РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОУРЕТЕРОТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАНЕЕ УСТАНОВЛЕННЫМ НЕФРОСТОМИЧЕСКИМ ДРЕНАЖАМ И БЕЗ ТАКОВОГО

ENDOURETEROTOMY RESULTS IN PATIENTS WITH NEPHROSTOMY DRAINAGES AND TUBELESS PATIENTS

Daria Chernysheva

PhD Saint-Petersburg State University student urologist at the St.Luca’s Clinic,

Russia, Saint-Petersburg

Sergey Popov

doctor of medical sciences assistant professor of hospital surgery department of Saint-Petersburg State University Chief of the St.Luca’s Clinic,

Russia, Saint-Petersburg

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена выбору метода и длительности дренирования чашечно-лоханочной системы у пациентов, перенесших эндоуретеротомию. Проведен анализ результатов лечения 148 пациентов с ранее установленными нефростомическими дренажами и без таковых. Выявлено, что наличие нефростомического дренажа является фактором риска рецидива стриктуры мочеточника, а вид и длительность стентирования мочеточника не оказывает влияния на результат лечения.

ABSTRACT

The article is devoted to the choice of the way and duration of kidney calyceal system drainage after endoureterotomy. The results of treatment of 148 patients with and without nephrostomy tubes, who underwent endoureterotomy, were analyzed. It was shown that nephrostomy tube is a risk factor for ureteral stricture relapse after surgery. At the same time nor kind of ureteral stent neither the duration of stenting is important for the successful treatment.

Ключевые слова: триктура мочеточника; эндоуретеротомия; нефростомический дренаж; рецидив; мочеточниковый стент

Keywords: ureteral stricture, endoureterotomy, nephrostomy drainage, relapse, ureteral stent

Введение: На сегодняшний день, эффективность эндоскопического рассечения стриктур мочеточников составляет 78-89% [2, c. 1911; 5, c. 772]. Около трети пациентов переносит эндоуретеротомию с ранее установленным нефростомическим дренажем [1, c. 1444]. Функционирующий нефростомический дренаж, особенно установленный через нижнюю группу чаш, может отводить до 70% мочи, которая образуется в почке, что приводит к искусственному снижению тока мочи через мочеточник. В настоящее время не существует исследований, посвященных оптимальным срокам перекрытия и удаления уже имеющегося нефростомического дренажа после выполнения эндоуретеротомии.  Кроме того, не определена оптимальная длительность нахождения стента в мочеточнике после эндоуретеротомии и влияние типа стента на исход оперативного лечения. Как в России, так и за рубежом не существует нормативных документов, регламентирующих вид и длительность послеоперационного дренирования полостной системы почки после эндоскопического рассечения сужения мочеточника.

Материалы и методы: Целью данной работы явилось изучение влияния метода и длительности дренирования верхних мочевыводящих путей после эндоуретеротомии. В основу исследования положен проспективный анализ эндоскопического лечения 148 пациентов с непротяженными доброкачественными стриктурами мочеточников в период с 2007 по 2016 гг. в СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки. В исследование были включены 67 женщин (45,3%) и 81 мужчина (54,7%) в возрасте от 18 до 78 лет (медиана возраста - 48 лет).

Если у пациента на момент госпитализации имелась клиника острого воспалительного процесса в полостной системе почки, вызванного обструкций мочеточника, то предварительно производилось восстановление адекватного пассажа мочи путем выполнения ипсилатеральной перкутанной нефростомии (14 случаев). Последующие вмешательства выполнялись после купирования воспалительного процесса, но не ранее, чем через 21 день после нефростомии. Всего на момент оперативного лечения нефростомический дренаж был установлен у 40 пациентов (27,0%).

По окончании оперативного вмешательства всем пациентам устанавливался мочеточниковый стент. Было установлено 58 (39,1%) эндопиелотомических стентов и 90 (60,8%) JJ-стентов. Размер и вид стента выбирались индивидуально в зависимости от анатомических особенностей пациента, локализации зоны хирургического интереса. Сроки удаления мочеточникового стента зависели от интраоперационной картины, сопутствующих заболеваний и, иногда, возможностей пациента.

Результаты: Все пациенты были прооперированы: производилось эндоскопическое рассечение суженного участка мочеточника с использованием различных методов – эндоскопического ножа/ножниц, электроножа, лазерного волокна.

Общая эффективность эндоскопических методов коррекции непротяженных стриктур мочеточников составила 75%. У пациентов, не имевших нефростомического дренажа, рецидив стриктуры мочеточника произошел в 21 случае (19,4%). У больных, перенесших оперативное вмешательство с установленным ранее нефростомическим дренажом, эффективность лечения оказалась ниже: рецидив произошел у 16 человек (40,0%). Различия между группа пациентов признаны достоверными (р<0,05).

У пациентов с безрецидивным течением послеоперационного периода  длительность стентирования мочеточника составила недель 6,9±1,5, в то время как у пациентов, перенесших рецидив заболевания, стент находился7,0±1,1 недель – различия не достоверны (р>0,05). Кроме того, не было выявлено различий в эффективности операции у пациентов с установленными эндопиелотомическим и JJ-стентами.

Срок перекрытия нефростомического дренажа достоверно отличался у пациентов, перенесших рецидив сужения мочеточника и с безрецидивным характером течения послеоперационного периода(р<0,05). Зависимость эффективности эндоуретеротомии от сроков пережатия нефростомического дренажа приведена на рисунке 1.

Рисунок 1.  Зависимость эффективности эндоуретеротомии от сроков пережатия нефростомического дренажа

В нашей работе было выявлено, что «раннее» (в течение 3- х суток после эндоуретеротомии) перекрытие нефростомического дренажа оказывает протективное воздействие и улучшает результаты эндоуретеротомии. Данная зависимость вероятно связана с имеющимися в литературе данными о негативном влиянии сниженной почечной функции на результаты эндоуретеротомии [3, c. 144; 4, c. 2777; 6, c. 896].

Проведен анализ причин рецидива стриктур мочеточника во всех случаях. Факторы, имеющие достоверное отличие у пациентов с различной эффективностью уретеротомии, приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Анализ факторов, влияющих на развитие рецидива стриктуры мочеточника

Прим.: ОР – относительный риск

Выводы: Эндоскопическая коррекция непротяженных стриктур мочеточников является эффективной альтернативой открытыми и лапароскопическими методиками пластики мочеточника при меньшей инвазивности и затратности по сравнения.

В исследовании показано, что вид мочеточникового стента и длительность стентирования мочеточника не оказывают влияния на вероятность развития рецидива стриктуры. Наличие нефростомического дренажа признано фактором риска в оценке эффективности эндоуретеротомии в отдаленном периоде.  Кроме того, выявлено, что перекрытие имеющегося нефростомического дренажа в течение первых 3-х суток после операционного вмешательства связано с меньшим риском рецидива стриктуры мочеточника. Необходим дальнейшее изучение факторов, которые могут оказывать влияние на успех эндоуретеротомии, что в последствие приведет к повышению эффективности методики в целом.

Список литературы:

1. Anastasescu R. Antegrade percutaneous balloon dilation of ureteral strictures after failed pelviureteric or ureterovesical reimplantation in children // Urology. – 2011. – Vol. 77, № 6. – P. 1444–1449.
2. Corcoran A.T. Management of Benign Ureteral Strictures in the Endoscopic Era // J. Endourol. – 2009. – Vol. 23, № 11. – P. 1909–1912.
3. Erdogru T. Endoscopic Treatment of Ureteric Strictures: Acucise, Cold-Knife Endoureterotomy and Wall Stents as a Salvage Approach // Urol. Int. – 2005. – Vol. 74, № 2. –P. 140–146.
4. Gnessin E. Holmium Laser Endoureterotomy for Benign Ureteral Stricture: A Single Center Experience // J. Urol. – 2009. – Vol. 182, № 6. – P. 2775–2779.
5. Goldfischer E.R. Endoscopic Management of Ureteral Strictures / E. R. Goldfischer, G. S. Gerber // J. Urol. – 1997. – Vol. 157 , № 3. –P. 770–775.
6. Lane B.R. Long-term efficacy of holmium laser endoureterotomy for benign ureteral strictures // Urology. – 2006. – Vol. 67, № 5. –P. 894–897.