АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)

ANKYLOSING SPONDYLITIS (BECHTEREW'S DISEASE)

Bogdan Sklyarov

student, Tambov State University named after G.R. Derzhavin,

Russia, Tambov

Bogdan Pavlov

scientific adviser, resident doctor, assistant of the department, Tambov State University named after G.R. Derzhavin,

 Russia, Tambov

АННОТАЦИЯ

Анкилозирующий спондилит (АС) является пожизненным заболеванием, также известным как болезнь Бехтерева, которое представляет собой редкий вид артрита, вызывающий боль и скованность в позвоночнике. Распространенность заболевания во всем мире составляет от 0 до 1,5–2%, причем возраст начала заболевания обычно достигает пика во втором и третьем десятилетиях жизни. По данным, полученным из разных стран, скорректированная по возрасту и полу заболеваемость АС составляет 0,4–14 случаев на 100 000 человек. В настоящее время все чаще отмечаются случаи заболевания с минимальными клиническими проявлениями. При этом диагноз устанавливается через 6–7 лет от момента появления симптоматики, что обусловлено отсутствием достаточных знаний среди врачей о ранних проявлениях заболевания. Прогнозом для многих пациентов с АС является полный анкилоз позвоночника, в то время как у некоторых будут наблюдаться периодические вспышки между периодами клинической ремиссии. Долгосрочной целью лечения АС является поддержание высокого качества жизни пациентов, сохранение работоспособности и уменьшение выраженности клинических проявлений.

ABSTRACT

Ankylosing spondylitis (AS) is a lifelong disease, also known as Bechterew's disease, which is a rare type of arthritis that causes pain and stiffness in the spine. The worldwide prevalence ranges from 0% to 1.5–2%, with the age of onset usually peaking in the second and third decades of life. The age- and sex-adjusted incidence of AS ranges from 0.4 to 14 cases per 100,000 person-years, according to data from various countries. At present, cases with minimal clinical manifestations of the disease are more and more frequent. At the same time the diagnosis is made 6–7 years after the onset of symptoms, which is due to the lack of sufficient knowledge of early manifestations of the disease among doctors. The prognosis for many patients with AS is complete ankylosis of the spine, while some will experience intermittent flare-ups between periods of clinical remission. The long-term goal of AS treatment is to maintain a high quality of life in patients, preserve the ability to work and reduce the severity of clinical manifestations.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, воспалительный процесс.

Keywords: ankylosing spondylitis, Bechterew's disease, rheumatoid arthritis, inflammatory process.

Этиология. Точная этиология АС остается в основном неизвестной, хотя наследственность часто упоминается в качестве важного фактора. На долю основных аллелей гистосовместимости, в частности HLA-B27, может приходиться до одной трети генетического эффекта [5]. Однако АС – это синдром с развивающимся определением, охватывающий целый спектр признаков и не имеющий характерных биомаркеров, таких как при ревматоидном артрите и диабете [7]. Другие аллели MHC, которые могут играть незначительную роль в наследственности AS, включают HLA-B60 и HLA-DR1. Недавние исследования геномной ассоциации (GWAS) у пациентов с АС выявили локусы восприимчивости, включая IL23R, ERAP1, IL1R2 и другие.

Распространенность АС в популяции увеличивается примерно до 5% среди пациентов с положительным HLA-B27. АС чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2:1). Возраст начала заболевания обычно достигает пика во втором и третьем десятилетиях жизни. Примерно у 80% пациентов с АС симптомы появляются в возрасте ≤ 30 лет, и только у 5% – в возрасте ≥ 45 лет.

Клинические проявления. Анкилозирующий спондилит является редким ревматологическим заболеванием в первичной медицинской помощи, при котором часто проходит много времени между консультацией и постановкой диагноза [1; 2]. Как и при других заболеваниях, при которых часто наблюдается длительный период между первой консультацией и постановкой диагноза, симптомы АС (такие как боль в позвоночнике, скованность и усталость) являются неспецифическими и часто встречающимися [4; 8]. Это часто приводит к тому, что врачи первичного звена относят симптомы АС к более распространенным заболеваниям, связанным с болью в спине. Большинство исследований, посвященных клиническим особенностям АС в первичной медицинской помощи, сосредоточены на характеристиках боли в спине. Воспалительные признаки, такие как ухудшение во второй половине ночи, скованность при пробуждении и облегчение при физической нагрузке [3; 6], имеют высокую чувствительность, но относительно низкую специфичность для АС. Воспалительные боли в пояснице на ранних стадиях заболевания, как правило, позже приводят к серьезным нарушениям подвижности позвоночника из-за структурных изменений, приводящих в конечном итоге к сращению позвонков. АС является архетипом гетерогенной группы артритов в рамках ревматических заболеваний, ранее известных как серонегативные спондилоартропатии, а теперь часто называемых спондилоартритами (СПА). Помимо аксиального артрита, АС может приводить к периферическому артриту, энтезиту и увеиту – общим характеристикам СПА.

Естественная история развития АС у некоторых пациентов включает структурные аномалии позвоночника в результате развития нового костного образования. Эти синдесмофиты часто перекрывают соседние позвонки, что приводит к нарушению подвижности позвоночника. Этот процесс обычно протекает медленно, но при прогрессировании может привести к полному сращению позвонков или анкилозу (так называемый «бамбуковый позвоночник»). У многих пациентов анкилоз классически начинается с крестцово-подвздошных суставов и развивается по восходящей линии, начиная с поясничного отдела позвоночника и заканчивая шейным отделом. Согласно последним данным, слияние позвонков может происходить не строго по восходящей, а по сальтационной схеме.

Диагностика. Единого мнения о диагнозе АС не существует, но модифицированные Нью-Йоркские критерии классификации 1984 года являются в настоящее время общепринятыми как для исследовательских, так и для клинических целей. Для постановки диагноза необходимыми условиями являются наличие как минимум 1 клинического проявления и как минимум 1 рентгенографического параметра. Клинические проявления включают наличие у пациентов на протяжении более трех месяцев воспалительных болей в спине, улучшающихся при физической нагрузке и усугубляющихся в покое, ограничение подвижности поясницы во фронтальной и сагиттальной плоскостях и ограничение расширения грудной клетки по сравнению с нормативной популяцией. Рентгенографические параметры включают сакроилеит более второй степени на двусторонней основе или сакроилеит третьей (или четвертой) – на односторонней основе.

Поскольку многие пациенты с ранним АС могут не иметь рентгенографических признаков сакроилеита, Международное общество по оценке спондилоартрита (ASAS) разработало критерии классификации, которые могут помочь врачам в диагностике АС задолго до того, как пациенты будут соответствовать модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 года. Согласно критериям ASAS, пациенты должны иметь боль в спине на протяжении более трех месяцев, иметь возраст до 45 лет и соответствовать одному из двух следующих критериев:

- критерий 1 – сакроилеит при визуализации* и более 1 признака АС**;

- критерий 2 – положительный HLA-B27 и более 2 признаков СПА**.

* Сакроилеит при визуализации определяется на МРТ вследствие выявления активного воспаления с высокой степенью вероятности сакроилеита, связанного с АС, или на определенном сакроилеите на основании модифицированных Нью-Йоркских критериев 1984 года.

**Особенности АС включают воспалительные боли в спине, артрит, энтезит, увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона/язвенный колит, хороший ответ на НПВС, семейный анамнез АС, HLA-B27 и повышенный уровень CRP.

Однако другие клинические проявления также могут выступать в качестве косвенных маркеров для определения заболевания. Например, временная связь между болью в спине и назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может указывать на воспалительную боль в спине. Хотя подобные характеристики, основанные на эмпирическом опыте врачей [3], зачастую отсутствуют в данных медицинских исследований, тем не менее могут быть использованы в качестве отдельных элементов базы данных клинических наблюдений [9].

Лечение. В зависимости от того, какие симптомы включает в себя анкилозирующий спондилит, эффективные методы лечения будут различными. Все пациенты с АС должны проходить физиотерапию для улучшения подвижности позвоночника и физического функционирования. Медикаментозное лечение включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которое в то же время почти всегда используют в сочетании с физиотерапией для облегчения симптомов воспалительной боли в спине. Если НПВП не помогают улучшить симптомы, можно рассмотреть возможность внутрисуставных инъекций кортикостероидов в крестцово-подвздошные суставы. Появление ингибиторов TNF, включая этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб, способствовало дальнейшему облегчению симптомов АС. По данным клинических исследований, пациенты с активным АС отмечали не только уменьшение воспалительной боли в спине, но и улучшение физического функционирования, утомляемости и качества жизни. Как и в случае со всеми другими методами лечения АС, ингибиторы TNF не доказали, что они замедляют прогрессирование заболевания у пациентов с АС, которым предстоит операция на позвоночнике. При симптомах периферического артрита часто эффективны и хорошо переносятся болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs), включая сульфасалазин и метотрексат. Лефлуномид не показал такой эффективности при АС, в отличие от ревматоидного артрита и псориатического артрита.

Прогноз. Прогнозом для многих пациентов с АС является полный анкилоз позвоночника, в то время как у некоторых будут наблюдаться периодические вспышки между периодами клинической ремиссии. Долгосрочной целью лечения АС является поддержание высокого качества жизни пациентов, сохранение работоспособности и уменьшение выраженности клинических проявлений.

Заключение. Анкилозирующий спондилит представляет собой потенциально инвалидизирующий воспалительный артрит позвоночника, обычно проявляющийся хронической болью в спине, почти всегда в возрасте до 45 лет. Заболевание часто связано с одним или несколькими суставными и периартикулярными экстраспинальными признаками, включая синовит, энтезит и дактилит. Также АС может быть связан с несколькими внесуставными признаками; к ним относятся увеит, псориаз и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Пациенты часто являются носителями гена человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) B27, а у пациентов с активным воспалительным заболеванием могут быть признаки повышенного острофазового ответа. Были рассмотрены основные клинические признаки, указывающие на диагноз АС в записях врачей общей практики, которые могут представлять интерес для систем поддержки диагностики заболевания.

Список литературы:

1. Бунчук Н.В. Анкилозирующий спондилит: новые возможности и перспективы фармакотерапии // Фарматека. – 2006. – № 6. – С. 26–31.
2. Клинические особенности анкилозирующего спондилита у пациентов с вторичным АА-амилоидозом / Д.Г. Румянцева, Е.М. Агафонова, С.О. Красненко, А.С. Старкова [и др.] / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://doi.org/10.14412/1996-7012-2020-3-45-49.
3. Кундер Е.В. Анкилозирующий спондилит: клинические особенности, проблемы диагностики и лечения // Вестник ВГМУ. – 2006. – Т. 5, № 4.
4. Спондилоартриты: современные подходы к диагностике и лечению : учебн. пособие для врачей / С.А. Лапшина, Л.И. Мясоутова, Д.И. Абдулганиева, М.С. Протопопов [и др.]. – Казань : КГМУ, 2015. – С. 58.
5. Building consensus on nomenclature and disease classification for ankylosing spondylitis: results and discussion of a questionnaire prepared for the international Workshop on New Treatment Strategies in Ankylosing Spondylitis, Berlin, Germany, 18–19 January 2002 / J. Braun, J. Sieper // Ann. Rheum. Dis. – 2002. – Vol. 3. – P. 1161–1167.
6. The term 'non-radiographic axial spondyloarthritis' is much more important to classify than to diagnose patients with axial spondyloarthritis / A. Deodhar, V. Strand, J. Kay, J. Braun // Ann Rheum Dis. – 2016. – Vol. 75. – P. 791.
7. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis / J. Sieper, M. Rudwaleit, X. Baraliakos [et al.] // Ann Rheum Dis. – 2009. – Vol. 68, Suppl 2.
8. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort / M. Rudwaleit, H. Haibel, X. Baraliakos [et al.] // Arthritis Rheum. – 2009. – Vol. 60. – P. 717.
9. Wanders A. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol. 52. – P. 1756–65.