ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРУШЕНИЙ РЕСТРИКТИВНОГО И ОБСТРУКТИВНОГО ХАРАКТЕРА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

RELATIONSHIP OF RESTRICTIVE AND OBSTRUCTIVE DISORDERS WITH CHRONIC HEART FAILURE

Karina Simagina

3rd year student of the Pediatric Faculty, S. I. Georgievsky Medical Academy, Crimean Federal University named after V. I. Vernadsky,

Russia, Simferopol

Elnar Ismailov

3rd year student of the Faculty of Pediatrics, S. I. Georgievsky Medical Academy, Crimean Federal University named after V. I. Vernadsky,

Russia, Simferopol

Sergey Chernukha

scientific adviser, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Medicine, S. I. Georgievsky Medical Academy, Crimean Federal University named after V. I. Vernadsky,

Russia, Simferopol

АННОТАЦИЯ

Респираторная дисфункция считается своеобразным маркером прогноза у пациентов как пульмонологического, так и кардиологического профиля. Установлено, что при сердечной недостаточности в связи с развитием легочной гипертензии увеличивается вероятность вентиляционных нарушений как рестриктивного, так и обструктивного характера.

ABSTRACT

Respiratory dysfunction is considered a kind of marker of prognosis in both pulmonological and cardiological patients. It was found that in heart failure, due to the development of pulmonary hypertension, the probability of ventilation disorders of both restrictive and obstructive nature increases.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, респираторная функция, спирометрия.

Keywords: chronic heart failure, respiratory function, spirometry.

Введение.

В статье представлены данные об изменении дыхательной функции на основе анализа параметров спирометрии у пациентов с ХСН, в том числе в зависимости от состояния систолической функции левого желудочка. По данным многофакторного анализа, отрицательная динамика такого параметра, как объем выдыхаемого воздуха (ОФВ1) при фракции выброса левого желудочка менее 45 % может свидетельствовать о худшей 5-летней выживаемости (p=0,004). В ряде работ показано, что обструкция дыхательных путей у пациентов с сердечной недостаточностью является динамическим феноменом и часто разрешается после компенсации сердечной деятельности.

Анализ и обсуждение. Сердечная недостаточность остается одной из приоритетных проблем смертности в России, достигая в когорте больных с ХСН 6 % в год. Распространенность хронической сердечной недостаточности продолжает увеличиваться с 4,9 % в 1998 г. до 10,2 % в 2014 г. (р=0,01), при этом количество пациентов с клинически выраженной ХСН III-IV ФК за тот же период времени возросло с 1,2 % до 4,1% (р=0,002) [1, с. 7].

Хроническая сердечная недостаточность часто является финалом сердечно-сосудистого континуума, в то же время известны и другие причины формирования ХСН, в ряду которых в 13 % случаев признается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [2, с. 14].

Респираторная дисфункция признается предиктором ожидаемой продолжительности жизни и ранней смерти, т. е. универсальным маркером прогноза, что подтверждает 30-летнее наблюдение Н. Schunemann с коллегами, которые наблюдали данную закономерность у всех исследуемых не зависимо от наличия или отсутствия заболевания легких [3, с. 658].

Хроническая обструктивная болезнь легких признается самостоятельным предиктором неблагоприятного прогноза у кардиологических пациентов. Так, в исследовании О.М. Поликутиной и др. (2016 г.) отмечено, что наличие ХОБЛ у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST увеличивает риск нефатальных инфаркта миокарда и инсульта в 1,9 раза (95 % ДИ 1,1-3,6; р=0,0429), а также риск декомпенсации ХСН в течение года в 2,6 раза (95 % ДИ 1,3-5,4; р=0,0060) [4]. Увеличение общей смертности до 30 % при констатации у респондентов с ХСН хронической обструктивной болезни легких в сравнении с таковыми без ХОБЛ было доказано в крупномасштабном исследовании VALIANT.

Диагностика ХОБЛ у пациентов кардиологического профиля представляет определенные сложности, поскольку такие симптомы, как одышка, снижение толерантности к нагрузке, сердцебиение, кашель, могут быть клиническими проявлениями как хронической сердечной недостаточности, так и хронической обструктивной болезни легких. По мере нарастания сердечной недостаточности и структурных изменений легочных сосудов на фоне вторичной легочной гипертензии увеличивается вероятность развития вентиляционных нарушений как рестриктивного, так и обструктивного характера [3, с. 658].

Изучение состояние функции внешнего дыхания при ишемической болезни сердца (ИБС) с ранее перенесенным инфарктом миокарда выявило тенденцию к снижению большинства спирометрических параметров. Наибольшие отклонения от соответствующих значений были в пиковой скорости выдоха (61,98 ± 1,47%), МОС25 (65,32 ± 1,88%) и МОС 50 (72,39 ± 1,81%), что указывает на ухудшение проницаемости бронхов при форсированном выдохе. Для этой группы пациентов было обнаружено увеличение патологических типов спирограмм с обструктивным (31,71 %) и рестриктивным (21,95 %) изменением легких [3, с. 64]. Одним из механизмов уменьшения ФЖЕЛ при легочной гипертензии признается возникновение так называемого альвеолярного мертвого пространства в силу редукции капиллярного русла малого круга кровообращения (морфологическим субстратом которого является уменьшение площади артериального просвета и окклюзионные поражения уровня респираторных бронхиол).

Уменьшение такого показателя, как мгновенная объемная скорость после выдоха (МОС) может объясняться возрастающей на фоне легочной гипертензии ригидностью ткани легких, снижением эластичности и увеличением внутригрудного давления, что приводит к нарушению стабильности проходимости дыхательных путей на выдохе. Снижение мгновенной объемной скорости после выдоха 50 % (МОС-50) было выявлено у 70,5 % пациентов с ревматическими митральными пороками (n=105), показатель коррелировал со степенью выраженности порока [3, с. 656].

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (в том числе и при ревматических митральных пороках) без проявлений легочной гипертензии при гистологическом исследовании биоптатов легких также выявлялись патологические изменения: расширение легочных капилляров и утолщение их базальной мембраны, утолщение интимы и фиброз стенок легочных артерий и вен, перикапиллярный отек, гемосидерозинтерстиция, компрессия мелких бронхиол избыточным количеством соединительной ткани, гипертрофия гладких мышц бронхов.

Большинство проведенных исследований дыхательной функции при ХСН показывают снижение объемных показателей легочной вентиляции — ФЖЕЛ и ОФВ1 [4, с. 8]. Исследование функции дыхания при ХСН вследствие ревматического поражения сердца показало, что более высокая стадия сердечной недостаточности по классификации В.Х. Василенко — Н.Д. Стражеско соответствовала худшими параметрами, характеризующими рестриктивные изменения у больных с ХСН IIБ стадии; в то время как при ХСН I и IIА стадий значимых различий выявлено не было. Аналогичная тенденция была отмечена и при сравнении спирометрических данных пациентов I соII ФК ХСН.

В исследовании Н.А. Козиоловой и соавторов (2017 г.) у 80 % больных с ХСН на фоне артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (n=224) была выявлена сохраненная ФВ ЛЖ, ФВ ЛЖ была несколько ниже в группе ХСН в сочетании с ХОБЛ в сравнении с пациентами без хронической обструктивной болезни легких [5, с. 206].

Обследование пациентов с ХОБЛ амбулаторного регистра продемонстрировало равную частоту встречаемости ХСН как с сохраненной ФВ ЛЖ − 27,9 % (95 % при ДИ =19,4-36,4), так и со сниженной − 28,6 % (95 % при ДИ=20-37,2) [5, с. 21]. Увеличение распространенности ХОБЛ и сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ в последние годы связывают с улучшением диагностики, а также увеличением бремени болезней в связи со старением населения.

Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что изменение функции легких у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. В то же время диагностика нарушений вентиляционной функции у пациентов с сердечной недостаточностью представляет определенные трудности, учитывая схожесть клинических проявлений и факторов риска, а также недостаточное использование спирометрии и сложности ее интерпретации, особенно при декомпенсации сердечной деятельности и у лиц старше 75 лет. Для избежания гипердиагностики обструктивных нарушений бронхов спирометрию следует проводить в период стабилизации хронической сердечной недостаточности.

Список литературы:

1. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать // Российский кардиологический журнал. — 2016. — №8. — С. 7–13.
2. Козиолова Н.А., Никонова Ю.Н., Шилова Я.Э., Агафонов А.В., Полянская Е.А. Характеристика хронической сердечной недостаточности на фоне перманентной формы фибрилляции предсердий // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2013 — №14(1). — С. 14–21.
3. Schunemann H.J., Dorn J., Grant BJB, Winkelstein W., Trevisan M. Pulmonary function is a long-term predictor of mortality in the general population 29-year follow-up of the Buffalo Health Study // Chest. — 2000. — № 118(3). — Р. 656–64.
4. 4.Поликутина О.М., Слепынина Ю.С., Баздырев Е.Д., Каретникова В.Н. Функция легких и сердечно-сосудистые заболевания// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2012. — № 112(5). — С. 14–8
5. Козиолова Н. А., Масалкина О. В., Козлова Е. В., Суровцева М. В. Вклад хронической обструктивной болезни легких в перестройку органов-мишеней у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца на фоне хронической сердечной недостаточности // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2017. — №18(3). — С. 201–207.