КОМОРБИДНЫЕ ПАТОЛОГИИ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Рассеянный склероз (РС) – хроническое аутоиммунно-демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее чаще лиц молодого возраста, проявляется рассеянной неврологической симптоматикой, приводящее почти с неизбежностью к инвалидизации пациента.

Увеличивается частота распространенности РС, что связано с истинным ростом заболеваемости и улучшением качества диагностики. Возрастные рамки данного заболевания в настоящее время значительно расширились: возраст от 10 до 59 лет считается типичным для дебюта РС. Проблема РС экономически и социально значимая в связи со статусом инвалидности трудоспособных людей, расходом денежных средств на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь данным пациентам.

Отмечается рост не только РС, но и других аутоиммунных заболеваний (АИЗ) в связи с общностью механизмов развития, которые обусловлены срывом саморегуляции иммунной системы. В следствие этого особое внимание уделяется коморбидным патологиям. Под термином «коморбидность», согласно H.C. Kraemer и M. V. Akker, подразумевается сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, патогенез которых связан между собой или течение их совпадает по времени у одного пациента вне зависимости от их активности. Из этих соображений, нельзя исключать наличие коморбидного заболевания у пациентов с уже имеющейся аутоиммунной патологией. Принимая во внимание аутоиммунные механизмы РС и активное использование иммуномодулирующих препаратов, коморбидная аутоиммунная патология у лиц, страдающих РС, является частым спутником данного заболевания и приобретает важное научно-практическое значение.

Цель исследования - определение и оценка взаимосвязи коморбидных заболеваний и рассеянного склероза для повышения эффективности терапии данного заболевания. В ходе исследования были проанализированы литературные источники по данной теме за 2010-2018 года на русском и английском языках.

Результаты и их обсуждение

Изучив множество источников, нами была выбрана наиболее значимая информация. Так авторы одного из эпидемиологических исследований, пришли к выводу [7], что самыми распространенными АИЗ были аутоиммунный тиреоидит (АИТ) (8,6%), диффузный токсический зоб (ДТЗ) (1,8%), воспалительные заболевания кишечника (2,2 %), сахарный диабет 1 типа (2,2 %), которые среди больных РС и членов их семей   встречаются чаще, чем в популяции в целом. Однако если сравнивать их распространенность у больных РС, то она будет значительно ниже, чем у пациентов с другими АИЗ. По мнению S.V. Ramagopalan, относительно редкое сочетание с другой аутоиммунной патологией даже позволяет рассматривать РС как первично нейродегенеративное заболевание. Действительно можно считать, что на поздних стадиях заболевания, именно дегенеративные, а не аутоиммунные процессы играют ведущую роль в развитии уже имеющийся патологии. Тем не менее, не следует недооценивать значение дизиммунных процессов при РС, подтверждением чего является результативность иммуносупрессивных и иммуномодулирующих препаратов [3-4].

Согласно иностранным исследованиям, персистирующая герпес-вирусная инфекция (ПГВИ) у пациентов с РС является значимой, так как вносит весомый вклад в течение заболевания и опасна риском развития осложнений. Кроме того, ПГВИ непосредственно способна реактивироваться под влиянием иммуносупрессивной терапии, что увеличивает вероятность ее присоединения к уже имеющемуся РС.

Некоторые авторы отрицают аутоиммунную сущность РС, аргументируя это небольшим размеров выборки эпидемиологических исследований, в которых имеется сочетание РС и коморбидной иммунной патологии. Однако в работе A. Ruth и N. Reider [6] были проанализированы данные 61 исследования, проведенного с 1905 по 2012 г. на территории Европы и Северной Америки, т.е. авторами соответствующие данные о распространенности и структуре коморбидной аутоиммунной патологии у больных РС были получены на достаточно большой группе пациентов.

На данном этапе приобретают большое значение и генетические исследования, в частности изучение однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП). M. Sirota [5] впервые была введена концепция генетической вариации заболевания и проведен детальный сравнительный анализ для выявления сходств и различий в генетическом аппарате у пациентов со сходными АИЗ. Данное исследование позволило создать классификацию АИЗ, основанную на аллель-специфическом сходстве. Было обнаружено, что индивидуальный полиморфизм по одним аллелям связан с развитием определенных нозологических единиц, в то время как полиморфизм по многим аллелям связан с развитием множества различных АИЗ. Созданная исследователями база данных включала в себя информацию о больных с 6 АИЗ: РС, анкилозирующим спондилитом (АС), АИТ, ревматоидным артритом (РА), болезнью Крона (БК) и СД1, а также с 5 неаутоиммунными заболеваниями — маниакально-депрессивный психоз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа (СД2), рак грудины. При анализе силы связи между ОНП для каждого заболевания был выявлен ряд ОНП, связанных с 5 АИЗ.

Исходя из данного глобального исследования, РС относительно часто сочетается с АИЗ щитовидной железы (ЩЖ) и СД1. Сочетание РС, аутоиммунного гепатита и БК встречаются с такой же частотой, как и у людей без коморбидных АИЗ, наряду с этим у пациентов с РС  системные заболевания соединительной ткани  встречаются даже реже, чем в популяции в целом.

В то же время в некоторых иностранных работах, посвященных роли наследственности в развитии коморбидных АИЗ у больных РС, авторы пришли к выводу, что генетические факторы действительно не в полной мере объясняют развитие указанной сопутствующей патологии и, по всей вероятности, ключевая роль принадлежит факторам внешней среды.

К одним из ключевых экзогенных факторов, обуславливающих коморбидную патологию относится терапия с использованием препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС).

Из ПИТРС применятся первыми начали β-интерфероны (ИНФβ). В ответ на вирусную инфекцию или любую стимуляцию извне, эти вещества вырабатываются Т-лимфоцитами и являются противовоспалительными. Они обладают широким спектром антипролиферативных, противовирусных и иммуномодулирующих эффектов.

Патогенетическая основа относительно редкого сочетания РС с другими АИЗ заключается в низком уровне эндогенного ИФНα и ИФНβ у больных РС и высоком уровне данных биологически активных веществ у больных другими АИЗ. Следовательно, введение ИФН любого типа извне, приводящее к более благоприятному течению РС, может привести к осложнению течения уже имеющихся АИЗ или приводить к развитию новых АИЗ у лиц, которые имеют к этому генетическую предрасположенность [5-7].

По данным Л.В. Багирь и Т.Т. Батышевой [1], в 20—25% случаев при PC до начала иммуномодулирующей терапии может развиваться АИТ, а также гипотиреоз. Предполагается, что необходима оценка функции щитовидной железы с целью ранней диагностики патологических состояний, связанных с нарушением функционирования щитовидной железы, а также во время длительного применения любых групп ИФН по поводу других заболеваний.

Выводы

1. Рассеянный склероз является социально и экономически значимым заболеванием, распространенность которого с каждым годом растет.

2. Имеют место различные точки зрения на этиологические и патогенетические аспекты РС, дискуссии по поводу аутоиммунной природы данного заболевания.

3. Наличие нескольких сопутствующих патологий оказывает взаимное влияние на течение заболеваний и оказывает негативное влияние на прогноз для жизни пациента, поэтому особое значение уделяется изучению коморбидных заболеваний и факторов риска их развития.

4. Наиболее частыми сопутсвующими РС патологиями являются нарушения со стороны щитовидной железы (АИТ и ДТЗ), сахарный диабет 1 типа и персистирующая герпес-вирусная инфекция.

5. Широко используются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, играющие роль в коморбидной патологии, что заставляет искать варианты оптимизации выбора терапии, что улучшит качество жизни больных.

Список литературы:

1. Багирь Л.В., Батышева Т.Т. Патология щитовидной железы и рассеянный склероз: возможное влияние на эффективность и переносимость лечения. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2012;109:10-15.
2. Deretzi G et al. Familial prevalence of autoimmune disorders in multiple sclerosis in Northern Greece. Multiple Sclerosis. 2010;16(9):1091-1101.
3. Kasumagic-Halilovic E, Ovcina-Kurtovic N. Vitiligo and autoimmunity. Med Arch. 2013;67(2):91-93.
4. Nejad SB, Qadim HH. Frequency of autoimmune diseases in those suffering from vitiligo in comparison with normal population. Pak J Biol Sci. 2013;16(12):570-574.
5. Петрова Л.В. Влияние терапии ацетатом глатирамера (копаксоном) на структуру и функцию щитовидной железы у больных рассеянным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110:12:41-45.
6. Ruth AM, Reider N. A systematic review of the incidence and prevalence of autoimmune disease in multiple sclerosis. Systematic Review. Multiple sclerosis journal. 2015;21(3):282-293.
7. Sheth VM, Guo Y, Qureshi AA. Comorbidities associated with vitiligo: a ten-year retrospective study. Dermatology. 2013;227(4):311-315.
8. Subei А, Ontaneda D. Risk Mitigation Strategies for Adverse Reactions Associated with the Disease-Modifying Drugs in Multiple Sclerosis. CNS Drugs. 2015;29(9):759-771.