ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМОВ ГЕПАТОМЕГАЛИИ И ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИИ У ПАЦИЕНТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ИНФЕКЦИОННЫЙ СТАЦИОНАР

Диаграмма 3. Сравнительная характеристика заболеваемости острыми вирусными гепатитами у совокупного населения России и Архангельской области за 2016-2019 г.г.   (на 100 тыс. населения)

Клиническая картина всех перечисленных заболеваний может сопровождаться синдромом гепатомегалии или гематоспленомегалии, что значительно затрудняет их дифференциальную диагностику.

Гепатомегалия – это патологический синдром, характеризующийся значительным увеличением размеров печени человека в результате поражения внутренних органов. Во многих случаях гепатомегалия сопровождается содружественным увеличением селезенки - что формирует синдром гепатоспленомегалии. [5]

Это связано с двумя обстоятельствами:

1. ретикулогистиоцитарный аппарат, объединяющий печень и селезенку, создает единую систему;
2. кроме того, эти органы тесно связаны с системой воротной вены, имеют общую иннервацию и общие пути лимфооттока. [5]

При инфекционном мононуклеозе синдром гепатомегалии появляется в период разгара болезни, размеры печени становятся максимальными к 5-10 дню от момента начала заболевания. Функциональные нарушения выражены незначительно, синдром может сопровождаться иктеричностью склер, желтушностью кожных покровов, изменением цвета мочи (потемнение). Увеличение селезенки наблюдается в 20% случаев и протекает бессимптомно. При инфекционном мононуклеозе размеры печени приходят к норме спустя месяц-два с момента заболевания. Размеры селезенки нормализуются в течение 2-3х недель. [3,4]

Увеличение размеров печени - частый признак иерсиниозной инфекции. Так при псевдотуберкулезе у большинства детей отмечается ее увеличение на 1-2 см в сравнении с возрастными показателями. Значительно реже можно наблюдать гепатомегалию до 2,5-4 см. Спленомегалия обнаруживается при тяжелых формах псевдотуберкулеза. При пальпации определяется, как правило, острый край селезенки (гладкая поверхность, эластичная консистенция), болезненность отсутствует. При иерсиниозе гепатомегалия появляется в ранние сроки заболевания и сохраняется довольно продолжительный период. Обратное сокращение размеров печени затягивается до 2-3 месяцев и дольше. [3]

Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний человека, которые характеризуются поражением печени. Из всех форм вирусных гепатитов гепатиты А, В и С являются наиболее распространенными. В отличие от гепатитов B и C, гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени и редко приводит к летальному исходу, но может сопровождаться тяжелыми симптомами и иногда протекать в фульминантной форме (с острой печеночной недостаточностью).[3]

При гепатите А синдром гепатомегалии определяется уже в преджелтушном периоде. Сопровождается потемнением мочи и т.н. “пятнистым” калом (чередование участков ахоличного и обычной окраски кала). В желтушном периоде печень увеличена, умеренно болезненна, максимально уплотнена. В период реконвалесценции, длящийся от нескольких недель до полугода, печень полностью восстанавливается, размеры приходят в норму. [2,3]

В большинстве случаев первичная инфекция гепатита В имеет бессимптомное течение. Тем не менее у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются несколько недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. Синдром гепатомегалии при данной инфекции является обязательным. Он наблюдается при желтушной, безжелтушной, а также бессимптомной формах. При фульминантной форме гепатомегалия непостоянна, размеры печени быстро приходят в норму, но при этом сохраняется её болезненность при пальпации. Отмечается увеличение селезенки. [2,3]

У больных с острым течением вирусного гепатита С к числу симптомов относятся высокая температура, утомляемость, боли в области брюшной полости, потемнение мочи, светлый кал, желтушное окрашивание кожных покровов и склер. Объективно отмечается гепатомегалия. У всех больных желтушной формой выявляется гепатомегалия, иногда чувствительный при пальпации край печени и у части больных (до 30%) определяется увеличенная в размерах селезенка. Выраженность желтухи различная: от слабой иктеричности склер до высокой интенсивности окраски кожных покровов. При стертой форме синдром гепатомегалии может и не определяться. [2,3]

Синдром Жильбера - врожденное заболевание печени, основным проявлением которого является гипербилирубинемия. При пальпации печень увеличена или определяется у края реберной дуги. У некоторых больных нерезкая гепатомегалия может быть обусловлена сопутствующим болезни Жильбера гемолитическим компонентом. Селезенка у большинства больных нормальных размеров.[8]

Основной целью данного исследования является анализ болезней, при которых одним из ведущих синдромом является гепатомегалия или гепатоспленомегалия и их дифференциальная диагностика.

Материалы и методы: ретроспективно по данным амбулаторных карт за 2017-2020 годы было обследовано 176 пациентов, наблюдающихся у врача-инфекциониста по поводу заболеваний, при которых возможно увеличение печени или печени и селезенки.

Результаты исследования: распределение по половому признаку в выборке составило 64 (36,4%) женщины и 112 (63,6%) мужчин. Средний возраст пациентов в группе 0-17 лет составил 4,1 лет, в группе 18-45 – 34,8 (±6,4) лет, в группе более 45 лет – 58,7 (±8,8) лет. При исследовании печени и селезенки оценивались их размеры. У 167 (94,9%) человек наблюдалось увеличение печени, у 27 (15,3%) обследуемых – увеличение печени и селезенки. Этиологическая структура синдрома гепатомегалии и гепатоспленомегалии была следующая: у 135 пациентов (76,7%) синдром гепатомегалии вызван хроническим вирусным гепатитом С, у 10 пациентов (5,7%) гепатомегалия вызвана заболеваниями неинфекционной этиологии, у 9 пациентов (5,1%) вызван хроническим вирусным гепатитом В, у 6 пациентов (3,4%) гепатомегалия возникла при инфекционном мононуклеозе, у 5 пациентов (2,8%) вызван синдромом Жильбера у 2 пациентов (1,1%) - вызван иерсиниозной инфекцией. 

Гепатоспленомегалия наблюдалась у 20 пациентов (11,4%) с хроническим гепатитом С, 5 пациентов (2,8%) с инфекционным мононуклеозом, при хроническом гепатите В и заболеваниями неинфекционной патологии у 1 человека (0,6%) в каждом случае.

Среди 135 больных хроническим вирусным гепатитом С средний возраст составил 43,5 (±14,8) лет. При первичном обращении большая часть пациентов не предъявляли конкретных жалоб. В единичных случаях пациенты отмечали появление слабости, температуру, боль за грудиной, одышку. Часть пациентов предъявляли жалобы на ломоту в крупных суставах, боли в пояснице, при обследовании - положительный симптом покалачивания по поясничной области.

Среди 9 больных хроническим вирусным гепатитом В средний возраст составил 44,8 ( ±13,0) лет. При первичном обращении никто из них не предъявлял конкретных жалоб. Все пациенты были направлены на иммунологическое обследование, которое и подтвердило их диагноз.

Диагноз инфекционный мононуклеоз был установлен у 6 пациентов, где средний возраст составил 10,5 (±9,4) лет. У части больных отмечалось увеличение шейных и паховых лимфатических узлов с обеих сторон, катаральный синдром, проявляющийся сухим кашлем, нарушением носового дыхания без отделяемого.

Синдром Жильбера был установлен у 5 пациентов, где средний возраст составил 43,4 (±8,4) лет. В большинстве случаев пациенты жалоб не предъявляли. У одного пациента отмечалась субиктеричность склер и слизистых.

Иерсиниозная инфекция была установлена у двоих пациентов возрастом 8 лет и 71 год. У ребенка наблюдалась тяжесть в подреберье и длительная субфебрильная лихорадка, а также кашицеобразный стул. У второго пациента жалоб нет.

Заключение: Проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромами гепатомегалии или гепатоспленомегалии важно учитывать следующие признаки: контакт с инфекционными больными, наличие интоксикационного, диспептического и желтушного синдромов. Для постановки правильного заключительного диагноза важно не только опираться на клинические данные пациента, но и грамотно подбирать дополнительные методы обследования. Комплексный подход к диагностике и лечению позволяет добиться успеха при лечении широкого спектра заболеваний, а также обеспечивает скорейшее выздоровление пациента.

Список литературы:

1. Бузинов Р.В. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Архангельской области в 2019 году: [Электронный ресурс] Государственный доклад / под ред. Р.В. Бузинова – Архангельск, 2020. – 148 с. Режим доступа: http://29.rospotrebnadzor.ru/documents/10156/3675c920-8b7f-4094-99d8-cbb9e3464c64(дата обращения 7.02.2021)
2. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология [Электронный ресурс] / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н. И. Брико. - 3-е изд., испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016 - 1008 с. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970438220.html (дата обращения 07.02.2021).
3. Самодова О.В. Инфекционные болезни у детей: краткое руководство [Электронный ресурс] : учебное пособие /   под ред. О. В. Самодовой. - Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2018. - 360 с. - Режим доступа: http://nb.nsmu.ru/cgi-bin/irbis64r_11/cgiirbis_64.exe?LNG=&Z21ID=&I21DBN=ELIB&P21DBN=ELIB&S21STN=1&S21REF=3&S21FMT=fullwebr&C21COM=S&S21CNR=20&S21P01=0&S21P02=1&S21P03=I=&S21STR=elb/И%2074-447329 (дата обращения 08.02.2021).
4. Соломай Т.В. Динамика заболеваемости и территориальное распространение инфекционного мононуклеоза. [Электронный ресурс] Здравоохранение Российской Федерации. 2019; 63(4): 186-192 Режим доступа: https://www.rfhealth.ru/jour/article/view/142/142 (дата обращения 08.02.2021).
5. Щекотов В.В. Дифференциальная диагностика внутренних болезней [Электронный ресурс] / под ред. В.В. Щёкотова, А.И. Мартынова, А.А. Спасского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 928 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/doc/ISBN9785970439340-0008.html?SSr=580134621f18205790d550fa7361170 (дата обращения 07.02.2021).
6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году [Электронный ресурс]: Государственный доклад.–М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019.–254 с. Режим доступа: https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/798/gosudarstvennyy-doklad-o-sostoyanii-sanitarno_epidemiologicheskogo-blagopoluchiya-naseleniya-v-rossiyskoy-federatsii-v-2018-godu.pdf (дата обращения: 07.02.2021).
7. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году [Электронный ресурс]: Государственный доклад.– М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020.– 299 с. Режим доступа: https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/8e4/gosdoklad-za-2019_seb_29_05.pdf (дата обращения: 07.02.2021).
8. Синдром (болезнь) Жильбера: симптомы, лечение. [Электронный ресурс] Режим доступа: https://www.gepatit.ru/jilber/ (дата обращения: 7.02.2021).