СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О HELLP-СИНДРОМЕ

THE CONTEMPORARY CONCEPT OF HELLP SYNDROME

Anastasia Vdovina

3rd year student of the pediatric faculty, Department of Pathological Physiology, Perm State Medical University named after academician E.A. Wagner of the Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Rata Utepergenova

3rd year student of the pediatric faculty, Department of Pathological Physiology, Perm State Medical University named after academician E.A. Wagner of the Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Inna Gulyaeva

scientific adviser, doctor of medicine, assistant professor, Head of pathophysiology department, Perm State Medical University named after academician E.A. Wagner of the Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

HELLP-синдром - один из вариантов течения преэклампсии, при котором основными изменениями являются гемолиз, повышение печеночных ферментов и тромбоцитопения. По данным на 2020 год возникает у 4-12% женщин с тяжелой преэклампсией. Патогенез этих нарушений связан с эндотелиальной дисфункцией вызванный аутоиммунной природой заболевания. Имеется только один вариант лечения - родоразрешение.

ABSTRACT

HELLP syndrome is one of the variants of the course of preeclampsia, in which the main changes are hemolysis, increased liver enzymes, and thrombocytopenia. According to data for 2020, 4-12% of girls develop severe preeclampsia. The pathogenesis of these disorders is associated with endothelial dysfunction caused by the autoimmune nature of the disease. There is only one treatment option - delivery.

Ключевые слова: HELLP-синдром, беременность, преэклампсия.

Keywords: HELLP-syndrome, pregnancy, preeclampsia.

Беременность — это одно из самых важных и долгожданных событий в жизни каждой женщины. Однако не стоит забывать, что в организме будущей мамы в этот момент происходит множество перестроек. Конечно, большинство изменений возникает в I триместре, но и в III могут возникнуть крайне тяжелые состояния, которые приводят не только к смерти плода, но и матери. Для предотвращения таких ситуаций женщина должна состоять на учете в женской консультации, обязательно сдавать скрининговые тесты. Одним из тяжелых осложнений беременности является HELLP-синдром.

HELLP-синдром - это вариант тяжелого течения преэклампсии, которая сама по себе является достаточно серьезным заболеванием. В английском языке название (HELLP) пошло от первых букв симптомокомплекса: гемолиза (Hemolysis), повышения активности ферментов печени (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопении (Lоw Platelet соunt). По данным на 2020 год возникает у 4-12% женщин с тяжелой преэклампсией [1]. HELLP-синдромом чаще всего развивается в III триместре беременности (7-10%), и его течение в 90% случаев ухудшается в первые два дня после родов [3].

Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А.Притчардом, а Р.С.Гудлин (1978) связал проявление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л.Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов c особой патологией —  HELLP-синдромом.

В подавляющем большинстве случаев HELLP-синдром встречается у беременных женщин белой расы, старше 25 лет. В группу риска по данной патологии входят также пациентки, имеющие отягощенный акушерский анамнез, многоплодную беременность или большое количество родов.

До настоящего времени этиология HELLP-синдрома остается до конца не изученной. Существует более 30 теорий возникновения этой патологии. Тем не менее, выделяют ряд этиологических факторов, которые повышают вероятность развития данного состояния у беременной. В первую очередь, к ним относятся иммунные и аутоиммунные нарушения, проявляющиеся депрессией Т- и В-лимфоцитов. Немаловажное значение имеют и генетические аномалии, в частности, врожденная несостоятельность ферментной системы печени и врожденные нарушения свертывающей системы крови. В редких случаях причиной развития HELLP-синдрома может стать приём лекарственных препаратов с гепатотоксической активностью (тетрациклин и хлорамфеникол).

На сегодняшний день патогенез HELLP-синдрома изучен не полностью. Однако, по последним данным известно, что синдром имеет аутоиммунную природу. Ключевым этапом в формировании HELLP-синдрома является эндотелиальная дисфункция.

В организме беременной женщины вырабатываются антитела к клеточным элементам крови, в частности к эритроцитам и тромбоцитам, а также к внутренней оболочке собственных кровеносных сосудов. Это приводит к развитию аутоиммунной реакции и уменьшению выработки простациклина.

Активация системы гемостаза по внутреннему пути и нарушение равновесия тромбоксан-простациклиновой системы, а также выработка адреналина являются причиной спазма сосудов. В организме беременной запускаются защитно-компенсаторные механизмы, наступает централизация кровообращения, в результате чего развивается ишемия плаценты и начинается ее отслойка. Это состояние чревато для будущего ребёнка, так как может привести к задержке внутриутробного развития, а в худшем случае - стать причиной гибели плода.

Немаловажным этапом в патогенезе HELLP-синдрома является гемолиз эритроцитов. Эритроциты проходят через спазмированные участки сосудистого русла, подвергаются активной атаке антиэритроцитарных антител и, как следствие, наблюдается разрушение их оболочки. Последствием гемолиза эритроцитов является развитие микроангиопатической гемолитической анемии.

Кроме того, на фоне массивного гемолиза эритроцитов происходит усиление процессов адгезии и агрегации тромбоцитов, снижается их уровень, прогрессирует тромбоцитопения. Результатом данных изменений является нарушение перфузии крови в органах и множественный микротромбоз с последующим фибринолизом и развитием ДВС-синдрома.

Немаловажным является и то, что процесс разрушения эритроцитов приводит к увеличению содержания в крови непрямого билирубина. Токсичность непрямого билирубина становится одной из ключевых причин развития неврологической симптоматики при HELLP-синдроме. Печень, лишенная адекватного кровообращения, не способна в полной мере выполнять свои функции. Итогом нарушения печёночный перфузии является некроз гепатоцитов и повышение уровня печеночных ферментов.

Впоследствии в патологический процесс вовлекаются другие системы и органы, нарастают признаки полиорганной недостаточности. Все вышеперечисленные изменения вызывают серьёзные нарушения в организме беременной женщины. Создаются порочные круги, разорвать которые можно лишь путём экстренного родоразрешения.

HELLP-синдром на ранних стадиях характеризуется наличием неспецифических клинических проявлений. В большинстве случаев данная патология манифестирует болью в правом подреберье или эпигастральной области, тошнотой и рвотой. Кроме того, беременные пациентки с HELLP-синдромом предъявляют жалобы на общее недомогание, слабость, быструю утомляемость и наличие отеков. В 20% случаев наблюдается ухудшение зрения. Вследствие ангиоспазма и развития гипоксии появляется неврологическая симптоматика (головная боль, чувство тяжести в голове, головокружения). В тяжелых случаях могут наблюдаться судорожные припадки.

HELLP-синдром - коварная патология, которая характеризуется быстрым нарастанием симптоматики и резким ухудшением состояния беременной.

По мере усугубления состояния появляется желтуха, рвота с примесями крови. Также характерными признаками синдрома является появление кровоизлияний в местах инъекций. В запущенных случаях у пациентки могут наблюдаться симптомы отслойки плаценты и нарастающая печеночная недостаточность вплоть до разрыва печеночной капсулы с летальным исходом. В терминальной стадии развивается коматозное состояние.

При подозрении на HELLP-синдром важна каждая минута, поэтому необходимо провести диагностические мероприятия в экстренном порядке. Наиболее ценными являются такие лабораторные исследования, как общий анализ крови, печеночные пробы и оценка системы гемостаза.

В общем анализе крови при HELLP-синдроме наблюдается снижение количества эритроцитов и гемоглобина. В мазке периферической крови обнаруживаются деформированные и разрушенные красные кровяные тельца. Патогномоничным признаком HELLP-синдрома служит снижение количества тромбоцитов до 100*10⁹/л и менее [4].

Одним из основных лабораторных проявлений синдрома является изменение ферментативной активности печени. Развивается синдром цитолиза, который проявляется повышением АСТ и АЛТ в 12-15 раз и увеличением ЛДГ. Одновременно с этим обнаруживается увеличение содержания щелочной фосфатазы в 3 и более раз и гипербилирубинемия с повышением непрямой фракции.

Не менее важным лабораторным исследованием является оценка системы гемостаза. В гемостазиограмме наблюдаются снижение уровня К-зависимых факторов свертывания крови, удлинение протромбинового времени, а также снижение концентрации антитромбина III и фибриногена. Данные признаки характеризуют коагулопатию потребления.

Важное место в диагностике HELLP-синдрома занимают инструментальные обследования, включающие УЗИ, исследование глазного дна по показаниям, а в некоторых случаях КТ и МРТ.

При проведении диагностических мероприятий следует помнить, что в некоторых случаях проявляется не весь комплекс классических признаков данной патологии. В связи с этим выделяют следующие варианты течения синдрома: HEL-синдром (количество тромбоцитов находится в пределах нормальных значений) и ELLP-синдром (отсутствует гемолиз эритроцитов).

Ранее уже упоминалось, что единственным вариантом лечения является экстренное родоразрешение. Однако тут есть несколько нюансов: существуют различные способы ведения, которые зависят от сроков гестации. Если HELLP-синдром развивается при сроке беременности менее 34 недель и состояние как матери, так и плода остается стабильным, то роды могут быть отложены. В данном случае проводится курс бетаметазоном внутримышечно, и роды разрешаются через 24 часа после последней дозы [2]. Безусловно, мама и ребенок во время терапии находятся под постоянным наблюдением врача, и при любом, даже самом незначительном, признаке ухудшения состояния немедленно выполняется родоразрешение.

Если же беременность протекает более 34 недель, то врачи обязаны в срочном порядке провести роды. В случае, если у пациентки отсутствуют признаки развития дистресса плода или ДВС-синдрома, то возможно естественное родоразрешение. Но при любом симптоме патологии, будь то  отслойка плаценты или же почечная недостаточность, показано проведение кесарева сечения. Однако в том и в другом случае во время родов и в течение суток после необходимо вводить внутривенно сульфат магния для предотвращения развития эклампсии.

Таким образом, HELLP-синдром, являясь осложнением преэклампсии, представляет собой серьезное жизнеугрожающее состояние, включающее гемолиз, повышение печеночных ферментов и тромбоцитопению. Патогенез этих нарушений связан с эндотелиальной дисфункцией, вызванной аутоиммунной природой заболевания. Лечение только одно - экстренное родоразрешение. Главная задача врача - не запустить течение патологии, дабы это не привело к гибели матери и плода.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации: Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. - Москва: РОАГ, 2020. - 82 с.
2. НELLP-синдром uMEDp [Электронный ресурс] Режим доступа: https://umedp.ru/news/nellpsindrom.html (Дата обращения: 05.05.2021).
3. Magann E.F.,Chauhan S.P., Morrison J.C., Martin J.N., Absence of seasonal variation on the frequency of the НELLP syndrome// South. Med. J.1998.Vol. 91 (8). P. 731-732.
4. Sibai, B. M. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count / B. M. Sibai // Obstet Gynecol. – 2004. – № 103. – Р. 981-991.