ПРОБЛЕМЫ И БУДУЩЕЕ РАЗВИТИЕ СИСТЕМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

АННОТАЦИЯ

В статье проведено исследование проблемы и будущее развитие систем обязательного и добровольного медицинского страхования в современной России. Проведен их анализ и значение для формирования современного рынка.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование; добровольное медицинское страхование; договор страхования; страховая компания; страховые взносы; рынок медицинских и страховых услуг; проблемы; развитие.

Обязательное медицинское страхование является одним из вариантов аккумулирования и доведения государственных средств до медицинских организаций, которые оказали населению гарантированную государством медицинскую помощь. Другой вариант — это добровольное медицинское страхование. Фонд обязательного медицинского страхования формируется путём отчисления граждан (взносы или налоги) на медицинскую помощь не зависят от наличия у них высоких рисков потребления медицинской помощи, например, хронических заболеваний. Все граждане, вне зависимости от их материального положения, имеют равные права на получение одинаковой по объему и качеству медицинской помощи.

В модели финансирования медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), в отличие от модели ОМС, взносы (платежи, страховые премии) носят рисковый характер, то есть чем выше вероятность застрахованного заболеть, тем выше взносы. Также граждане, в зависимости от их платежеспособности и других факторов, могут быть застрахованы по разным программам страхования, соответственно, страховая выплата при наступлении страхового случая будет различаться, а значит, и объем полученной медицинской помощи. [1]

Наличие фиксированных и целевых взносов в системе ОМС — гарантия выделения определенных средств на бесплатную медицинскую помощь, тогда как в добровольное медицинское страховании можно регулировать.  Поскольку сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации проверяют и оплачивают счета, выставленные медицинскими организациями за оказанную населению медицинскую помощь, проверяют качество ее оказания, выдают страховые полисы, информируют застрахованных и должны защищать их права.

Общая схема финансирования медицинской помощи в Российской Федерации показана на рисунке 1.

Рисунок 1. Схема финансирования медицинской помощи в РФ

Отталкиваясь от данных рисунка 1, видно, что эта система более сложна, чем при бюджетной модели, так как в ней больше участников. Стрелка от бюджета ФОМС к федеральному бюджету означает, что часть собранных средств ОМС направляется на оказание высокотехнологичной помощи (ВМП), не входящей в базовую программу ОМС. Эти средства направляются в федеральный бюджет для со финансирования региональных бюджетов, также в Минздрав России для федеральных государственных учреждений. Страховые медицинские организации, являются посредниками, которые исполняют для Территориального фонда обязательного медицинского страхования ряд обозначенных функций. [2]

Медицинские организации выставляют страховым медицинским организациям счета на оплату за оказанную медицинскую помощь. Для каждого медицинского учреждения на год устанавливаются лимиты объемов медицинской помощи, а также их плановые объемы в рамках государственного задания, которое утверждается специальной комиссией.

Способ оплаты медицинских организаций, работающих в амбулаторных условиях, преимущественно подушевой, то есть они получают фиксированную сумму за каждого прикрепленного к организации застрахованного, плюс существуют многочисленные доплаты за услуги — за профилактические осмотры, посещения по неотложным показаниям и за некоторые диагностические исследования. Оказание медицинской помощи в стационарных условиях оплачивается преимущественно по клинико-статистическим группам (КСГ), то есть организация получает оплату за законченный случай лечения, который дифференцируется по стоимости в зависимости от принадлежности к определенной группе диагнозов, а также в зависимости от объема и сложности медицинских вмешательств. [3]

 Увеличения финансирования здравоохранения РФ можно было бы добиться и другими способами, например, предусмотреть дополнительный целевой налог на здравоохранение в рамках действующей системы бюджетного финансирования.

Перспективы развития обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, можно рассмотреть различные варианты. Такие как:

1.  Ничего не менять, или только устранить частные СМО из цепочки доведения денежных средств до медицинских организаций.
2.  Полностью перейти на бюджетную модель финансирования здравоохранения.
3.  Развивать систему ОМС по направлениям.

Для этого сначала ответим на вопросы, без ответа на которые нельзя принимать решения.

Из проведенного выше анализа ясно, что наличие системы ОМС в РФ не повлияло ни на улучшение показателей здоровья населения, ни на удовлетворенность населения, ни на увеличение финансирования отрасли. При этом система ОМС более затратна и сложна в администрировании по сравнению с бюджетной моделью. [4]

Расходы бюджетов бюджетной системы по разделу «Здравоохранение» (или государственные расходы на здравоохранение) в текущих ценах в 2021 г. по сравнению с 2020 г. останутся на прежнем уровне (4,4 трлн. руб.). При этом расходы федерального бюджета сократятся на 11%, консолидированные бюджеты регионов - на 1%, а бюджет ФОМС увеличится только на 8%. К 2023 г. государственные расходы на здравоохранение по сравнению с 2020 г. вырастут только на 8%, что видно на рисунке 2.

Рисунок 2. Расходы бюджетов бюджетной системы РФ на здравоохранение 2019-2023 гг. [5]

Основываясь по данным рисунка 2, можно сделать выводы, о том, что Государственные расходы на здравоохранение с поправкой на инфляцию или в постоянных ценах (2019 г.=100%) в 2021 г. по сравнению с 2020 г. сократятся на 3%, а к 2023 г. - на 4% , также государственные расходы на здравоохранение в доле ВВП в 2021 г. по отношению к 2020 г. сократятся с 4,1% до 3,8% ВВП, а к 2023 г. – до 3,6% ВВП (см. табл. 1). Это означает, что темпы роста расходов на здравоохранение будут отставать от темпов роста ВВП. Но условия ее оказания изменились.

Запланированные государственные расходы на здравоохранение (бюджет ФОМС, федеральный бюджет и консолидированные бюджеты регионов) в 2021 г. по сравнению с 2020 г. сократятся на 3%, а к 2023 г. - на 4% (в ценах с поправкой на инфляцию). Это произойдет преимущественно за счет федеральной составляющей, которая уменьшится на 14% в 2021 г. и на 23% - к 2023 г. При этом эти расходы в РФ сегодня и так в 1,4 раза ниже в сопоставимых показателях, чем в странах, близких к РФ по уровню экономического развития.

Такое сокращение государственных расходов на здравоохранение приведет к дальнейшему снижению гарантированной Конституцией бесплатной медицинской помощи и нарастанию критических проблем в отрасли. Как следствие, не будут достигнуты национальные цели, вырастет недовольство населения. [6] Для решения названных проблем необходимо изыскать дополнительные средства федерального бюджета в размере не менее 600 млрд. руб. ежегодно. А также в перспективе развивать, добровольное медицинское страхование.

Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов страховой защиты в России.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании законодательства, а добровольное проводится исключительно при желании гражданина на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. ОМС является бесплатным видом предоставления услуг.

Целью ДМС является создание экономической заинтересованности государства и работодателей в укреплении здоровья населения. Главным принципом управления процессом оказания медицинских услуг в ДМС является принцип экономической выгоды для всех его участников, что обеспечивает «саморегулирование» в системе взаимодействия между субъектами данного рынка.

Добровольное медицинское страхование для работников – разновидность страхования, при которой работодатель берет на себя обязанности оплачивать врачебную помощь, которая оказана сотруднику. Все солидные предприятия заботятся о сотрудниках. Полис ДМС, выдаваемый работникам в организации, включает в себя осмотры у врачей и соответствующее обслуживание. Известны случаи, когда характер и объем услуг, которые включены в полис добровольного медицинского страхования, зависят от успехов работника.

Добровольное медицинское страхование за счет средств граждан, как сегмент страхового рынка России, в последнее время демонстрирует рост сборов выше общерыночных.

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает.

Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании. [7]

Новый драйвер рынка добровольного медицинского страхования будет расти за счет распространения франшиз, узкоспециализированных медицинских программ и телемедицины.

В поисках поддерживающих рынок страхования жизни факторов страховщики будут дополнять классические полисы медицинскими опциями и услугами. Страховщики делают ставку на ДМС и страхование жилья в 2020 году.   Существенные темпы прироста премий по ДМС (20–25 %) будут обеспечены повышением доступности и востребованности медицинского страхования в результате распространения франшиз и полисов с ограниченным набором услуг, а также за счет активного продвижения и популяризации программ по телемедицине и страхованию от критических заболеваний.  Динамику отразим на рисунке 3. [8]

Рисунок 3. Прогноз рынка динамики ДМС

По данным рисунка 3, очевидно, что рынок развития добровольного медицинского страхования, имеет перспективу. Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС.

Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, - вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки. [9]

К числу наиболее приоритетных мер, направленных на развитие рынка ДМС в ближайшей перспективе, увеличение объемов портфелей страховщиков, работающих в данном сегменте, эксперты страхового рынка относят следующие:

1. Разработка новых продуктов.
2. Повышение уровня удержания клиентов.
3. Повышение уровня проникновения продуктов на одного клиента.
4. Оптимизация тарифов.
5. Оптимизация программы перекрестных продаж.
6. Развитие новых каналов продаж.
7. Оптимизация условий франшизы.

Рыночный потенциал ДМС в нашей стране напрямую зависит от уровня развития обязательного медицинского страхования, его качества и перечня медицинских услуг в рамках данной системы. Целесообразно рассмотреть возможность внесения в законодательство норм, предполагающих наделение граждан правом выбора между системами добровольного и обязательного медицинского страхования, обеспечить внедрение в систему ОМС рыночных механизмов. Что касается политики государства в части развития сектора ДМС, то к числу наиболее действенных мер, направленных на стимулирование спроса на страховые услуги по ДМС, можно отнести следующие:

1. Популяризация страхования среди населения, развитие страховой культуры.

2. Разработка и реализация на государственном уровне мероприятий по снижению стоимости и повышению доступности полисов ДМС для граждан Российской Федерации.

3. Оказание бесплатной юридической помощи гражданам по вопросам страхования.

4. Расширение перечня налоговых льгот для потенциальных страхователей в сегменте ДМС.

Таким образом, к числу наиболее целесообразных мер в секторе добровольного медицинского страхования на ближайшую перспективу со стороны представителей страхового сообщества можно отметить приложение достаточных усилий по сохранению портфеля текущих клиентов при одновременном поддержании рентабельности страховых операций, оптимизации выплат, в том числе путем обеспечения действенного контроля за страховыми случаями. Со стороны государства должны быть прежде всего приняты меры в части упорядочения и улучшения нормативно-правовой базы, регулирующей сферу добровольного медицинского страхования.

Список литературы:

1. Конституция Российской Федерации: [принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020] https://pfr.gov.ru/order/normativpravakt/~1187 (дата обращения: 04.04.2022)
2. Российская Федерация. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федер.закон [принят Гос. думой 19. 11. 2010 г. ( с изм. 21. 07. 2014 г.) № 326 - ФЗ] Собрание законодательства , 06.12.2010. - № 49. - ст. 6422.https://www.who.int/health_financing/topics/voluntary-health-insurance/what-it-is/en/ (дата обращения: 06.04.2021)
3. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 г.». –– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 88.
4. BBC Research, P&S Market Research [Электронный ресурс] // USAFacts: некоммерческая организация предоставляющая агрегатор правительственных данных. – URL: https://usafacts.org/articles/health-insurance-data-2019/ (дата обращения: 07.04.2022)
5. Employer-based health insurance World Health Organization: [Электронный ресурс] // Duke University Press: академическое издательство и издательство университета Duke. – URL: https://apps.who.int (дата обращения: 08.04.2021)
6. World Health Organization: [Электронный ресурс]//Census.gov: Бюро переписи населения – URL: https:// apps.who.int (дата обращения: 09.04.2022)
7. About Us [Электронный ресурс] // TRICARE: официальный сайт Министерства здравоохранения. – URL: https://tricare.mil/About (дата обращения: 10.04.2022)
8. What's Medicare? [Электронный ресурс] // Medicare.gov: официальный сайт правительства по программе Medicare. – URL: https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/your-medicare-coverage-choices/whats-medicare (дата обращения: 12.04.2022)
9. Media [Электронный ресурс] // Informacionnaya gruppa «Straxovanie segodnya» (MIG)/ URL: http://www. insur- info.ru (дата обращения: 14.04.2022)