СОВРЕМЕННАЯ БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА

MODERN COMBAT SURGICAL TRAUMA

Alena Luneva

student, Department of Mobilization training of health care and disaster medicine, Saratov state medical University,

Russia, Saratov

Maria Makarova

 student, Department of Mobilization training of health care and disaster medicine, Saratov state medical University

Russia, Saratov

Vladimir Murylev

Senior lecturer of the Department of Mobilization training of health care and disaster medicine, Saratov state medical University,

Russia, Saratov

АННОТАЦИЯ

Целью данной статьи является изучение различных аспектов и структуры современной боевой хирургической травмы. К боевой хирургической патологии принадлежат огнестрельные и неогнестрельные травмы, поражения различными видами ОМП, которые формируют определение боевой хирургической травмы. В данной статье рассмотрены вопросы лечения хирургических заболеваний в военной обстановке имеющие свои тактические особенности. Также в данной работе изучена структура санитарных потерь хирургического профиля, составными частями которого являются раненые, пораженные и больные с боевой хирургической патологией.

ABSTRACT

The purpose of this article is to study various aspects and structures of modern combat surgical trauma. To combat surgical pathology belong to gunshot and neognestrel injuries, lesions of various types of WMD, which form the definition of combat surgical trauma. This article deals with the treatment of surgical diseases in a military situation that have their own tactical features. Also in this work, we studied the structure of sanitary losses of the surgical profile, the components of which are wounded, affected and patients with combat surgical pathology.

Ключевые слова: Современная боевая травма, ранение, вооруженные конфликты, санитарные потери.

Keyword: Modern combat trauma, injury, armed conflicts, sanitary losses.

После окончания Второй мировой войны значительно эволюционировало огнестрельное оружие и различные взрывчатых боеприпасов. В результате резко возросли объемы и выраженность деструкции тканей, а частота множественных и сочетанных травм возросла в разы.

Следствием современной боевой хирургической травмы является возникновения травматической болезни, которая отличается сложным, тяжелым течением в сочетании с высоким процентом летальных случаем и частым развитием впоследствии инвалидности.

Однако современные достижения в области медицины, физики и биологии в настоящее время позволяют рассмотреть различные биохимические процессы не только на клеточном, тканевом, органных уровнях, но и в совокупности во всем организме пациента, получившего современную боевую травму.

Во времена Великой Отечественной войны преобладающими ранениями были пулевые и осколочные. В настоящее время помимо данных видов оружия на вооружении многих ведущих стран появилось современное опасное ядерное, химическое, а также биологическое оружие. Использование данных видов оружия неизбежно повлечет за собой изменение структуры боевых повреждений. Примером является использование США в войне с Японией атомных бомб. Процент ожогов при использовании современного оружия увеличился с 65 до 75%, а процент появления комбинированного лучевого поражения возрос приблизительно на 15-25 %.

Совершенствование огнестрельного оружия привело к появлению малокалиберных пули с достаточно высокой начальной скоростью полета. также огромного значение имело создание новых типов противопехотных и противотанковых мин, в том числе системы дистанционного минирования и боеприпасов, в основе которых лежит термобарический тип действия, в настоящее время активно ведется разработка различных видов лазерного оружия, воздействующих преимущественно на зрительный аппарат. Также приоритете в разработках отдается микроволновому оружию. Наравне с средствами атаки активно изучаются и разрабатываются различные средства индивидуальной защиты: многослойные металлопластиковые каски; бронежилеты и др.

Данные открытия и разработки привели к тому, что в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах - в Корее, Вьетнаме, на Ближнем Востоке, в Афганистане, в Чечне произошло существенное изменение структуры боевой патологии, определяемой применяемым оружием.

По количеству огнестрельные ранения по-прежнему сохраняют пальму первенства, однако доля пулевых ранений значительно возросла.

В американских войсках во Вьетнаме, из числа русских военных в Афганистане значительную часть санитарных потерь (до 30%) составили минные и взрывоопасные ранения. С другой стороны, в войсках Северной Кореи и Вьетнама - из-за широкого применения напалма в армии США - доля сожженных достигала 35-40%.

По локализации в структуре санитарных потерь, как правило, ранее преобладали травмы и ранения в области конечностей. В современных локальных войнах произошло увеличение ранений в область головы и желудка.

Таким образом, основные изменения коснулись уменьшения общего количества санитарных потерь хирургического профиля количества с увеличением доли небоевых потерь, а также изменение локализации травм и ранений с увеличением их тяжести и вероятности инвалидизации.

К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе антитеррористической операции на Северном Кавказе можно отнести значительное улучшение результатов лечения раненых за счет внедрения двухэтапной системы хирургической помощи. В данный период также отмечается усиленное эффективное внедрение новых технологий в оказании ранней специализированной хирургической помощи, а именно применение аппаратов внешней фиксации при переломах длинных костей и таза из комплекта КСТ-1, эндовидеохирургия при травмах грудной клетки и живота, программируемая многоступенчатая хирургическая методика лечения особо тяжелых травмы, применение сложных реконструктивных вмешательств при травмах всех участков тела и др.

В список специализированных вмешательств отнесены хирургическое лечение огнестрельных переломов длинных костей, декомпрессионная трепанация черепа.

В настоящее время Большое внимание уделяется разработке новых методик и совершенствованию ранее созданных алгоритмов ангиотравматологической помощи раненым.

Отряды хирургического усиления из Военно-медицинской академии и центральных госпиталей, постоянно работающие в госпиталях Моздока, Владикавказа, Буйнакска, обеспечивали высокий уровень специализированной помощи раненым на основе передовых технологий травматологической хирургии.

При сквозном ранении в огнестрельной ране будут формироваться входное и выходное отверстия и раневой канал.

Механизмами, которые обосновывают то, что раневой канал огнестрельной раны имеет неправильные, контуры, форму являются то, что во-первых – изменяется траектория движения ранящего снаряда ввиду того, что идет соприкосновение с плотными структурами тела человека, например, кости и сухожилия. Другой механизм обосновывается тем, что ткани человека имеют разную сократимость.

М.Борстон в 1925 году впервые описал три зоны огнестрельной раны в пределах раневого канала, которые играют роль в лечебной тактике.

Первая зона - это зона раневого дефекта, образующаяся в результате прямого воздействия ранящего снаряда. Зона раневого дефекта является неправильной формы извилистой щелью. Внутри она наполнена кровяными сгустками, костными отломками, раневым детритом и инородными телами. Содержимое при выполнении хирургической обработки будет тщательно удаляться, а сама зона будет определять дальнейшее направление хирургической тактики.

Вторая зона - это зона первичного некроза. Ее возникновению способствует действие всех факторов образования огнестрельной раны в совокупности. Ткани будут плотно прилегать к зоне раневого дефекта и будут не жизнеспособны. Во время хирургической обработки некротизированные ткани полностью иссекаются.

Третья зона – это зона вторичного некроза. По автору Н.И. Пирогову- «молекулярного сотрясения». Возникновению этой зоны будет способствовать энергия бокового удара. Зона вторичного некроза носит мозаичную структуру морфологических проявлений. Зрительно можно увидеть очаговые кровоизлияния, а микроскопически будет проявляться нарушением форменных элементов и сосудов микроциркуляторного русла. Тактика лечения будет направлена на скорейшее заживление ран, чтобы не допустить развитие вторичного некроза.

Огнестрельная рана имеет ряд своих особенностей. Это и наличие зоны некроза вокруг раневого канала, и образование вторичного некроза через несколько часов или дней после ранения, и не одинаковая протяженность поврежденных тканей, а также наличие в тканях инородных тел.

Первичная хирургическая обработка ран является основным методом, который предупреждает развитие инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях.

При ранах незначительного калибра, в которых нет зон некроза, гематом и отеков первичная хирургическая обработка не проводится. Эти раны как правило самоочищаются от некротизированных тканей. Наносятся такие раны снарядами с низкой кинетической энергией.

При локализации таких ран только в пределах мягких тканей проводится туалет раны. Рана дренируется, обрабатывается антисептиком, в нее вводятся растворы антибактериальных препаратов, а затем накладывается асептическая повязка. При массивном повреждении или с ранением нервных стволов будет показана транспортная иммобилизация. Далее необходимо проводить перевязки, на 3-4 сутки удалить дренажи. Лечение будет проводиться на 8-10 сутки во время оказания квалифицированной хирургической помощи.

При повреждении внутренних органов, кровеносных сосудов или костей будет проведено хирургическое вмешательство на конкретном участке повреждении, а входное и выходное отверстия хирургической обработке подвергаться не будут, а будет проведен туалет раны.

Когда имеются протяженные и обширные зоны вторичного и первичного некроза, должна быть проведена хирургическая обработка раны, потому что очищение возможно только через нагноение раны. Нагноение раны способствует накоплению ноя, что ведет за собой нарушению физиологических барьеров и развитию благоприятных условия для развития раневой инфекции.

Хирургическая обработка раны- операция, направленная на удаление некротизированных тканей, предупреждение гнойно-септических осложнений и формирование благоприятных условий для заживления раны.

Для предупреждения гнойно-септических осложнений рана широко рассекается в местах входного и выходного отверстий. Из раны удаляются все нежизнеспособные ткани, содержимое раневого канала. В ране восстанавливается и поддерживается достаточный уровень гемостаза и она полноценно дренируется. Необходимо влиять на все звенья раневого процесса в зоне вторичного некроза.

Хирургическая рана, в зависимости от поставленных задач подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная хирургическая рана выполняется всегда, если она показана. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка может откладываться, если нет срочных или неотложных показаний к ее проведению. При отсрочке ее проведения для предупреждения гнойно-септических осложнений необходимо ввести внутривенное введение антибиотиков.

По срокам проведения первичная хирургическая обработка подразделяется на раннюю ( в первые сутки после ранения), отсроченную (в течение вторых суток), и позднюю ( в течение третьих суток и более).

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны включает в себя несколько этапов:

1) Рассечение раны. Рассечение раны будет проводиться скальпелем через входное или выходное отверстие раневого канала. Оно должно быть линейным и иметь необходимую длину для дальнейшей работы в поврежденной области. Направление этого разреза должно быть в соответствии с принципами топографической анатомии. Ткани рассекаются послойно. Будет проводиться широкая фасциотомия, а в случаях если повреждение мышц выходит за пределы кожного разреза, то кожный разрез расширяется до границ поврежденных мышц.

2) Удаление инородных тел. Для удаления инородных тел, таких как осколки ранящих снарядов, обрывки одежды, костные отломки и кровяные сгустки, проводится промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Для глубоко лежащих инородных тел понадобиться специализированая помощь.

3) Иссечение нежизнеспособных тканей. Если в ране имеется хорошая кровоточивость, ткани яркого цвета, а мышцы сокращаются в ответ на раздражение пинцетом, значит ткани жизнеспособны.

Иссечение должно проводиться послойно, необходимо учитывать реакцию тканей на повреждение. Кожа иссекается скальпелем экономично. Вокруг входного и выходного отверстия следует избегать вырезания больших круглых отверстий. Подкожная клетчатка иссекается ножницами до появления признаков жизнеспособности. В местах фасций иссекаются только те места, которые утратили связь с подлежащими тканями. Некротизированые мышцы иссекаются ножницами, параллельно иссечению будет проводиться гемостаз. Ввиду того, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер, участки пониженной жизнеспособности или зоны с мелкими кровоизлияниями удаляться не будут, а будут составлять зону «молекулярного сотрясения» и образования вторичного некроза.

4) Операции на поврежденных органах и тканях.

5) Пассивное или активное дренирование раны.

6) Закрытие раны. Учитывая все особенности огнестрельных ран, первичный шов не накладывают. Исключениями являются травмы волосистой части головы, полового члена и мошонки. При небольших повреждениях груди, когда имеется пневмоторакс и есть все условия для заживления раны без натяжения после первичной хирургической обработки, тогда производится ушивание раны. Если таких условий нет, то прибегают к помощи мазевых повязок. После лапаротомии наглухо ушивается брюшина в области выходного и входного отверстий, а сами раны отверстий не ушиваются. Первый шов также накладывается в местах хирургических доступов к раневому каналу.

Помимо установленных дренажных трубок необходимо ввести в зияющие раны, образованные после первичной хирургической обработки, материалы, обладающие дренажной функцией. К таким материалам относят марлевые салфетки, смоченные антисептическими растворами или водорастворимыми мазями. Более эффективным методом является заполнение раны угольными сорбентами. Ввиду быстрого высыхания повязок, в рану устанавливаются полихлорвиниловые или силиконовые трубки, диаметром 10-12мм, разрезанные вдоль.

Если отсутствуют инфекционные осложнения, то через 2-3 суток рана будет ушиваться первичным отсроченным швом.

После первичной хирургической обработки в ране будут развиваться воспалительные реакции (отек, экссудация и полнокровие). Но так как мы разбирали выше, что в ране могут оставляться ткани с пониженной жизнеспособностью, а воспалительные реакции будут нарушать кровоснабжение измененных тканей, что в свою очередь может способствовать развитию вторичного некроза. В таких случаях необходимо проведение противовоспалительной терапии и противовоспалительных блокад.

Повторная хирургическая обработка выполняется при признаках прогрессирования вторичного некроза во время перевязок. Целью операции являются удаление некроза, и диагностика причин его возникновения. При необходимости проводится некрэктомия, мероприятия по восстановлению магистрального кровотока, проверка правильности выполнения хирургических манипуляций, так как ошибки в их проведении могли явиться следствием прогрессирования некроза.

Вторичная хирургическая обработка раны - операция, направленная на лечение развившихся гнойно-септических осложнений в ране. Осложнения могут развиться в необработанной ранее ране и тогда это первая вторичная хирургическая обработка, а если они развились тогда, когда уже выполнялась первичная хирургическая обработка, тогда это будет повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям.

Во время боевых действий на организм могут воздействовать боеприпасы взрывного действия, которые будут оказывать прямое поражение взрывной ударной волной. Эти факторы взрыва будут вызывать минно-взрывные ранения, осколочные ранения и взрывные травмы, а также отрывы сегментов конечностей (полные и неполные), и разрушения тканей.

В зоне действия ударной волны возникают морфологические изменения, которые соответствуют общим закономерностям огнестрельных ран и характеризуются тремя зонами.

1) Зона разрушения или отрыва. Она образуется при местном действии ударной волны на пораженный участок тела. Зона представляет собой зияющую рану больших размеров. Протяженность разрушения будет колебаться в пределах 5-35 см, а по морфологии будет представлять собой различные по форме кожные лоскуты, масса пораженных мышц, оголенные

кости, сосуды и сухожилия. Обильное загрязнение тканей, закопчения и ожоги будут характерны для этой зоны.

2) Зона первичного некроза. Возникает при местном действии ударной волны, высокой температуры, пламени и раскаленных газов. Зона будет характеризоваться очаговыми кровоизлияниями, распространенными на значительном протяжении, некрозами подкожножировой клетчатки, сухожилий, костей и мышц, многооскольчатыми переломами, тромбозами сосудов и ожогами тканей и костей. Протяженность разрушения будет колебаться в пределах сплошного некроза 3-6 см, а очагового 5-15 см в проксимальном направлении. Во время хирургической обработки некротизированные ткани должны быть полностью иссечены.

3) Зона вторичного некроза. Возникает при местном и распространенном действии ударной волны. Представляет собой кровоизлияния, нарушения микроциркуляции, деструкции клеточных элементов. Лечение направленно на восстановление жизнедеятельности клеток и восстановлении нормально кровообращения в тканях.

Раневой процесс при минно-взрывных ранениях имеет ряд отличительных особенностей от огнестрельных ран. Эти особенности сочетанный характер ранения, за счет того, что происходит распространенное действие ударной волны, так и действие многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения. Чаще при минно-взрывных ранениях происходит повреждения головы, реже груди и в 10% встречаются травмы живота. Отрывы конечностей сопровождаются переломами костей как открытыми, так и закрытыми.

При минно-взрывных ранениях имеется комбинированный характер воздействия поражающих факторов взрыва. Разрушения или отрывы конечностей сочетаются с термическими, химическими повреждениями. Что в свою очередь сильно влияет на врачебную тактику. Ожоги и отравления лица и верхних дыхательных путей сопровождаются острой дыхательной недостаточностью, что требует экстренной помощи пораженным. Хуже прогноз и течение будет у пораженных во время взрыва произошедшего в замкнутых пространствах.

Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз — это основные факторы минно-взрывного ранения. При сочетании этих факторов будет усугубляться прогноз жизни пораженных и будут формироваться порочные патологические круги, которые составляют суть патогенеза минно-взрывного ранения. Исходя из этого, основная цель лечения минно-взрывных ранений сводится к своевременному устранению патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов.

Список литературы:

1. Н.И. Фомин. Анатомические аспекты боевой хирургической травмы и принципы обработки огнестрельных и минно-взрывных ран. / Н. И. Фомин // Лекции по оперативной хирургии с курсом топографической анатомии для слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. 2019г. – С. 5-25.
2. Современная боевая хирургическая травма/ [Электронный ресурс]- Режим доступа-URL: https://do.vsmu.by/mod/page/view.php (Дата обращения: 10.10.2020)
3. Озерецковский Л.Б., Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В. Раневая баллистика. - СПб.: Калашников, 2006. - 373 с.
4. Боевая хирургическая травма. Учебное руководство/Военно-медицинская академия// Санкт-Петербург -1997г- 2-33 с.
5. Кузнецова Ю.Н. Современная боевая травма. Актуальные вопросы диагностики и лечения/Ю.Н.Кузнецова// Материалы Науч.-практ. конф., март 2001 г.- М. : Витязь-Братишка, 2001. – 140 с.