ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Актуальность. Профилактика тромбоза и его осложнений  остаются актуальной проблемой практического здравоохранения. Истинная частота тромбоза остается неизвестной, поскольку в большинстве случаев он протекает бессимптомно и диагностируется на достаточно поздних сроках, но даже те данные, которые касаются клинических случаев заболевания, позволяют отнести его к числу наиболее распространенных, социально значимых и представляющих опасность для жизни пациентов нарушений системы кровообращения.  Также профилактика ТГВ обходится во много раз дешевле, чем лечение его и порождаемых им осложнений. Наиболее эффективна, безопасна и экономична профилактика с применением низкомолекулярных гепаринов, о чём свидетельствуют многоцентровые исследования последних десятилетий.

Нейрохирургические больные относятся к группе высокого риска развития ВТЭО. В реальной клинической практике пациенты такого профиля в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений не получают в первые дни после операции антикоагулянты, которые в настоящее время представляют собой наиболее простой и эффективный способ профилактики ВТЭО, что может значительно увеличить риск развития у них тромбоэмболических осложнений.

Цель: изучить показатели гемостаза в раннем послеоперационном периоде у пациентов с высоким риском развития ВТЭО в зависимости от проведения им гепаринопрофилактики.

Материалы и методы. Нами было обследовано 33 (21 женщина: 12 мужчин)  пациента распределенных на две клинические группы. Средний возраст 52,5 ± 12,2 года.

В I группу (n=16) были включены пациенты, которым тромбопрофилактика в раннем послеоперационном периоде не проводилась, во II (n=17) – пациенты,  которым тромбопрофилактика проводилась с применением низкомолекулярных гепаринов. В обеих группах были изучены показатели гемостазиoграммы и количество тромбоцитов до операции и в первые пять дней после операции, а также УЗИ-исследование сосудов нижних конечностей. Oбследование проводилось в три этапа: до операции (1 этап), первые сутки после операции (2 этап) и на 5 день после операции (3 этап). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью ППК Statistica 10, p<0,05.

Результаты и обсуждение.

В обеих группах наблюдалось изменение показателей коагулограммы и тромбоцитов до и после операции. В первой контрольной группе наблюдается прогрессирующее увеличение уровня Д-димеров (нг/мл) (Me [SD]): 508 [383;1803] на 1 этапе; 821 [621;1623] на 2 этапе; 948 [759;1252] на 3 этапе (Т₁=44, р1=0,594; T₂=34, p2=0,246). У пациентов II группы: 369 [216;440]; 412 [344;501]; 329 [271;421] соответственно (Т₁=32, р₁=0,112; T₂=41, p₂=0,281; U₁=59, p₁=0,471; U₂=27, p₂=0,000719; U₃=12 p₃=0,000054). 

Рисунок 1. Уровень Д-димеров

Амплитуда показателей ПТВ (с) у двух групп отличается незначительно: у пациентов I группы - 14,5 [14,1;16,4]; 15,8 [14,8;17,4]; 15,45 [14,7;18,3] на 1-3 этапах (Т₁=40 р₁=0,433; T₂=49 p₂=0,826), II группы – 15,1 [14,2;16,3]; 15,5 [14,8;15,9]; 14,3 [13,6;14,8], соответственно (Т₁=34,5 р₁=0,148; T₂=20 p₂=0,023) (U₁=98 p₁=0,777; U₂=90 p₂=0,527; U₃=40,5 p₃=0,005).

Рисунок 2. Показатели ПТВ

Колебания МНО у пациентов I группы были более выражены – 1,03 [1,01;1,17]; 1,125 [1,04;1,18]; 1,12 [1,03;1,3] на 1-3 этапах (Т1=36, р1=0,3; T2=46, p2=0,683), по сравнению со II группой – 0,95 [0,89;1]; 0,96 [0,89;1,04]; 0,99 [0,91;1,04] соответственно (Т₁=54, р₁=0,733; T₂=46,5, p₂=0,706; U₁=38,5, p₁=0,004; U₂=27, p₂=0,001; U₃=30,5, p₃=0,001).

Рисунок 3. Показатели МНО

Уровень фибриногена (г/л) у пациентов в I группе также демонстрировал большую вариабельность; 4,06 [3,39;4,9]; 3,515 [2,98;4,18]; 4,085 [3,03;4,76] от 1 к 3 этапу (Т₁=37, р₁=0,331; T₂=40, p₂=0,433), чем во II группе 4,46 [3,63;4,64]; 4,87 [3,77; 5,24]; 4,45[3,9;5,05] (Т₁=35,5, р₁=0,164; T₂=55, p₂=0,776; U₁=95,5, p₁=0,694; U₂=54,5, p₂=0,029; U₃=84, p₃=0,371).

Рисунок 4. Уровень фибриногена

Кроме того, при проведении УЗ-исследования сосудов нижних конечностей у пациентов первой группы отмечалось образование тромбов разной выраженности на 5 – 8 сутки.

Выводы:

1. В исследуемой I группе в ближайшем послеоперационном периоде отмечается значительный рост коагуляционных свойств крови, что подтверждается изменениями показателей коагулограммы и данными УЗИ сосудов нижних конечностей.

2. У всех пациентов первой группы на УЗ-исследовании были выявлены признаки тромбоза сосудов нижних конечностей, в отличии от пациентов второй группы.

3. У пациентов II группы изменения коагуляционных свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде были менее выражены и удерживались в пределах нормальных значений.

4. Предоперационное скрининговое исследование уровня D-димера в крови у нейрохирургических больных, при его значении более 470±30 нг/мл требует сопоставления с данными УЗИ глубоких вен нижних конечностей для окончательного выделения больных в группу высокого риска по послеоперационным венозным тромбоэмболическим осложнениям.

5. Учитывая высокую медицинскую и социальную значимость венозного тромбоза, его профилактику следует рассматривать как важный и обязательный элемент повседневной врачебной работы, включающей оценку индивидуального риска, выбор методов и средств профилактики, проведение мониторинга ее эффективности.

6. В связи с тем, что у пациентов нейрохирургического профиля имеются общие  и специфические факторы риска развития ВТЭО, им в обязательном порядке необходимо проведение комплексной профилактики этих осложнений в послеоперационном периоде. В основе профилактических мероприятий лежит концепция, согласно которой основными причинами венозного тромбоза являются стаз крови и гиперкоагуляция. Соответственно профилактика должна быть направлена на ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая профилактика) и коррекцию гемостаза (специфическая антикоагулянтная профилактика). Специфическими для нейрохирургических больных особенностями ее проведения являются: начало профилактических мероприятий с момента интубации, но не в дооперационном периоде. Первоначальное использование при этом не фармакологических, а механических методов профилактики, а именно, чулок с градуированной компрессией и периодической пневмокомпресии. Фармакологические методы целесообразно назначать только с 3-х суток не осложненного послеоперационного течения, при обязательном контроле КТ для исключения развития индуцированных НМГ геморрагических осложнений.

 

Список литературы:

1. Anderson F.A. Jr, Wheeler H.B., Goldberg R.J. et al, A population based perspective on the hospital incidence & case fatality rates of deep vein thrombosis & pulmonary embolism: the Worcester DVT study. //Arch. Intern. Med. 1991. v.151 p.993-938.
2. Coon W.W: Venous thromboembolism. Prevalence, risk factors, and prevention. //Clin. Chest. Med. 1984. v.5 p.391-401.
3. Frim D.M., Barker F.G., Poletti C.E. et al. Postoperative low dose heparin decreases thromboembolic complications in neurosurgery patients. //Neurosurgery. 1992 v.30. p.830-832.
4. Skillman J.J., Collins R.E.C., Сое N.P. et al. Prevention of deep vein thrombosis in neurosurgical patients: A controlled, randomized trial of external pneumatic compression boots. //Surgery. 1978. v.83 p.354-358.