ФИЛОСОФСКИЕ ОСНОВАНИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПО ТЕКСТАМ ДЖУДИТ БЕК

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена поиску философских оснований когнитивно-поведенческой терапии на основании текстов Джудит Бек. Через сопоставление известных идей с описанными методиками и техниками КПТ ищется единое ментальное поле, позволяющее увидеть реальные точки соприкосновения философского наследия и современной психотерапии. Особое внимание уделяется осознанию факта, что в рамках одного подхода успешно могут объединяться несовместимые, на первый взгляд, парадигмы.

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, психоанализ, бихевиоризм, терапевтические техники.

Современный человек вынужден существовать в постоянно трансформирующемся мире. Не успев приспособиться к одним изменениям, индивид уже сталкивается с другими. Стремительная динамика жизни провоцирует стресс, который в свою очередь увеличивает количество тревожных невротических состояний. Клиническая практика врачей первого контакта (терапевтов, неврологов, хирургов) подтверждает учащение обращений пациентов с непонятными для них симптомами, не имеющими этиологических оснований. В большинстве своём эти симптомы вызваны проявлениями сильного тревожного напряжения разной степени тяжести.

Долгое время в отечественной практике работа с такими пациентами опиралась на фармакотерапию, которая приносила временное улучшение без существенных патогенетических изменений. Научно обоснованный метод когнитивно-поведенческой психотерапии (далее – КПТ) становится в этой области хорошим подспорьем и выходом для многих тяжелострадающих пациентов. Для российского научного пространства этот подход относительно новый, и если в практике для него уже нашлась своя ниша, то теоретическое и методологическое обоснование, за исключением редких трудов, всё ещё ждёт своего исследователя.

Традиция поиска философских оснований той или иной теории (в том числе психотерапевтической) достаточно давняя. Всегда приятно обнаружить связь с древними системами, увидеть преемственность, заметить отсылки. Вместе с тем сомнительным кажется слово «основания». Вряд ли какой-нибудь автор намеренно создавал свою концепцию или методы, предварительно ознакомившись с классическими текстами. Вероятнее всего, сама теория имплицитно уже содержала в себе золотоносные идеи, обнаруженные другими значительно раньше. Трудно представить, что, создавая методику, психотерапевт опирался на философскую мысль. Скорее всего, можно вести речь о подчас неожиданном совпадении или ассоциативной связи с тем, что уже когда-то было открыто. Поэтому более уместным кажется использование слова «созвучие», которое одновременно указывает на совпадение, гармонию и концептуальную тональность, появляющиеся у разных авторов независимо от времени, разделяющего их. Используя этот термин вместо слова «основания», можно признать, что сами авторы теорий до конца могли не понимать, насколько их идеи не новы, что вовсе не умаляет их вклад. Скорее, наоборот, это серьёзное достижение – использовать и преобразовать давно известное таким образом, что оно становится свежим, по-новому звучащим, а главное, эффективным в достижении поставленных целей.

Поиск философских созвучий похож на поиск клада. До конца не знаешь, сможешь ли его найти. А если и найдёшь, то чем это окажется – сокровищем пиратов или потерявшими стоимость медяками? Как бы там ни было, интересен поиск очевидного в неочевидном. Ведь ясно, что многое из написанного уже когда-то было обнаружено, осмыслено, зафиксировано и передано следующим поколениям. Значит, ничего принципиально нового в области социально-гуманитарной мысли не изобрести, и, следовательно, всегда можно найти идеи, которые предшествовали, предчувствовали, предугадывали то, что на первый взгляд кажется новым.

А всё же место для удивления ещё присутствует. Во всяком случае, так было с идеями Джудит Бек – признанного авторитета в области когнитивно-поведенческой терапии. Являясь дочерью Аарона Бека, одного из основателей этого вида терапии, она развивает и углубляет подход, тем самым очищая его от методологической инерции, свойственной всем родоначальникам новых методик. Поэтому именно её тексты интересны для поиска философских оснований, а данный анализ, в свою очередь, может быть эксплицирован на всю КПТ.

Вряд ли сама Джудит когда-либо испытывала необходимость в отсылке собственных идей к той или иной философской традиции. Она – практик, и её метод опирается на серьёзный терапевтический опыт и, кажется, на обычный здравый смысл. Описание методики временами интуитивно предсказуемо и как будто ожидаемо. Вместе с тем любопытно, как в одном подходе может совмещаться несовместимое с точки зрения философской подоплёки. Именно такое наслоение и соединение было замечено в методике КПТ, что само по себе становится интересной темой для размышления. Этот текст родился как реакция на удивление, порождённое фактом совмещения в одном методологическом пространстве разных, подчас кажущихся несовместимыми идей.

Очевидно, данная работа не претендует на полный охват философских традиций, связанных с КПТ единым мировоззренческим полем. Такая задача превышает возможности статьи. При этом важно отследить явные ментальные соприкосновения, существующие между философией и психотерапевтическим подходом, разделённые временем и пространством, чтобы заметить широту воззрений, соединённых в одном методе.

Со времён советской школы изучения философии является нормой проводить различия между системами и структурировать их чётко и понятно. Так, актуальным остаётся деление философских онтологических систем на материализм, идеализм и дуализм (являющийся не миксом, а вполне самостоятельным взглядом); расчленение гносеологических теорий на эмпиризм, рационализм, сенсуализм; растаскивание авторов по шкале от субъективизма, начинающегося с солипсизма, до объективизма, чреватого абсолютизацией; приклеивание идей к научной или же ненаучной парадигме и т. д. Всему есть своё место на научной полке.

Желание мыслить схематично приучает к развитию логики в одном направлении, к последовательности в использовании идей и методов, к тому, что атрофируется привычка идти напрямую в противоречие, хотя диалектикой пользуются многие. Ведь даже признавая наличие противоречия как необходимого аспекта бытия (объективного или субъективного) и рассмотрение объекта через призму тезисно-антитезисно-синтезного существования, есть риск остаться в рамках метафизического мышления, предполагающего сохранение одной логики, нахождение в контексте одной парадигмы. Иное объявляется если не научным, то по меньшей мере противоречащим себе. А следовательно, ненаучным.

Диалектика не становится парадоксом до тех пор, пока остаётся лишь декларированием учёта противоречий, рассмотрением этих противоречий, признанием их права на существование и выведением чего-то третьего синтетического. Это само по себе логично и, в общем-то, после Гегеля совсем не парадоксально. Парадокс начинается с момента, когда есть согласие на применение противоположных взглядов, идей, принципов на равноправной основе без желания выводить синтез, без постулирования их противоположности и без извинений за якобы внутреннюю нелогичность. Просто потому, что таковой не наблюдается. Сущность парадокса в том, что он логичен сам по себе. Потому что если тезис и антитезис не очевидны, то это, скорее, нарушение логики.

Иными словами, парадокс – это существование сразу в двух противопоставленных матрицах, без поиска ответа, какая из них ближе к истине, какая логичнее, какая оптимальнее. В этих вопросах просто нет смысла. Потому что парадокс – это прогулка внутри петли Мёбиуса. Это даёт возможность выбирать плоскость, не ища при этом логических зацепок или соответствия традиции. Просто игры разума, помогающие, тем не менее, достигать цели.

При чтении Джудит Бек остаётся ощущение естественной парадоксальности. Она с лёгкостью и без излишних оговорок совмещает идеи, которые не просто отстоят друг от друга далеко, а давно уже определены как относящиеся к противоположным философским традициям. Возможно, что именно такое совмещение стало условием для успеха методов КПТ.

Думается, что излишняя структурированность, к которой так привычно научно-философское мышление, приводит к ряду ограничений, хотя, безусловно, необходима и весьма ценна для ориентиров в мыслительном пространстве. Эта очевидная и далеко не новая мысль позволяет обнаружить какие-то известные точки, опереться на них, а потом, удивившись здравости рассуждений, с лёгкостью отбросить.

Негласные научные императивы вынуждают искать ориентиры и ступеньки, по которым следовало бы разобрать соотнесённость идей Джудит Бек с философскими системами. Во-первых, для начала необходимо заметить, что под «идеями Джудит Бек» здесь будут пониматься не только общие теоретические основания КПТ, но также методы, техники и, что более интересно, формулируемые установки для пациентов. Это довольно широкий пласт, позволяющий увидеть всё многообразие мысли Джудит. Во-вторых, следует оговориться, что в задачи статьи не входит доскональный разбор множества философских школ, направлений, течений – это запрос не на один подобный текст. Важнее увидеть вехи и обратить внимание на необычное.

Наиболее явные соприкосновения с философским миром открывает сама Джудит, когда пишет, что основным инструментарием когнитивного терапевта является, в частности, сократический диалог [1, с. 28]. Неоднократно на страницах своей книги она учит применению этой техники.

Сократический (майевтический) диалог, в котором посредством постепенных наводящих вопросов оператора (философа-учителя или, в нашем случае, психолога или психотерапевта) человек сам приходит к искомому ответу, сам отвечает на свой вопрос в процессе исследования себя. При этом движение внутри диалога очень часто проходит по известной нам от Бека схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → чувства или поведение. Но вот финал классического сократического диалога далеко не всегда ложится в логику когнитивно-поведенческой терапии. В нём как в произведении искусства пациент понимает, что был неправ, меняет свои мысли, представления о мире и о себе, и у него ощутимо меняется поведение.

С началом эллинистического периода философия ещё больше качнулась в сторону решения насущных проблем человеческого существования, что сближает её с современностью. Как и в случае с психотерапевтическими системами, от философии эллинизма ждали волшебный рецепт, как справиться с жизнью, в том числе с кризисами и страхами.

Много внимания страхам уделял ещё Эпикур. Он утверждает: «(XIII) Бесполезно добиваться безопасности меж людей, если сохранять опасения о том, что в небе, под землей и вообще в бесконечности» [6]. В сохранившемся письме к Геродоту он пишет, что если люди не положат предела своему страху, то будут испытывать сильное смятение. А далее следует столь необходимый рецепт: «(81) Без­мя­теж­ность состо­ит в том, чтобы от все­го это­го отре­шить­ся и толь­ко проч­но пом­нить о самом общем и глав­ном. Поэто­му так важ­но быть вни­ма­тель­ным к непо­сред­ст­вен­ным ощу­ще­ни­ям и пре­тер­пе­ва­ни­ям <…> а так­же ко вся­кой непо­сред­ст­вен­ной оче­вид­но­сти, дан­ной каж­до­му из наших средств суж­де­ния. Если мы это­го будем дер­жать­ся, то мы пра­виль­ным обра­зом отведем и отме­ним при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния смя­те­ния и стра­ха» [7].

У Эпикура есть ответ на вопрос, откуда берутся негативные эмоции? «(77) Рас­по­ря­же­ния, заботы, гнев, милость с бла­жен­ст­вом несов­ме­сти­мы, а воз­ни­ка­ют при сла­бо­сти, стра­хе и потреб­но­сти в дру­гих» [7].

Рецепт Эпикура прост, и заключается он в работе разума. «(78) В бес­смерт­ной и бла­жен­ной при­ро­де не может быть ниче­го допус­каю­ще­го раз­но­ре­чие или непокой – что это (79) имен­но так, нетруд­но постичь мыс­лью» [7].

Он знает рецепт избавления от страхов. Таким средством может стать работа мысли: «(XXII) Нужно держать в виду действительную цель жизни и полную очевидность, по которой мерятся мнения, – иначе всё будет полно сомнения и беспорядка.

(XXIV) Если ты попросту отбрасываешь какое-нибудь ощущение, не делая различия между мнением, ещё ожидающим подтверждения, и тем, что уже дано тебе ощущением, претерпеванием и всяким образным броском мысли, то этим праздным мнением ты приведёшь в беспорядок и все остальные чувства» [6].

Кроме активной работы разума важным является формирование привычки. Об этом читаем в письме к Менекею: «При­вы­кай думать, что смерть для нас – ничто: ведь всё и хоро­шее и дур­ное заклю­ча­ет­ся в ощу­ще­нии, а смерть есть лише­ние ощу­ще­ний. Поэто­му если дер­жать­ся пра­виль­но­го зна­ния, что смерть для нас – ничто, то смерт­ность жиз­ни станет для нас отрад­на» [8].

Таким образом, констатируя подверженность человека необоснованным страхам, порождающим душевные смятения, Эпикур указывает, что справляться с этой проблемой можно с помощью разумного объяснения и формирования привычки.

Именно в этом и заключается одна из методик КПТ, описанных Джудит. Терапия начинается с выявления мыслительных процессов, приводящих к депрессии, затем терапевт учит пациента выявлять собственные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них [1, с. 23-24]. Основное внимание уделяется именно когнитивным аспектам работы: «Когда почувствуете, что погружаетесь в негативные эмоции, спросите себя: О чем я только что подумал?» [1, с. 35].

Поражает, как Эпикур предсказал некоторые способы работы с пациентом, например, технику «как если бы…», описанную Джудит: «Если мы, пони­мая, что такое-то явле­ние может про­ис­хо­дить мно­ги­ми спо­со­ба­ми, при­ни­ма­ем, что оно про­ис­хо­дит так-то, то мы будем сохра­нять ту же безмя­теж­ность духа, как если бы мы точ­но зна­ли, что оно про­ис­хо­дит имен­но так» [7].

Гносеологический поворот Нового времени сам по себе обусловил рост внимания к когнитивным процессам, протекающим в человеке. Декартовское «cogito ergo sum» задаёт тон не только своей, но и последующим эпохам. Где был бы Кант без cogito Декарта? Однако заметить созвучность КПТ и декартовской философии – это лишь половина дела. Напрашивается парафраз «Мыслю, следовательно, эмоционально существую». Джудит настаивает: «Эмоциональное состояние в любой момент времени (как и физические реакции, и поведение) зависит от восприятия ситуации, особенно от мыслей по этому поводу» [1, с. 11]. Да, рационализм Декарта становится не просто теорией познания. Это уже предтеча обоснованной парадигмы, позволяющей копаться в голове человека на правах валидного знания. А ведь оно ставит в центр рассмотрения разум, сознание, мысль – т. е. внеэмпирические сущности.

Однако при чтении работы Джудит Бек создаётся ощущение, что для неё немаловажным является именно эмпирическое обоснование метода [1, с. 17]. Не раз она обращает на это внимание. «Когнитивная терапия уникальна тем, что включает в себя целостную теорию личности и психопатологии, основанную на веских эмпирических доказательствах. Спектр её применения чрезвычайно широк, что также подтверждается эмпирическими доказательствами» [1, с. 20]. Для неё, как и для Бэкона, важно обосновать достоверность знания через индукцию.

Что это означает? Что по характеру отношения к методу познания Джудит можно считать типичным эмпириком. Вместе с тем в отношении к объекту познания она придерживается рационалистической традиции.

Совмещение эмпирического начала с рационалистическим продолжением не является новым. Тем самым легко совершается тот шаг, который проделала человеческая философская мысль в лице Иммануила Канта. Известно, что он начинал свою теорию познания как эмпирик, а довёл её до субъективного идеализма. Возможно, это естественное следствие подобного смешения. Во всяком случае, некоторые цитаты Джудит написаны во вполне кантовском духе: «Не события сами по себе определяют самочувствие людей, а способ, которым они их истолковывают» [1, с. 34]. Влияя на интерпретации, можно изменить не только эмоциональный фон пациента, но и практически его картину мира. Ведь методы КПТ позволяют установить с миром и собой новые отношения, основанные на доверии, спокойствии и позитиве.

Смешение противоположных взглядов, проявившееся на примере новоевропейской философии (Декарт и Бэкон), логично продолжается и на примере более позднего времени. Именно по этим идеологическим направлениям идёт дальнейшее противопоставление идей КПТ. Так, по линии Декарта-Канта Джудит работает с когнитивными установками, определяющими бытие пациента. По линии эмпирической можно заметить совпадение с позитивизмом в аспекте обоснования научности метода. Акцент на солидную эмпирическую базу, верифицируемость техник, отнесение КПТ к научной психологии позволяет увидеть в методике Джудит классические позитивистские черты.

Впрочем, такое сочетание не всем кажется странным. Так, некоторые авторы замечают, что картезианское мышление с опорой на рационализм и позитивизм становится основой для формирования научного подхода к оценке и измерению психического, а отношение к человеку как к сложной рефлексивной машине, биологическому организму, существующему по понятным законам, было безусловным шагом вперед с точки зрения научного познания [4, с. 128]. Хочется напомнить, что рационализм Декарта в его логичном завершении ближе к кантианской онтологической модели, нежели к позитивистской. Более того, отношение к человеку как к машине является примером механистической методологии, берущей начало в трудах Т. Гоббса, которого принято относить именно к эмпирико-сенсуалистической линии развития философии, а вовсе не к рационализму. И если утверждается, что бихевиоризм и рефлексологическая психология были конечными продуктами картезианской философии и позитивизма [4, с. 128], то картезианство здесь рассматривается, скорее, как импульс к легитимации «научного» (в позитивистском смысле) познания. Но хотелось бы помнить, что последовательное развёртывание рационалистической логики в гносеологическом ключе с неизбежностью приводит к онтологическому субъективизму. Точно таким же парадоксальным образом, например, механицизм Т. Гоббса завершается деизмом, хотя, на первый взгляд, одно от другого находится на недосягаемом расстоянии.

Это и есть парадокс – перетекание одной парадигмы в другую. Думается, что совмещение несовместимого (с логико-метафизической точки зрения) в технологии Джудит является следствием такого перетекания, характерного как для философии Нового времени, так и для последующей эпохи.

Итак, один из столпов КПТ – бихевиоризм – очевидно берёт своё начало в позитивистском способе мышления. Другой столп – поведенческая терапия – работает с установками сознания, а это субъективистский подход, легко переходящий в субъективно-идеалистическую онтологию. Такие философские спекуляции не характерны для терапевтов-практиков, что и позволяет им с лёгкостью соединять подчас несовместимые парадигмы в рамках одного метода.

Дальше поиск философских созвучий может идти по известным линиям развития человеческой мысли – научной (в позитивистском смысле) и субъективистской. Первая линия важна для статусности метода. Так, отмечается, что «КПТ является психологическими процедурами, благоприятствующими улучшению самочувствия человека при опоре на научные знания. <…> Принципы, которые сегодня можно найти в КПТ: стремление внимательно наблюдать, прежде чем интерпретировать, учет влияния окружающих и телесных процессов» [3, с. 55-56, 58].

Возвращаясь к текстам Джудит, можно заметить ясное понимание того факта, что работа сознания оказывает влияние на восприятие мира (и непосредственно на сам мир): «В целом когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений личности лежит искажённое, или дисфункциональное, мышление (которое в свою очередь искажает эмоции и поведение пациента).<… >. В ходе лечения терапевт разными способами побуждает пациента осуществить когнитивные изменения – перестройку его мышления и системы взглядов и убеждений, – чтобы добиться устойчивых эмоциональных и поведенческих улучшений» [1, с. 19, 21]. Вряд ли при этом ставятся вопросы онтологического и гносеологического порядка. Маловероятно, что терапевт задумывается, насколько картина мира, к которой он пытается подвести пациента, реальна и истинна. Задача его в другом – стабилизировать эмоциональный фон через изменение взгляда на себя и на мир. Именно поэтому философских оснований у КПТ объективно быть не может, но могут быть параллельные идеи, схожие мысли, ассоциативные ряды и созвучия.

Далее Джудит пишет в терминах, характерных для феноменологической традиции: «Когнитивный терапевт обычно начинает терапию с того, что выявляет проблемы пациента, лежащие в плоскости «здесь и сейчас» [1, с. 26].

Тем самым подтверждается логическая преемственность работ Р. Декарта, Э. Гуссерля и в целом субъективистской традиции. Сам Э. Гуссерль в «Парижских докладах» 1929 г. пишет: «Ни один философ прошлого не оказал столь решающего воздействия на смысл феноменологии, как величайший мыслитель Франции Рене Декарт. Его она должна почитать как своего подлинного праотца. Нужно прямо сказать о том, что изучение «Картезианских Медитаций» способствовало новому оформлению становящейся феноменологии и сообщило ей ту смысловую форму, которую она имеет сейчас и благодаря которой её можно было бы назвать новым картезианством, картезианством XX века» [2].

По Гуссерлю, феномены – это возникающие в сознании смыслы предметов. И эта мысль довольно близка тому, что пишет Джудит: «Согласно когнитивной модели, эмоции и поведение людей зависят от восприятия ими различных жизненных обстоятельств» [1, с. 34]. Гуссерль сам осознавал, насколько его система близка к психологическим наукам: «Чистая феноменология <…> содержит в себе корни различных наук. С одной стороны, она служит психологии как эмпирической науке. Своим чистым и интуитивным методом она анализирует и описывает в сущностной всеобщности – в особенности как феноменология мышления и познания – представления, суждения, познания как переживания, которые, эмпирически понятые как классы реальных процессов во взаимосвязях одушевлённой природной действительности, принадлежат психологии как эмпирически-научному исследованию» [2].

Когнитивный терапевт работает с глубинными убеждениями. «Начиная с детства, у людей формируются определённые убеждения о самих себе, окружающих и мире в целом. Самые главные, или глубинные, убеждения – это установки, которые настолько глубоки и фундаментальны, что люди часто не могут их четко выразить и даже просто осознать. Носитель таких идей расценивает их как чистую правду просто потому, что так «есть» [1, с. 34].

Это похоже на подход Гуссерля, считающего наше сознание интенциональным, а следовательно, загромождённым изначальными представлениями. Важно осознать это и вернуться к чистому сознанию, что возможно с помощью феноменологической редукции, т. е. вынесения за скобки того, что не присуще чистому сознанию. Для этого пригодится картезианский метод скептического сомнения.

У Джудит есть подобная техника. Описывая работу с пациенткой, она, по сути, применяет тот же самый метод: «То, чему вам предстоит научиться здесь, в процессе терапии, – это выявлять автоматические мысли и оценивать их: отражают ли они действительность или искажены. А теперь давайте подробнее рассмотрим первую мысль. Какие существуют доказательства того, что вы завалите экзамен?» [1, с. 79].

Через рассмотрение феноменологии можно прийти к созвучиям КПТ и экзистенциальной философии хотя бы в таком же ключе, в каком замечает это А.Б. Холмогорова: «Вопреки расхожему мнению о приземлённости и утилитарности когнитивного подхода, хочется подчеркнуть присущую ему экзистенциальную ориентацию, которая выступает в направленности на выявление и анализ конечных оснований нашего взгляда на мир» [5, с. 16].

В случае с КПТ это понятно – её основатели не остановились только на бихевиоризме. Как пишет тот же автор, в их модели «содержится элемент, мало приемлемый для бихевиористов и сближающий эти подходы именно с психоанализом» [5, с. 10]. Именно это определяет метод, описанный Джудит Бек, как парадоксальный с точки зрения философской логики. Такова природа психологических наук. Претендуя на научность в позитивистском понимании, они имеют дело с сознанием, а оно не дано буквально. Поэтому «научность» психотерапевтических методик не идет дальше сбора N-го количества данных, позволяющих сделать индуктивный вывод и валидности метода. При этом сам метод опирается на представления о субъективности восприятия человеком мира и себя. То есть, по сути, является идеей о существовании индивидуального бытия, того субъективного мира, который определяет не только внутренние процессы, но и характеристики мира, привычно называемого «объективным».

Таким образом, даже мимолётный взгляд на историю философии позволяет обнаружить немало точек соприкосновения для философских идей и психотерапевтического метода. Легко заметить, что эти точки лежат не только в области методик и техник (этический и гносеологический аспекты), но и в области онтологической. Это означает, что и философская теория, и психотерапевт работают над построением модели мира, в том числе такой, какую может сформировать сам клиент. В этом контексте философское наследие может оказать серьёзную помощь в процессе терапии и реабилитации, а это уже новое направление развития в практике когнитивно-поведенческой терапии.