ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИНАМИКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

PATHOGENETIC ASPECTS OF DYNAMICS OF ARTERIAL PRESSURE AT PATIENTS WITH THE ANTIPSYCHOTIC CARDIOMYOPATHY

Vladimir Volkov

Candidate of medical sciences, Russia, Tver

АННОТАЦИЯ

Прослежена динамика величины артериального давления на разных клинических стадиях нейролептической кардиомиопатии, которая может отражать некоторые особенности патогенеза заболевания.

ABSTRACT

Dynamics of size of arterial pressure at different clinical stages of an antipsychotic cardiomyopathy which can reflect some features of pathogenesis of a disease is tracked.

Ключевые слова: артериальное давление, нейролептическая кардиомиопатия, особенности патогенеза.

Keywords: arterial pressure, antipsychotic cardiomyopathy, features of pathogenesis.

В настоящее время антипсихотические (нейролептические) препараты (АП) занимают лидирующее место в лекарственной терапии психозов [7], а также широко применяются в соматической медицине и при самолечении [10, 26]. Однако, оказывая лечебное действие, АП могут вызывать многочисленные побочные реакции, опасные для здоровья и даже жизни пациентов [15, 21, 23].

Частота негативных кардиоваскулярных эффектов психотропной терапии, по данным масштабных клинических исследований, достигает 75% [10, 25], что обусловлено кардиотоксичностью АП [1, 8, 10, 17, 24, 25]. Наиболее тяжёлым её следствием служит развитие нейролептической кардиомиопатии (НКМП) [1, 8].

Эту патологию следует рассматривать как вторичную специфическую метаболическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП) [6, 18]. В своём развитии она проходит 3 стадии [3]: I – латентную, функционально почти полностью компенсированную; II – развёрнутую, в которой клинически отчётливо определяются кардиальные нарушения, но без выраженных признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН); III – терминальную, когда на первый план выступает клиника ХСН [3 – 5].

В связи с изложенным, представляет определённый интерес проследить динамику артериального давления (АД) в ходе развития НКМП. Известно, АД служит достаточно информативным маркёром функционального состояния сердечнососудистой системы, а его измерение является рутинным методом обследования больных [12].

Материал и методы

Изучены истории болезни 78 умерших больных шизофренией (мужчин – 53, женщин – 25), у которых на аутопсии обнаружена НКМП. В возрасте до 50 лет было 43 человека, старше – 35. Из них у 44 заболевание находилось в I стадии, у 12 – во II, у 22 – в III.

Статистическая обработка полученных данных проведена методами непараметрической статистики, отличающимися достаточной мощностью, простотой, надёжностью и высокой информативностью [20].

Результаты и обсуждение

Результаты проведённого исследования приведены в таблице, где отражена частота встречаемости того или иного уровня АД в процентах к числу умерших в каждой стадии заболевания.

Таблица 1.

Динамика АД при НКМП

Анализ данных табл. 1 показывает, что частота того или иного варианта АД во всех стадиях НКМП не зависит от возраста (различия уровня АД у больных моложе и старше 50 лет являются случайными).

В I стадии статистически значимо и существенно (практически вдвое) преобладают нормо- и гипотензия. Незначительная артериальная гипертензия (АГ) наблюдается лишь примерно в ⅓ случаев. Во II стадии одинаково часто встречается как стабильно нормальное АД, так и лабильное с тенденцией к умеренной АГ (различия в соответствующих показателях статистически незначимы). И, наконец, в III стадии почти у 60% пациентов отмечается нормо- и гипотензия, чуть более чем у ¼ – умеренная АГ, а у 13,6 % АД постоянно превышает 150/100 мм рт. ст. Однако значимых различий между частотой нормального АД и частотой АГ нет. В целом при НКМП во всех её стадиях частота АГ составляет, по нашим данным, 37,2%.

Описанная динамика АД при НКМП на разных этапах её развития может отражать некоторые особенности патогенеза заболевания.

Так, известно, что одной проблем, часто возникающих при назначении большинства АП является заметное снижение АД [8, 13, 17]. Этот эффект АП связан с их побочным воздействием на вегетативную систему регуляции АД, что приводит к вазодилатации. При этом АД не только снижается в покое, но остается низким при нагрузке. Такая гипотония даже у лиц с интактной сердечнососудистой системой может приводить к развитию рефлекторной тахикардии [8]. Поэтому возникающая в большинстве случаев лечения АП стойкая тахикардия [1] резко ухудшает функцию миокарда, приводя к его морфологическим изменениям [2, 19].

Кроме того, развитие хронического гипотензивного состояния в связи с особым влиянием АП на сосудорегулирующие центры головного мозга [11, 14, 28] вызывает постоянную ишемию миокарда [11, 28].

Вместе с тем считается, что именно ишемия миокарда и связанная с ней тканевая гипоксия лежат в основе миокардиальной дисфункции и ремоделирования желудочков [16]. Ишемия является пусковым фактором этих процессов, которые реализуются через некроз, фиброз, активацию тканевой ренин-ангиотензиновой системы, гибернацию миокарда, развитие контрактур миофибрилл и, наконец, апоптоз [16, 22]. Также существенно, что снижение перфузии тканей кровью и гипоксия приводят к возрастанию экстрацеллюлярной продукции цитокинов [22, 27], неблагоприятно влияющих на сократительную функцию миокарда и ремоделирование левого желудочка сердца [22].

Наблюдающаяся в ходе развития НКМП выраженная в той или иной степени АГ связанна, на наш взгляд, с ремоделированием сердца и компенсаторной гипертрофией части кардиомиоцитов [4]. В результате АД возвращается к нормальным величинам, оставаясь либо стабильным на этом уровне, либо колеблющимся иногда до значений, свойственных АГ. Подобное появление системной АГ описано при идиопатической ДКМП [9], а на лабильность АД у больных шизофренией, получающих АП, указывает Ю. А. Тиркельтауб [19].

Заключение

Таким образом, изучение динамики АД при развитии НКМП показывает следующее: 1) частота того или иного варианта АД во всех стадиях НКМП не зависит от возраста больных; 2) в латентной стадии существенно преобладают гипо- и нормотония; 3) в развёрнутой стадии НКМП одинаково часто встречается стабильно нормальное и лабильное АД с тенденцией к умеренной АГ; 4) в терминальной стадии чуть более чем у ¼ больных наблюдается умеренная АГ, и ещё у 13,6 % пациентов АД постоянно превышает 150/100 мм рт. ст.; 5) в целом частота АГ при НКМП составляет 37,2 %.

Список литературы:

1. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. и психофармакотер. – 2010. – Т. 12, № 2. – С. 41–45.
2. Волков В.П. К вопросу о роли фенотиазиновых нейролептиков в развитии синдрома дилатационной кардиомиопатии // Верхневолжский мед. журн. – 2008. – Т. 6, № 4. – С. 13–17.
3. Волков В.П. Клиническая характеристика нейролептической кардиомиопатии // Актуальные проблемы терапевтической клиники: коллегктивная научная монография / под ред. В.П. Волкова. – Новосибирск: СибАК, 2013. – Гл. 4. – С. 94–116.
4. Волков В.П. Морфометрические аспекты морфогенеза нейролептической кардиомиопатии // Рос. кард. журн. – 2012. – № 3. – С. 68-73.
5. Волков В.П. Особенности ЭКГ при фенотиазиновой кардиомиопатии // Верхневолжский мед. журн. – 2009. – Т. 7, вып. 4. – С. 3–7.
6. Волков В.П. Электрокардиографические проявления нейролептической кардиомиопатии у больных шизофренией на этапах её морфогенеза // Верхневолжский мед. журн. – 2012. – Т. 10, № 1. – С. 13–16.
7. Джонс П.Б., Бакли П.Ф. Шизофрения: клин. рук-во / пер. с англ. / под общ. ред. проф. С.Н. Мосолова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 192 с.
8. Дробижев М.Ю. Кардиологические аспекты проблемы переносимости и безопасности нейролептика // Психиат. психофармакотер. – 2004. – Т. 6, № 2. – C. 13–17.
9. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. СПб.: ИКФ «Фолиант», 1997. – 320 с.
10. Лиманкина И.Н. Электрокардиографические феномены в психиатрической практике // СПб.: ИНКАРТ, 2009. – 176 с.
11. Машковский М.Д. Лекарственные средства: пособие для врачей // М.: Медицина, 1967. – Ч. I. – 708 с.
12. Порошина И.И. Функциональная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы // Справочник терапевта / под ред. проф. И. А. Кассирского. – М.: Медгиз, 1962. – Ч. 2, Гл. II. – С. 585–643.
13. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней // М.: Медицина, 1982. – 192 с.
14. Рохлин Л.Л. К изучению сосудистых изменений у больных шизофренией // Проблемы шизофрении / под. ред. Л.Л. Рохлина. – М.: Медицина, 1962. – С. 284–293.
15. Рыженко И.М., Зайченко А.В., Кудина А.В. Побочные эффекты антипсихотических препаратов и их профилактика // Провизор. – 2008. – № 1. – С.41–43.
16. Симоненко В.Б., Бойцов С.А., Глухов А.А. Клинико-морфологические особенности дилатационной и ишемической кардиомиопатий // Тер. арх. – 1999. – Т. 71, № 12. – С. 64–67.
17. Стоянов П. Лекарственные поражения сердечно-сосудистой системы // Лекарственная болезнь / под ред. Г. Маждракова и П. Попхристова // София: Медицина и физкультура, 1973. – С. 360–378.
18. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопатия сегодня // Серд. недостат. – 2001. – Т. 3, № 2. – С. 58–60.
19. Тиркельтауб Ю.А. Изменение высшей нервной деятельности, сердечно-сосудистой системы и её реактивности у больных параноидной формой шизофрении во время лечения нейролептиками. (Сообщение второе) // Проблемы шизофрении / под ред. Л.Л. Рохлина. – М.: Медицина, 1962. – С. 332–341.
20. Фадеев В.В Представление данных в оригинальных работах и их статистическая обработка // Пробл. эндокринол. – 2002. – Т. 48, № 3. – С. 47–48.
21. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Т. Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов // Журн. неврол. психиат. – 2010. – Т. 110, № 9. – С. 64–70.
22. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия // Тверь: Триада, 2003. – 448 с.
23. Щекина Е.Г., Дроговоз С.М. Взаимосвязь побочных эффектов и механизмов действия психотропных препаратов // Провизор. – 2008. – № 5. – С. 58–61.
24. Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study / D.M. Coulter, A. Bate, R.H.B. Meyboom [et al.] // Br. Med. J. – 2001. – V. 322. – P. 1207–1209.
25. Buckley N., Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs // Drug Saf. - 2000. – V. 23, N. 3. – P. 215–228.
26. Murak E. [Neuroleptic malignant syndrome] // Psychiatr. Pol. – 1995. – V. 29, N. 3. – P. 349–358.
27. Paulus W.J. How are cytokines activated in heart failure? // Eur. J. Heart Fail. – 1999. – V. 1, N. 4. – P. 309–312.
28. Rosati D. Hypotensive side effects of phenothiazine and their management // Dis. Nerv. Syst. – 1964. – V. 25, N. 6. – P. 366–369.