СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ГЕПАРИНОПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Актуальность. Тромбоэмболические осложнения в ближайшем послеоперационном периоде остаются актуальной проблемой практического здравоохранения. Высокая распространенность этих осложнений, а также связанные с ними смертность и инвалидизация населения и колоссальные экономические расходы на лечение больных дают основание говорить о большой социальной значимости проблемы и ее профилактики. Профилактика ТГВ обходится во много раз дешевле, чем лечение его и порождаемых им осложнений – ТЭЛА, посттромботической болезни нижних конечностей и постэмболической лёгочной гипертензии. Наиболее эффективна, безопасна и экономична профилактика с применением низкомолекулярных гепаринов, о чём свидетельствуют многоцентровые исследования последних десятилетий.

Больные нейрохирургического профиля относятся к группе высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. В реальной клинической практике пациенты нейрохирургического профиля в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений не получают в первые дни после операции антикоагулянты, которые в настоящее время представляют собой наиболее простой и эффективный способ профилактики ВТЭО у хирургических больных, что может значительно увеличить риск развития у них тромбоэмболических осложнений.

Цель: изучить у пациентов состояния гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от проведения гепаринопрофилактики тромбоэмболических осложнений.

Материалы и методы. Нами было обследовано 29 (19 женщин: 10 мужчин)  пациентов распределенных на две клинические группы. Средний возраст 52,5 ± 12,2 года.

В I группу (n=14) были включены пациенты, которым тромбопрофилактика в раннем послеоперационном периоде не проводилась, во II (n=15) – пациенты,  которым тромбопрофилактика проводилась с применением низкомолекулярных гепаринов. В обеих группах были изучены показатели гемостазиограммы и количество тромбоцитов до операции и в первые пять дней после операции, а также УЗИ-исследование сосудов нижних конечностей. Обследование проводилось в три этапа: до операции (1 этап), первые сутки после операции (2 этап) и на 5 день после операции (3 этап). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью ППК Statistica 10, p<0,05.

Результаты и обсуждение.

В обеих группах наблюдалось изменение показателей коагулограммы и тромбоцитов до и после операции. В первой контрольной группе наблюдается прогрессирующее увеличение уровня Д-димеров (нг/мл) (Me [SD]): 508 [383;1803] на 1 этапе; 821 [621;1623] на 2 этапе; 948 [759;1252] на 3 этапе (Т₁=44, р1=0,594; T₂=34, p2=0,246). У пациентов II группы: 369 [216;440]; 412 [344;501]; 329 [271;421] соответственно (Т₁=32, р₁=0,112; T₂=41, p₂=0,281; U₁=59, p₁=0,471; U₂=27, p₂=0,000719; U₃=12 p₃=0,000054).

Рисунок 1. Уровень Д-димеров

Амплитуда показателей ПТВ (с) у двух групп отличается незначительно: у пациентов I группы - 14,5 [14,1;16,4]; 15,8 [14,8;17,4]; 15,45 [14,7;18,3] на 1-3 этапах (Т₁=40 р₁=0,433; T₂=49 p₂=0,826), II группы – 15,1 [14,2;16,3]; 15,5 [14,8;15,9]; 14,3 [13,6;14,8], соответственно (Т₁=34,5 р₁=0,148; T₂=20 p₂=0,023) (U₁=98 p₁=0,777; U₂=90 p₂=0,527; U₃=40,5 p₃=0,005).

Рисунок 2. Показатели ПТВ

Колебания МНО у пациентов I группы были более выражены – 1,03 [1,01;1,17]; 1,125 [1,04;1,18]; 1,12 [1,03;1,3] на 1-3 этапах (Т1=36, р1=0,3; T2=46, p2=0,683), по сравнению со II группой – 0,95 [0,89;1]; 0,96 [0,89;1,04]; 0,99 [0,91;1,04] соответственно (Т₁=54, р₁=0,733; T₂=46,5, p₂=0,706; U₁=38,5, p₁=0,004; U₂=27, p₂=0,001; U₃=30,5, p₃=0,001).

Рисунок 3. Показатели МНО

Уровень фибриногена (г/л) у пациентов в I группе также демонстрировал большую вариабельность; 4,06 [3,39;4,9]; 3,515 [2,98;4,18]; 4,085 [3,03;4,76] от 1 к 3 этапу (Т₁=37, р₁=0,331; T₂=40, p₂=0,433), чем во II группе 4,46 [3,63;4,64]; 4,87 [3,77; 5,24]; 4,45[3,9;5,05] (Т₁=35,5, р₁=0,164; T₂=55, p₂=0,776; U₁=95,5, p₁=0,694; U₂=54,5, p₂=0,029; U₃=84, p₃=0,371).

Рисунок 4. Уровень фибриногена

 Кроме того, при проведении УЗ-исследования сосудов нижних конечностей у пациентов первой группы отмечалось образование тромбов разной выраженности на 5 – 8 сутки.

Выводы:

1. В исследуемой I группе в ближайшем послеоперационном периоде отмечается значительный рост коагуляционных свойств крови, что подтверждается изменениями показателей гемостазиограммы и данными УЗИ сосудов нижних конечностей.       

2. У всех пациентов первой группы на УЗ-исследовании были выявлены признаки тромбоза сосудов нижних конечностей, в отличии от пациентов второй группы.

3. У пациентов II группы изменения коагуляционных свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде были менее выражены и удерживались в пределах нормальных значений.

4. Предоперационное скрининговое исследование уровня D-димера в крови у нейрохирургических больных, при его значении более 470±30 нг/мл требует сопоставления с данными УЗИ глубоких вен нижних конечностей для окончательного выделения больных в группу высокого риска по послеоперационным венозным тромбоэмболическим осложнениям.

5. У нейрохирургических больных имеются, как общие, так и специфические факторы риска развития ВТЭО, им в обязательном порядке необходимо проведение комплексной профилактики этих осложнений в послеоперационном периоде. Специфическими особенностями ее проведения являются: начало профилактических мероприятий с момента интубации, но не в дооперационном периоде. Первоначальное использование при этом не фармакологических, а механических методов профилактики, а именно, чулок с градуированной компрессией и периодической пневмокомпресии. Фармакологические методы целесообразно назначать только с 3-х суток не осложненного послеоперационного течения, при обязательном контроле КТ для исключения развития индуцированных НМГ геморрагических осложнений.

Список литературы:

1. А. А. Чиркин. Клинический анамнез лабораторных данных: учеб. пособие. М.: Новое знание, 2012. – С.226-241.
2. Bostrom S., Holmgren E., Jonsson O. et al., Post-operative thromboembolism in neurosurgery: a study on prophylactic effect of calf muscle stimulation plus dextran compared to low-dose heparin. //Acta. Neurochir. 1986. v.80 p.83-89.
3. Cerrato D., Ariano C., Fiacchino F. Deep vein thrombosis and low-dose heparin prophylaxis in neurosurgical patients. //J. Neurosurg. 1978. v.49 p.378-381.