ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

АННОТАЦИЯ

За последние несколько десятилетий детская гипертензия претерпела значительные концептуальные изменения, поскольку гипертония является предиктором будущего развития сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых. Детская гипертония имеет отличительные особенности, которые отличают ее от гипертонии у взрослых. Детская гипертензия часто бывает вторичной. Широко распространено мнение, что терапевтическое вмешательство в раннем возрасте благоприятно влияет на долгосрочные исходы гипертонии. Несмотря на то, что гипертензия у детей является причиной заболеваемости, она не диагностируется и не изучается, при этом многие основные вопросы остаются спорными.

Ключевые слова: артериальная гипертензия; дети и подростки; симптоматическая артериальная гипертензия, эссенциальная гипертония.

Введение.

Среди специалистов в области педиатрии широко распространяется мнение, что риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) начинается в раннем возрасте. Артериальная гипертензия (АГ) является основным модифицируемым фактором риска развития ИБС. Выявление АГ в раннем возрасте может сыграть ключевую роль в предотвращении повреждения органа мишени в будущем. Несмотря на обширную литературу, посвященную изучению АГ и ее осложнений, в педиатрической практике данный вопрос раскрыт недостаточно. Многие вопросы, касающиеся долгосрочного воздействия антигипертензивной терапии на рост и развитие, остаются без ответа. До недавнего времени значения нормального артериального давления (АД) у детей были неоднозначны из-за относительной сложности измерения АД у детей раннего возраста [ 1]. Широкую доступность получили устройства для осциллометрии АД, что сделало измерение АД более доступным, особенно у детей раннего возраста. Кроме того, теперь доступны несколько нормативных значений АД. Таким образом, измерение АД детей разных возрастов на данный момент является общедоступным.

Определение

Преобладающим оперативным обозначением гипертонии является повышение АД выше 95% процентиля для возраста и роста с использованием стандартизированных методов измерения по крайней мере в трех отдельных случаях [ 1 ]. Предгипертония определяется как повышение АД от 90 до 95%. Нормативные спорадические значения АД были обновлены в 2004 г. в Четвертом отчете о диагностике, оценке и лечении высокого кровяного давления у детей и подростков из Соединенных Штатов Америки (США) [ 3]. Эта целевая группа включила предыдущие данные по детям США и добавила новые данные из Национального исследования здоровья и питания (NHANES) с 1999 по 2000 год. Значения артериального давления основаны на поле, возрасте и росте, а также указаны 50-й, 90-й, 95-й и 99-й процентили. Пока эти данные принимаются и используются во всем мире, доступны нормативные данные из других регионов мира. Некоторые региональные нормативные данные значительно отличаются от данных США, что подчеркивает этническую изменчивость АД. Европейские данные на 3–6 мм рт. Ст. Выше, чем данные США [ 4 ]. В 2003 г. Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого АД (JNC7) разделил гипертензию у взрослых на предгипертонию и 2 стадии [ 5]. В 2004 г. Четвертый отчет рекомендовал классификацию детства [ 6 ]. Уровень 1 АГ определяется как период от 95 до 99 процентилей плюс 5 мм рт. АГ на стадии 2 на 5 мм рт. Ст. Или более выше 100-го процентиля и представляет собой уровень АД, требующий немедленной оценки.

Распространенность

Распространенность гипертонии варьируется в зависимости от подгрупп. Определение гипертонии подразумевает, что около 5% населения страдает гипертонией. Фактическое измерение АД среди 10 19-летних школьников показывает, что распространенность гипертонии близка к прогнозируемой и составляет 4,5%. Это делает гипертонию одним из наиболее распространенных предотвратимых заболеваний, с которыми сталкиваются педиатры. Факторы риска, связанные с гипертонией, включают пол (мужчины), этническую принадлежность (жители южных регионов с жарким климатом), а повышенный ИМТ может увеличить распространенность гипертонии среди определенных групп риска. Распространенность гипертонии среди детей с ожирением намного выше, по оценкам, до 11% [ 7]. У детей с гипертонией риск стать взрослыми с гипертонией в 2,5 раза выше. Из этих исследований можно сделать вывод, что предотвращение факторов риска развития гипертонии, таких как ожирение, может отсрочить или предотвратить гипертензию у взрослых.

Клиническая картина

Симптомы гипертонии в детстве могут различаться в зависимости от тяжести и продолжительности гипертонии. Легкая и умеренная гипертензия часто протекает бессимптомно, в то время как тяжелая гипертензия может проявляться энцефалопатией и острой потерей зрения (синдром задней обратимой энцефалопатии, PRES).

Таблица 1.

Влияние различных продуктов питания и приема лекарственных препаратов

Подробный диетический анамнез важен при расшифровке этиологии гипертонии. Чрезмерное употребление натрия или напитков с кофеином, а также энергетических напитков повышает риск развития гипертонии. История приема лекарств должна включать конкретные вопросы о лекарствах, отпускаемых без рецепта, таких как псевдоэфедрин или травяных препаратах, таких как эфедра, зверобой или солодка, а также о лекарствах, отпускаемых по рецепту. Подростков следует опросить наедине, чтобы узнать историю злоупотребления психоактивными веществами или о возможной беременности. Прием таких препаратов как кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства, может так же являться одной из возможных причин гипертонии.

Физический осмотр

АД - это переменная, которая зависит от многих факторов, включая тревогу. Известны случаи повышения артериального давления при виде белого халата по причине стресса из-за посещения медицинских учреждений. Полное медицинское обследование должно быть сосредоточено на признаках, связанных с болезненным процессом, вызвавшим гипертензию, и признаках поражения органов-мишеней, связанных с гипертонией.

У детей высока распространенность вторичной гипертензии. Младенец с гипертонической болезнью брюшной полости может указывать на врожденное заболевание почек, а результаты исследования легких могут указывать на бронхолегочную дисплазию. У детей старшего возраста наличие отека или сыпи может указывать на гломерулонефрит или васкулит. Проверка АД на четырех конечностях является неотъемлемой частью медицинского осмотра ребенка с гипертонией для выявления коарктации аорты. Пятна от кофе с молоком могут указывать на нейрофиброматоз, часто связанный с гипертонией, вызванной феохромотоцитомой или стенозом почечной артерии. Признаки сердечно-сосудистого заболевания как осложнения гипертонии включают галоп, тахикардию, хрипы, снижение шума дыхания и т. Д. При тяжелой гипертензии летаргия, потеря зрения (PRES) и признаки инсульта - все это признаки гипертонии. Признаки чрезмерного употребления стероидов, такие как синдром Кушинга, например, туловищное ожирение, буйволиный горб, круглые лунные лица и гирсутизм. Рост и вес для расчета ИМТ - важная часть физического осмотра ребенка с гипертонией. Высокий ИМТ указывает на ожирение как на возможную причину гипертонии.

Лечение

Терапевтические цели лечения гипертонии у детей перечислены в таблице 2.. Фармакологическая терапия при ее применении должна быть направлена ​​на контроль повышенного артериального давления с помощью самой низкой дозы и минимального количества лекарств, таким образом сводя к минимуму потенциальную токсичность, затраты и упрощая терапевтический режим. Уровень, до которого должно быть снижено повышенное артериальное давление у детей и взрослых, остается произвольным клиническим решением. У взрослых связь между диастолическим артериальным давлением и риском сердечно-сосудистой смертности имеет J-образную форму, то есть риск развития сердечно-сосудистой смертности снижается при снижении диастолического артериального давления до нижнего предела, за пределами которого дальнейшее падение артериального давления будет увеличиваться. заболеваемость. Часто желательно снизить диастолическое артериальное давление до уровней между 80 и 90 процентилями для возраста.

Таблица 2.

Лечебные задачи лечения гипертонической болезни у детей

Таблица 3.

Варианты лекарств для начальной терапии гипертонии у детей

Текущие рекомендации по лечению в настоящее время основаны на эпидемиологических данных, а не на показателях результатов. Есть два общепринятых метода лечения гипертонии в педиатрии: нефармакологическая и медикаментозная терапия. Тип используемой терапии часто зависит от возраста начала, продолжительности и степени тяжести ГТ. Принято считать, что пограничную гипертензию (90–95-й перцентиль для возраста) без признаков повреждения органов-мишеней можно лечить нефармакологическими средствами. Однако при гипертонии 1 стадии часто требуется дополнительная медикаментозная терапия. С другой стороны, артериальная гипертензия 2 стадии (выше 99-го процентиля) часто требует госпитализации для всестороннего лечения.

Нефармакологическая антигипертензивная терапия

Самым безопасным терапевтическим вмешательством для лечения легкой АГ является использование нефармакологических средств. Доказательств эффективности этого типа вмешательства у детей пока нет. Нефармакологическое вмешательство традиционно было сосредоточено на снижении потребления натрия с пищей наряду с высоким содержанием калия (если нет клинических противопоказаний) и на потере веса, если пациент страдает ожирением. Ожирение у детей и молодых людей может предрасполагать к повышению АД. Несмотря на то, что у детей нет убедительных доказательств того, что отказ от табака, алкоголя и стресса влияет на контроль АД, эти желательные практики следует продвигать через педиатрическое консультирование.

Медикаментозная терапия

Данную тактику следует назначать всякий раз, когда АГ является тяжелой либо когда одно лишь нефармакологическое вмешательство не позволяет контролировать АД при легкой или умеренной ГТ. Основные вопросы, касающиеся долгосрочного воздействия антигипертензивных препаратов на рост и когнитивные функции у детей, остаются нерешенными. Кроме того, отсутствие адекватной информации о лекарственном взаимодействии, объеме распределения, связывании белков, метаболической деградации, а также почечной и печеночной экскреции создает дополнительные опасения при лечении ГТ у детей.

 Индивидуальный терапевтический режим

Доступность новейших препаратов позволяет сделать рациональный выбор гипотензивной терапии. Первый шаг в лечении гипертонии включает небольшую дозу одного лекарственного средства, обычно диуретика, доза увеличивается до достижения целевого АД, появления побочных эффектов или достижения максимальной дозировки. Если АД не контролируется, несмотря на адекватное соблюдение режима, тогда добавляется второй и даже третий препарат. В последнее время все более популярным становится другой подход к гипотензивному лечению, при котором терапия «индивидуализирована». Хотя вазодилататоры могут снизить высокое АД практически любой этиологии, понимание патофизиологических механизмов, ведущих к повышению АД, помогает выбрать таргетную терапию, направленную на лучший контроль над АГ. Таблица 3содержит рекомендации по выбору гипотензивных препаратов на основе наших знаний о патогенезе ГТ у отдельного ребенка. Следуя этим рекомендациям, мы часто начинаем терапию с помощью блокатора кальциевых каналов, ACE-I или антагониста бета-адренорецепторов. Эти препараты доступны для приема один раз в день и обладают небольшим количеством побочных эффектов, причем оба свойства положительно отражаются на соблюдении режима лечения. Если монотерапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов не приводит к коррекции АД в течение двух недель, диуретик или слаборасширяющее средство, такое как гидралазин или празозин, часто являются терапией второй линии. Последним шагом является использование сильнодействующего вазодилататора, такого как миноксидил, или агента центрального действия, такого как клонидин. Часто для достижения контроля АД требуется комбинированная терапия из разных классов антигипертензивных средств. Лечение тяжелой АГ, с другой стороны, требует госпитализации для частого мониторинга АД. Более подробный обзор лекарств, используемых для лечения гипертонии, можно найти по ссылке [4].

Долгосрочное наблюдение

Хотя способность лечения изменить долгосрочный исход гипертонии у детей кажется интуитивно понятной, четких доказательств нет. Кроме того, неизвестно, сохраняется ли гипертония в зрелом возрасте (отслеживание). Несомненно то, что детям с гипертонией требуется частое наблюдение на предмет повреждения органов-мишеней от гипертонии, а также возможных осложнений антигипертензивной терапии.

Резюме с точки зрения практикующего врача.

Гипертония - одно из наиболее распространенных заболеваний, с которыми сталкиваются педиатры. Факторы риска, связанные с гипертонией, включают пол, этническую принадлежность и ИМТ. Гипертония у взрослых коррелирует с АД у детей. Тогда скорее инстинктивно, что предотвращение факторов риска, связанных с гипертонией в детстве, таких как ожирение, может отсрочить или предотвратить гипертензию у взрослых. Кроме того, предполагается, что развитие сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек в более позднем возрасте связано с детской гипертонией. Следовательно, нельзя переоценить тот факт, что раннее выявление артериальной гипертензии путем рутинного измерения АД является неотъемлемой частью любого посещения врача.

Список литературы:

1. MJ Horan, B. Falkner и SYS Kimm, «Отчет второй целевой группы по контролю артериального давления у детей - 1987», Pediatrics , vol. 79, нет. 1. С. 1–25, 1987.
2. А.В. Чобанян, Г.Л. Бакрис, Х.Р. Блэк и др., «Седьмой отчет объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7», Журнал Американской медицинской ассоциации, вып. 289, нет. 19. С. 2560–2572, 2003.
3. Б. Фолкнер, С. Р. Дэниэлс, Дж. Т. Флинн и др., «Четвертый отчет о диагностике, оценке и лечении высокого кровяного давления у детей и подростков», Педиатрия, том. 114, нет. 2. С. 555–576, 2004.
4. Б. Фолкнер, С. Р. Дэниэлс, Дж. Т. Флинн и др., «Четвертый отчет о диагностике, оценке и лечении высокого кровяного давления у детей и подростков», Педиатрия, том. 114, нет. 2. С. 555–576, 2004.
5. И. Ямагути и Дж. Флинн, «Патофизиология гипертонии», в «Педиатрической нефрологии», Эд Авнер, У. Э. Хармон, П. Ниауде и Н. Йошикава, ред., Стр. 1485–1518, Шпрингер, Гейдельберг, Германия, 6-е издание. , 2009.
6. К. В. Блейк, Л. К. Гуррин, С. Ф. Эванс и др., «Референсные диапазоны артериального давления у австралийцев дошкольного возраста, полученные с помощью осциллометрии», Журнал педиатрии и здоровья детей, вып. 36, нет. 1. С. 41–46, 2000.
7. М.Г. Сейкали, «Гипертония у детей: обновленная информация о стратегиях лечения», Current Opinion in Pediatrics , vol. 19, нет. 2. С. 170–177, 2007.
8. М.Ю. Арар, Р.Дж. Хогг, Б.С. Арант и М.Г. Сейкали, «Этиология устойчивой гипертонии у детей на юго-западе США», Педиатрическая нефрология, вып. 8, вып. 2. С. 186–189, 1994.