С-реактивный белок и прокальцитонин у пациентов с перитонитом

АННОТАЦИЯ

В статье рассматривается клиническая значимость определения концентрации С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в плазме крови у больных в критическом состоянии. Показано, что концентрация СРБ и ПКТ в сыворотке крови является достаточно специфичным тестом для диагностики сепсиса, позволяет классифицировать пациентов, находящихся в критическом состоянии, по выраженности воспалительного ответа, и, учитывая простоту и скорость его выполнения, может использоваться в клинической практике.

Ключевые слова: синдром системного воспалительного ответа, сепсис, С-реактивный белок, прокальцитонин.

Введение. С-реактивный белок – это гликопротеин, вырабатываемый печенью и относящийся к белкам острой фазы воспаления. Под действием противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, интерлейкина-1, фактора некроза опухолей – альфа) его синтез увеличивается уже через 6 часов, а концентрация в крови возрастает в 10-100 раз в течение 24-48 часов после начала воспаления. СРБ является общепринятым маркером сепсиса (референсные значения C-реактивного белка в крови составляют от 0 до 5 мг/л.), установление четких диагностических и прогностических уровней этого показателя затруднено в виду неоднородности групп лиц с этой патологией, в первую очередь наличия у больных основного заболевания, осложнившегося инфекцией, а также состояния иммунной системы и возраста.

Прокальцитонин - гликопротеин, предшественник кальцитонина. В норме их синтез осуществляется в С-клетках щитовидной железы. У здоровых людей концентрация прокальцитонина низкая, его референсная величина в плазме крови составляет менее 0,05 нг/мл. Уровень ПКТ в сыворотке крови возрастает в течение 3-12 ч после генерализации инфекции.

Клиническая картина сепсиса многогранна, обусловлена токсическим поражением различных органов и тканей и может проявляться циркуляторными расстройствами, нарушениями свертывающей системы крови, кардио- и нефропатией, неврологическими расстройствами и острой дыхательной недостаточностью. Указанные дисфункции и нарушения лежат в основе синдрома полиорганной недостаточности (ПОН).

Цель исследования. Определение диагностической и прогностической значимости С- реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) у больных с перитонитом различной этиологии, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Материалы и методы. Проведён анализ значений  СРБ  сыворотки крови в динамике у 15 женщин и 15 мужчин в возрасте от 15 до 87 лет в ОРИТ г. Перми, с подтверждённым диагнозом перитонита.

Всех пациентов классифицировали по одной из 6 категорий наличия общих признаков «синдрома сепсиса» (отсутствие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), SIRS, локальная инфекция, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), которые выявляли в соответствии с критериями Согласительной конференции ACCP/SCCM (2003) . SIRS диагностировали при наличии более одного из перечисленных симптомов: температура тела < 36°С или > 38°С; частота дыхания > 20 в минуту или РаСО2 < 32 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту; количество лейкоцитов < 4000/мл или > 12000/мл. Следовательно, один и тот же пациент мог быть классифицирован как находящийся в состоянии септического шока в течение нескольких дней и, после адекватного лечения, как больной с сепсисом, и в конце процесса — как пациент с отсутствием признаков SIRS. Случай считали инфекцией при установлении источника инфекции и его микробиологическом подтверждении. Данные о микробиологических и клинических инфекциях, применении антибиотиков фиксировались ежедневно.

Программа исследования была реализована с применением лабораторных методов исследования — определения количества С-реактивного белка и прокальцитонина в плазме крови в первые сутки после госпитализации в отделение интенсивной терапии и при необходимости по решению врача, отвечающего за лечение пациента. В плазме крови определяли содержание С-реактивного белка на автоматическом биохимическом анализаторе «Нuma Star 600» с использованием наборов системных реагентов Human и автоматическая идентификация реагентов с помощью считывания штрих - кодов. Количественное определение прокальцитонина в лаборатории выполнялось на автоматическом иммуноферментном анализаторе Elisys Duo. В клинико-диагностической лаборатории биоматериал – кровь забирался утром, натощак, из центральной вены с использованием вакуумных систем VACUETTE. Каждой пробирке присваивался штрих – код с фамилией. Далее материалом для исследования являлась сыворотка крови, получаемая путем сложных процессов коагуляции, активируемых диоксидом кремния.

Результаты исследования. Согласно полученным результатам, отмечается параллельное повышение уровней С-реактивного белка и прокальцитонина. Из изученных показателей, характеризующих тяжесть состояния пациента и развития сепсиса получены следующие данные: С-реактивный белок и прокальцитонин был повышен у 100% больных. Самый высокий уровень прокальцитонина у женщин составил 50,6 нг/мл, что превышает норму (более 0,36 нг/мл) в 141 раз, что указывает нам на развитие септического шока и может говорить о более высокой вероятности летальности, в среднем уровень составил 10,0 нг/мл. СРБ составил 244, 2 мг/л, что превышает норму (0-5,00 мг/л) в 49 раз, в среднем 94 мг/л. У мужчин самый высокий уровень прокальцитонина составил 19,1 нг/мл, что превышает норму в 53 раза, в среднем 9,35 нг/мл, а уровень СРБ составил 265,6 мг/л, что превышает норму также в 53 раза, в среднем 152 мг/л.

Уровни СРБ были высокими на менее тяжелых стадиях ССВО (синдром системного воспалительного ответа)  и ПОН, но более не повышались при утяжелении состояния пациента. Напротив, уровни ПКТ особенно повышались у пациентов с органной дисфункцией, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Кинетика показателей этих двух методов различна: уровни ПКТ по сравнению с СРБ быстрее достигали максимума и быстрее снижались. Это различие обязывает полноценно описывать клиническую картину для диагностики инфекции и сепсиса у пациентов в критическом состоянии.

Снижение содержания СРБ и ПКТ по сравнению с исходным, как правило, свидетельствует об адекватном лечении, как и получилось в результатах наших исследований, отмечена тенденция к снижению этих показателей при своевременно начатом лечении, но даже в таком случае, к сожалению, исход не всегда благоприятный. Из 30 человек 5 со смертельным исходом.

Заключение. Таким образом, результаты представленного исследования позволили установить, что концентрация СРБ в сыворотке крови является достаточно специфичным тестом для диагностики сепсиса и позволяет выявить ПОН у пациентов, находящихся в критическом состоянии, по выраженности воспалительного ответа, что, учитывая простоту и скорость его выполнения, может использоваться в клинической практике. Проведенный анализ показал, что ПКТ является хорошим биологическим диагностическим маркером сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у трудно диагностируемых критически больных пациентов.

Список литературы:

1. Вельков В. В. С-белок – структура, функция, методы определения / В. В. Вельков // Медицинский дайджест. Медэксперт. – 2008. - № 2. – С 33-36.
2. Diagnostic Markers of the infection: comparison of procalcitonin with C-reactive protein and leucocyte count /M. Hatherill, S.M. Tibby, K. Sykes et al. //Arch. Dis. Child. - 1999. - V. 81. - P. 417-421.
3. Кишкун А. А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике / А. А. Кишкун. – ООО "Медицинское информационное агентство", 2006. – 536 с.
4. Procalcitonin, C-reactive protein, white blood cells and SOFA score in ICU: diagnostics and monitoring of sepsis /G.P. Castelli, C. Pognani, M. Cita et al. //Minerva Anestesiol. - 2006. - V. 72. - P. 69-80.
5. Diagnostic Markers of the infection: comparison of procalcitonin with C-reactive protein and leucocyte count /M. Hatherill, S.M. Tibby, K. Sykes et al. //Arch. Dis. Child. - 1999. - V. 81. - P. 417-421.