ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI

АННОТАЦИЯ

В статье предоставлены литературные данные по современным стратегиям в лечении инфекции Helicobacter pylori.

ABSTRACT

The article presents literature data on modern strategies in the treatment of Helicobacter pylori infection.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, эрадикационная терапия.

Keywords: Helicobacter pylori, eradication therapy.

Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) - грамотрицательная бактерия, обитающая в желудочной среде более половины населения земного шара. В большинстве случаев инфекция H. pylori протекает бессимптомно, но она является ведущим фактором в формировании хронического гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы желудка, а также MALT-лимфомы желудка [1]. В 1994 году Всемирная организация здравоохранения классифицировала инфекции H. pylori как канцерогены I класса. Также данная бактерия участвует в развитии других внегастральных заболеваний, таких как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, железодефицитная анемия и дефицит витамина B12. Имеются доказательства роли H. pylori в бесплодии, болезни Паркинсона, бронхиальной астме, глаукоме, мигрени, задержки физического развития у детей, пищевой аллергии, очаговой алопеции и др. [2].

Хотя успешная противомикробная терапия должна основываться на чувствительности штаммов к антибиотикам, растущая устойчивость к противомикробным препаратам и общая недоступность тестирования на чувствительность требуют, чтобы врачи, как правило, полагались на эмпирические схемы.

C 90-х годов стандартная тройная терапия является золотым стандартом в лечении инфекций H. pylori, включающая ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки [3].

Однако лечение по-прежнему остается неэффективным у более 20% пациентов. Двумя основными препятствиями на пути эффективной терапии являются устойчивость к ключевым антибиотикам, которая коррелирует с использованием антибиотиков в общей популяции, и недостаточная комплаентность пациентов.

В недавнем систематическом обзоре и мета-анализе сообщалось, что показатели первичной и вторичной резистентности к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину превысили 15% (тревожные уровни) во всех регионах.  Так, резистентность к кларитромицину достигает 17,2% [2]. Устойчивые к кларитромицину штаммы были признаны ВОЗ одним из 12 приоритетных патогенов, для которых срочно необходимы новые антибиотики [4].

Альтернативным вариантом является квадротерапия на основе висмута трикалия дицитрата по 120 мг 4 раза в сутки в сочетании с ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки. Эту схему лечения применяют и как альтернативную терапию первой линии для областей с высокой частотой резистентности к кларитромицину, и как терапию второй линии после неэффективного применения стандартной тройной терапии.

Другой альтернативный вариант – четырехкомпонентная терапия без препарата висмута, которая включает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг и кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, а также метронидазол 500 мг 3 раза в сутки [3].

Увеличение продолжительности лечения имеет положительный эффект при использовании всех изученных схем антихеликобактерной терапии, в том числе при стандартной тройной терапии. 14-дневные режимы показывают более высокую скорость эрадикации (92%), чем 10-дневные режимы (79%) [5].

В случае неудачи терапии первой линии могут быть использованы различные методы лечения инфекции H. pylori второй линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, левофлоксацин 500 мг и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки [3]. Коэффициент эрадикации данной терапии составляет более 90%, особенно в районах, где местная резистентность к левофлоксацину менее 10% [2].

Терапию третьей линии подбирают индивидуально в зависимости от выбора предшествующих схем лечения, по возможности основываясь на результатах определения чувствительности H. pylori к антибиотикам.

Последней линией лечения, которая используется после безуспешности 3–4 схем эрадикации, является протокол с рифабутином. Резистентность H. pylori к рифабутину в настоящее время практически отсутствует.

Следует избегать нерационального использования антибиотиков при лечении H. pylori, поскольку это может повлиять не только на эффективность лечения, но и увеличить возможность создания новых штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

Включение пробиотиков, содержащих лакто- и бифидобактерии, в состав эрадикационной терапии инфекции приводит к повышению ее эффективности и снижению частоты возникновения побочных эффектов медикаментозной терапии. Так, уровень эрадикации H. pylori при использовании пробиотиков составил 80,3%, по сравнению с 72,2% при проведении терапии без пробиотиков.

Включение ребамипида в дозе 100 мг 3 раза в сутки в состав эрадикационной терапии инфекции H. pylori приводит к повышению ее эффективности. Защитные свойства ребамипида позволяют рекомендовать его не только для проведения курса эрадикационной терапии, но и для продолжения лечения, особенно при эрозивно-язвенных поражениях желудка и ДПК. Продолжительность курса постэрадикационной терапии ребамипидом составляет 4–8 недель. Недавно проведенный мета-анализ продемонстрировал эффективность ребамипида при включении его в состав эрадикационной терапии: 73,3% против 61,4%.

Повышение приверженности к эрадикационной терапии имеет важное значение в эффективности лечения. Терапия любых кислотозависимых заболеваний зависит от этого фактора. Разъяснение пациентам объективной пользы и возможных побочных эффектов лечения – обязательное условие успешной терапии [3].

К сожалению, вакцины против H. pylori, которая могла бы быть рекомендована к использованию у человека, пока не существует, несмотря на более чем 30-летнюю историю их создания и большое количество примеров эффективности вакцин у животных.

Таким образом, увеличение распространенности резистентности к макролидам, главным образом к кларитромицину, снизило эффективность стандартной тройной терапии, являющейся раньше золотым стандартом в лечении H. Pylori. В настоящее время рекомендуют использовать другие схемы эрадикационной терапии. Среди методов оптимизации, позволяющих повысить эффективность эрадикационной терапии инфекции H. pylori, следует отметить увеличение продолжительности лечения до 14 дней, выбор более современного ИПП или увеличение дозы ИПП, добавление висмута трикалия дицитрата или пробиотика.

Список литературы:

1. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Кучерявый Ю.А. и соавт. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter Pylori. // Архивъ внутренней медицины. – 2017. №2. С.85-94.
2. Goderska K., Agudo Pena S., Alarcon T. Helicobacter pylori treatment: antibiotics or probiotics. // Appl Microbiol Biotechnol. – 2018. №102(1). Р.1-7.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и соавт. Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2018. №28(1). С.55-70.
4. Roszczenko-Jasińska P., Wojtyś M.I., Jagusztyn-Krynicka E.K. Helicobacter pylori treatment in the post-antibiotics era-searching for new drug targets. // Appl Microbiol Biotechnol. – 2020. №104(23). Р.9891-9905.
5. Hu Y., Zhu Y., Lu N.H. Recent progress in Helicobacter pylori treatment. // Chinese Medical Journal . – 2020. №133(3). Р.335-343.