среди ветеранов наибольшая распространенность этой нозологии была выявлена у белых курящих мужчин в возрасте 50-79 лет – 5,9% [11]. Проведенные зарубежными исследователями скрининговые исследования доказали, что массовое обследование белых мужчин старше 65 лет на предмет аневризмы брюшной аорты позволяет почти вдвое уменьшить летальность [10].

Тем не менее, при проведении диспансеризации населения не предусмотрено ультразвуковое исследование на предмет выявления аневризмы брюшной аорты среди пожилых мужчин, хотя для дополнительного обследования при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний предусмотрено дуплексное сканирование брахицефальных артерий для мужчин в возрасте от 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет [7].

В связи с вышесказанным возникает вопрос, каковы потери здоровья российского населения из-за аневризмы брюшной аорты?

Целью работы был анализ смертности российского населения от аневризмы брюшной аорты.

Материалы и методы

Поскольку статистика смертности не включает показатели для аневризмы брюшной аорты, в исследовании использовались данные деперсонифицированных регистров умерших Росстата за 2010 - 2014 годы. Для анализа госпитальной смертности использовалась деперсонифицированная база данных Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Московской области. Поскольку в случае успешной операции пациенты переводились на реабилитацию в другие отделения, для анализа госпитальной летальности, связанной с поздним выявлением заболевания, анализировались случаи «неоконченных случаев стационарного лечения» в медицинских учреждениях разного уровня.

Результаты

По данным регистра Росстата, в 2014 году доля умерших от болезней артерий и вен среди болезней системы кровообращения в России составила 3,5%, в 2010 году – 3,6%. При этом доля сосудистых заболеваний хирургического профиля среди умерших от болезней артерий и вен составила в 2014 году 70,9% (78,1% среди мужчин и 64,5% среди женщин), а в 2010 году эти показатели были существенно меньше и составляли соответственно 48,9% (58,9% и 41,1%).

Доля аневризмы брюшной аорты (только I71.3 и I71.4) среди сосудистых заболеваний хирургического профиля в 2014 году составляла 17,6% в мужской и 6,8% в женской сосудистой смертности (в общем 2,8 тыс. человек), тогда как в 2010 году – лишь 9,0% и 2,4% (2,2 тыс. человек).

Среди умерших от аневризмы брюшной аорты суммарно за период 2010-2014 годы в возрасте до 50 лет были 1,6% мужчин и 1,4% женщин. В 2010 году эти показатели составляли соответственно 1,5% и 1,6%, в 2014 году – 1,7% и 0,5%. Из-за малого числа наблюдений сложно сделать вывод о тенденциях. Средняя за анализируемый период возрастная структура умерших от аневризмы брюшной аорты представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Возрастная структура российских мужчин и женщин, умерших от аневризмы брюшной аорты в среднем за период 2010-2014 годы

Анализ стационарной летальности проводился на данным ОМС для Московской области, поскольку там доля умерших от болезней артерий и вен среди болезней системы кровообращения почти вдвое больше, чем в стране в целом (в 2014 году она составила 6,1%), и среди них доля заболеваний сосудистого профиля также больше: она составила в 2014 году 76,1% (83,5% среди мужчин и 69,5% среди женщин).

Всего в Московской области в 2014 году было госпитализировано 11,2 тысяч пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, лечение которых оплачивалось как «прерванный случай» (то есть, требующих более длительного лечения, чем определяется для данной клинико-статистической группы). Среди них доля пациентов, госпитализированных с болезнями артерий и вен, составляла 60,5% (6,7 тыс. человек), а среди всех случаев госпитализации с заболеваниями артерий и вен доля заболеваний хирургического профиля составляла 84,8% (5,7 тыс. человек).

Из общего числа всех «прерванных случаев» стационарного лечения пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями доля умерших составляла 28,8% (3,2 тыс. человек), из числа госпитализаций с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля – 3,5% (201 человек), а из числа госпитализаций с аневризмой брюшной аорты – 18,0% (табл. 1).

Наибольшая часть случаев «прерванного лечения» пациентов с аневризмой брюшной аорты отмечается в медицинских организациях третьего уровня, поскольку при этом заболевании предоставляется высокотехнологичная медицинская помощь. Однако половина умерших в стационарах пациентов были госпитализированы в медицинские организации первого уровня, что свидетельствует об экстренности операций, т.е. заболевание не было выявлено на догоспитальном этапе. При разрыве аневризмы экстренные операции (с существенно худшим прогнозом) проводятся в ближайших стационарах.

Таблица 1.

Распределение «прерванных случаев» лечения пациентов с аневризмой грудной аорты и числа умерших пациентов по уровням медицинских организаций (МО) Московской области в 2014 году

В организациях первого и второго уровней среднее число койко-дней с этим заболеванием существенно меньше, чем в организациях третьего уровня, что отражает факт перевода пациентов для проведения операции в федеральные сосудистые центры (табл. 2).

Средняя стоимость лечения аневризмы брюшной аорты в организациях первого уровня при успешной подготовке к дальнейшей операции (после которой пациент был переведен в другое отделение или организацию) лишь в полтора раза больше средней стоимости лечения умерших пациентов, тогда как в стационарах второго уровня это превышение трехкратно (что предполагает возможность проведения операции), а в стационарах третьего уровня – пятикратно.

Таблица 2.

Средняя стоимость и продолжительность лечения умерших и переведенных пациентов с аневризмой брюшной аорты в медицинских организациях (МО) разного уровня в Московской области в 2014 году

Стоимость койко-дня умерших пациентов в стационарах первого уровня существенно больше показателя стационаров третьего уровня, т.е. стоимость койко-дня при экстренных операциях больше, чем при плановых высокотехнологичных операциях. В организациях всех уровней средняя стоимость койко-дня умерших пациентов много больше стоимости одного койко-дня, определенной Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год, для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (4,8 тыс. руб.) [5]. При этом среди сосудистых операций наибольшая средняя стоимость лечения как не закончившегося смертью пациента, так и при смерти пациента определена для аневризмы брюшной аорты без упоминания о разрыве (I71.4) – 114,3 тыс. руб. в первом случае и 94,4 тыс. руб. во втором случае.

Таким образом, улучшение выявления аневризмы брюшной аорты в первичном звене может привести к росту расходов ОМС на плановые высокотехнологичные операции при заметном снижении смертности. При этом стоимость койко-дня при экстренных операциях аневризмы брюшной аорты больше, чем при плановых высокотехнологичных операциях.

Высокая смертность от аневризмы брюшной аорты является результатом низкой выявляемости сосудистых заболеваний на первичном уровне оказания медицинской помощи. Для снижения смертности от этого заболевания требует правильной организации работы по его раннему выявлению.

Список литературы:

1. Богачевская С.А., Богачевский А.Н., Бондарь В.Ю. Трехлетний вклад функционирования федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в развитие высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2016; 47 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/729/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-2 (Дата обращения 2.06.2017)
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни системы кровообращения и сердечно-сосудистая хирургия в Российской Федерации. Состояние и проблемы. Аналитический вестник. Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2015, 44 (597): 9-18.
3. Дубров Э.Я., Белозеров Г.Е, Прозоров С.А., Михайлов И.П. К вопросу о достоверности эхографии и ангиографии при диагностике разрывов аневризм брюшного отдела аорты. Ультразвуковая и функциональная диагностика. –2003. -1– С. 98–102.
4. Лебедев, Н.С., Образцов, А.А., Павлюк, Л.А., Куклин, А.Г. Возможности ультразвукового сканирования в диагностике аневризм брюшного отдела аорты //Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2008. – Т. 77. – №. 2. С. 87-89.
5. О московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов: постановление правительства Московской области от 25 октября 2013 г. N 876/43. [Интернет]. URL: https://rosno-ms.ru/upload/docs/reg_zakon/PGG_2014/PGG_MO_2014.pdf
6. О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий: постановление Правительства Российской Федерации от 20 марта 2006 года № 139 [Интернет]. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=432719 (Дата обращения 12.06.2016)
7. Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан. [Интернет]. URL:  http://base.garant.ru/70883132/ Пункт 13.2.
8. Сабгайда Т.П., Зубко А.В. Смертность населения Российской Федерации от сосудистых заболеваний хирургического профиля. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2016; 51(5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/773/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2016-51-5-2
9. Akkersdijk GJ, Puylaert JB, de Vries AC. Abdominal aortic aneurysm as an incidental fifinding in abdominal ultrasonography. Br J Surg. 1991; 78: 1261–1263.
10. Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (2) [Art No: CD002945].
11. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Littooy FN, Bandyk D, et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Ann Intern Med. 1997; 126: 441–449.