ЭНДОМЕТРИОЗ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

АННОТАЦИЯ

В статье представлены литературные данные об эпидемиологии и этиологии, клинической картинке, методах диагностики и лечения эндометриоза.

ABSTRACT

The article presents the literature data on epidemiology and etiology, clinical picture, methods of diagnosis and treatment of endometriosis.

Ключевые слова: эндометриоз, эндометрий, матка.

Keywords: endometriosis, endometrium, uterus.

Эндометриоз – хронический процесс прогрессирующего течения, опосредованный гиперэстрогенией и характеризующийся разрастанием за пределами полости матки ткани, схожей с эндометрием по морфологическим и функциональным свойствам, поражающий до 25% женщин репродуктивного возраста по всему миру.

Целью исследования стал анализ литературных данных об эпидемиологии, этиологии, клинической картинке, диагностике и лечении эндометриоза у женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз-это доброкачественное (нераковое) заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки (эндометрий), разрастается за полостью матки и определяется в яичниках, брюшине, мочевом пузыре, толстом кишечнике. Каждый месяц в фазе десквамации менструального цикла (1-4 день) происходит отторжение функционального слоя эндометрия в том числе и во внематочных очагах, что приводит к воспалению, боли и образованию рубцовой ткани или спаек [1].

Примерно 176 миллионов женщин репродуктивного возраста во всем мире страдают эндометриозом. Болезнь поражает от 10% до 25% молодых женщин, при этом 35% из них отмечают проблемы с бесплодием или не вынашиванием беременности. У женщин, принимающих оральные контрацептивы вероятность развития этого заболевания в разы меньше, а у женщин в постменопаузе этот риск стремится к нулю, при условии отсутствия приема заместительной гормональной терапии.

Эндометриоз способен длительно протекать бессимптомно, что затрудняет диагностику данного заболевания. Ведущий клиническим симптом неспецифичен – до 45% пациенток отмечают развитие хронической тазовой боли. Болевой синдром полиморфен и не имеет корреляции со степенью поражения и тяжестью заболевания. Наиболее часто встречаемые жалобы, выявляемые у пациенток с клинически установленным диагнозом эндометриоз:

• Дисменорея – циклические менструальные боли, чаще всего возникающие с менархе и прогрессирующие в первые три дня менструального цикла;
• Диспареуния – боли во время или после полового акта при поражении влагалища и маточно-прямокишечного пространства;
• Дизурия – болезненное мочеиспускание при наличии очагов гетеротопий в мочевыделительной системе;
• Тенезмы – болезненные позывы к дефекации;
• Тазовая или абдоминальная боль – меж менструальная, опосредована развитием спаек на фоне воспалительного процесса.
• Нарушения регулярности менструального цикла – длительные и обильные менструальные выделения или меж менструальные кровомазания.

Из-за низкой специфичности или долгого бессимптомного течения диагноз ставится с опозданием, что может приводить к затянувшейся проблеме бесплодия или не вынашивания беременности. Хирургическое лечение может способствовать ремиссии заболевания, но в 50% случаев через 5 лет после оперативного вмешательства выявляются рецидивы эндометриоза [2].

Патоморфологически выделяют следующие виды эндометриоза: внутренний эндометриоз или аденомиоз (клетки эндометрия присутствуют в миометрии) и наружный (очаги гетеротопии определяются в органах малого таза или за его пределами). Чаще всего при наружной форме поражаются яичники, маточные трубы и тазовая брюшина.

Эндометриоз считается заболеванием с доброкачественным типом течения, но при этом ему присущи характеристики раковых клеток: избыточная нерегулируемая пролиферативная активность, способность к инвазии и образовыванию новых сосудистых структур (неоангиогенез). Этиология заболевания остается до конца не изученной. Ведущими факторами риска в развитии эндометриоза являются дисгормональные нарушения в подростковом возрасте, внутриматочные оперативные вмешательства (выскабливания, аборты, диатермокоагуляция), травмы родовых путей и высокий инфекционный статус. Среди патогенетических теорий развития эндометроидных очагов выделяют:

• Теорию ретроградной менструации – при наличии предрасполагающего дисгормонального статуса (гиперэстрогения) часть менструальной крови за счет обратного тока попадает в брюшную полости, где в последующем происходит имплантация клеток эндометрия в органы малого таза.
• Эмбриональную теорию – очаги, схожие по морфологии и функциям с эндометрием, образуются внутриутробно из гетеротопий парамезонефральных протоков.
• Метапластическую теорию – допускает возможность метаплазии (перехода одного вида ткани в другой) мезотелиальных клеток брюшины в клетки, подобные реснитчатым и секреторным эпителиоцитам эндометрия.

Важную роль в патогенетической цепи отводят иммунному статусу – при наличии какой-либо формы иммунодефицита не происходит предотвращение имплантации клеток эндометрия. При диагностике эндометриоза необходимо учитывать жалобы пациенток, данные анамнеза (наличие эндометриоза или других генитальных патологий у ближайших кровных родственников) и гинекологического осмотра (метод позволяет определить болезненность стенок малого таза или уплотнения в области придатков матки), но для подтверждения диагноза необходимо проведение углубленного обследования. Для выявления очагов гетеротопий используют: кольпоскопию (определение локализации эндометриоза в дистальной части цервикального канала), цервикоскопию (диагностика клеток эндометрия в проксимальной части цервикального канала), колоноскопию (при вовлечении кишечника в патологический процесс), экскреторную урографию (при распространении очагов эндометриоза на стенки мочевого пузыря). На 5-6 день менструального цикла показано проведение гистероскопии для более детального осмотра слизистой матки и маточных труб.

При тяжелых формах заболевания целесообразно исследовать уровень онкогенного маркера СА-125, концентрация которого в среднем равна 28 Ед\мл у женщин с клинически подтвержденным диагнозом эндометриоз [3].

Основной целью терапии эндометриоза, как хронического прогрессирующего заболевания, является временное угнетение гормонпродуцирующей функции яичников с последующей атрофией очагов эндометроидной ткани.

При первой или второй степени заболевания (локализация очагов в пределах ректовагинальной клетчатки) терапия пациенток заключается в назначении монофазных комбинированных оральных контрацептивов в непрерывном режиме. При наружной форме эндометриоза после оперативного вмешательства целесообразен прием антигонадотропинов и гормонсодержащих внутриматочных спиралей с целью профилактики возникновения рецидива в непрерывном режиме в течении минимум шести месяцев.

Основным этапом лечения при анемизирующих кровотечениях в 3 или 4 стадиях эндометриоза, а также при неэффективности гормональной терапии, подозрении на развитие злокачественного процесса, опухолевых формах и длительном бесплодии является оперативное вмешательство, позволяющее иссечь патологические очаги эндометриоза с помощью лазерных, электрических или ультразвуковых технологий. Операцию проводят на 5-12 день менструального цикла, что позволяет совместно с приемом антигонадотропной лекарственной терапии снизить риск рецидива минимум на 50%.

Выводы:

1. Эндометриоз является хроническим, прогрессирующим, рецидивирующим процессом доброкачественного течения, этиология которого остается до конца не изученной. Болезнь преимущественно поражает женщин репродуктивного возраста склонных к гиперэстрогении и нарушениям иммунной защиты.
2. На ранних стадиях развития заболевания целесообразно использовать монофазную гормональную терапию. При прогрессии заболевания применяют комбинированный подход – хирургическое иссечения очагов эндометриоза с последующей лекарственной терапией антигонадотропинами.

Список литературы:

1. Porubova Ya., Ryabov E., Kulikova T. Combination of genital endometriosis and endometriosis of the diaphragm complicated by recurrent catamenial pneumothorax Journal 2016; 1 (3): 51—52
2. Jeng Ch., Chuang L., Shen J. A comparison of progestogens or oral contraceptives and gonadotropin-releasing hormone agonists for the treatment of endometriosis: a systematic review. Expert Opin. Pharmacother Journal 2014; 15 (6):767—773
3. Кондриков Н.И. Концепция метапластического происхождения эндометриоза: современные аспекты. Акушерство и гинекология. 1999; 4: 10—13