КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

В хирургической практике кожная пластика применяется с лечебной и профилактической целью.

Основными задачами кожной пластики являются:

1. Закрытие дефектов покровных тканей.

2. Профилактика развития инфекции при ранах и других травмах (ожоги, отморожения), воспалительных заболеваниях и других патологических процессов сопровождающихся утерей или нарушением целости покровных тканей.

3. Предупреждение потери белков, жидкостей и других биологических субстанций. Это имеет особенно важное значение при обширных и глубоких ожогах.

4. Восстановление функций опорно-двигательного аппарата.

Показанием к применению кожной пластики служат следующие патологические состояния:

а) острая травма с нарушением и утерей покровных тканей. В этих случаях кожная, пластика производится в ближайший срок после травмы, а иногда и в экстренном порядке, при первичной обработке раны;

б) последствия травматических повреждений при наличии обширных и множественных дефектов покровных тканей;

в) острые и хронические воспалительные процессы с наличием дефектов покровных тканей, образующихся после радикального удаления очага, например при карбункуле или остеомиелите. В этих случаях применяется первичная кожная пластика;

г) заболевания сосудистой системы (атеросклероз, эндартериоз, тромбофлебиты и др.) с нарушением питания и некрозом покровных тканей (закрытие кожей трофических язв);       

д) нервнотрофические нарушения покровных тканей, кроме заболевания сосудов. При этом патологический процесс исходит из нервной и гормональной систем, что приводит к нарушению трофики покровных тканей, некрозу и язвам;

е) дефекты покровных тканей после удаления опухолей. Здесь приводится пользоваться кожной пластикой не только с целью закрытия дефекта, но иногда и с косметической целью, особенно при дефектах после удаления опухолей на лице. Необходимо отметить, что кожная пластика при дефектах после удаления опухолей может производиться только после радикального удаления опухолей.

Методы кожной пластики могут быть разделены на следующие основные группы.

5. По связи тканей с организмом реципиента:

а) пластика свободными лоскутами (по Тиршу, Янович-Чайнскому, А. С. Яценко-Краузе и др.);

б) пластика лоскутом на питающей ножке (древние способы китайской и индийской медицины, итальянский способ, филатовский стебель и др.).

6. По происхождению материала (аутопластика, гомопластика, гетеропластика).

7. По виду подготовки материала для пластики (кожа свежая, консервированная, лиофилизированная).

8. По технике производства пластики (простые способы, пластика с помощью аппаратов-дерматомов и др.).

Выбор метода кожной пластики зависит от многих факторов. Сюда относятся: анатомические условия в области предполагаемой пластики; физиологические нарушения в организме, особенно состояние нервно-сосудистых органов как во всем организме, так и особенно в месте дефекта тканей; обширность и глубина поражения тканей; трофические нарушения; факторы иммунитета и видовой совместимости тканей донора и реципиента (при гомо- и гетеропластике); возраст и состояние больного; технические возможности и оснащение лечебного учреждения.

Правильное понимание раневого процесса, правильный выбор метода пластики с учетом всех индивидуальных особенностей состояния организма, высокий уровень асептики и хирургической техники, разумное пользование антибиотиками направленного действия дают возможность хирургам, травматологам и ортопедам широко применять кожно-пластические операции. Это в большой степени повышает качество хирургической помощи.

Общая характеристика опыта использования кожнопластических операций приведена в табл. 1:

Таблица 1.

Кожнопластические операции

Что требуется для достижения успеха при кожной пластике?

Условия для получения положительного результата кожной пластики следующие:

1. хорошее кровоснабжение области дефекта покровных тканей;

2. наличие хорошо развитой грануляционной ткани в области раны или язвы (при хронических процессах);

3. отсутствие некротических тканей в области раны или язвы;

4. отсутствие или слабое развитие патогенной флоры в ране или язве;

5. хорошее гигиеническое состояние кожи, окружающей рану или язву, т. е. зоны предстоящей кожной пластики;

6. жизнеспособность пересаживаемой ткани.

Исходя из этих предпосылок, надо указать, что наиболее благоприятно складываются условия для кожной пластики у больных со свежими ранами и свежими ожогами в первые 6 часов с момента травмы. Это давно установленный факт. Иначе дело обстоит у больных с хроническими процессами, где и условия кровоснабжения в области ран или язв и все другие условия, от которых зависит успех операции, мало благоприятны. Поэтому наша задача состоит в том, чтобы подготовить эти условия для благоприятного исхода операции. В предоперационном периоде мы проводим следующую подготовку больных:

1) общегигиенические и общепрофилактические мероприятия — периодически гигиенические ванны, антибиотики внутримышечно или через рот с предварительной проверкой чувствительности микробов к антибиотикам из очага раны или язвы, витамины по показаниям индивидуальной потребности больного, общее ультрафиолетовое облучение;

2) рану или язву подготавливают в течение первого периода раневого, воспалительного процесса, пока она не освбодится от некротических элементов и патогенной флоры и не наступит второй период с хорошо развитой грануляционной тканью. В связи с этим периодически! производятся посевы из раны или язвы с целью выяснения характер микрофлоры и отпечатки с ран — язв с целью проверки реактивности тканевых элементов.

В первом периоде раневого процесса применяют местно различные антисептики и антибиотики в растворах. Для борьбы с микрофлорой 1 в ране или язве, а также для стимуляции реактивной способности организма раны или язвы подвергают облучению ультрафиолетовой лампой каждый раз при смене повязки. Применяемые виды антисептиков и антибиотиков зависят от вида микроорганизмов в ране, характера раны — язвы, от стадии процесса и индивидуальных особенностей организма. Длительное применение антибиотиков как внутримышечно, так и местно на раны — язвы нецелесообразно по двум соображениям: а) организм привыкает к ним, вырабатываются устойчивые виды микроорганизмов в ране, а отсюда создается почва для развития грибков и б) процесс регенерации в ране — язве задерживается.

Для предупреждения отрицательного влияния антибиотиков как на раневой процесс, так и на организм в целом необходимо периодически проверять раны — язвы в отношении грибковых видов, чередовать применение антибиотиков с антисептиками, а при наличии грибковых видов или даже подозрении в отношении наличия их в ране весьма полезно применять местно 1% раствор метиленовой сини.

В процессе операции необходимо: 1) строгое соблюдение асептики; 2) подготовить ложе для кожной пластики таким образом, чтобы почва для пересаживаемого материала имела хорошее кровоснабжение, в ране — язве не должно быть некротических или ослизненных тканей, а в подгрануляционном слое — рубцовой ткани и тромбированных сосудов (артериальных и венозных). С этой целью рана или язва должна иссекаться до здоровых тканевых элементов. Только .после этого можно пересаживать ткани на освеженную почву; 3) при язвах, развившихся на почве варикозною расширения вен и особенно тромбофлебитов, необходимо иметь в виду, что полный успех кожной пластики в этих случаях может быть достигнут только при производстве радикальной операции по поводу варикозного расширения или тромбофлебита. Подобного рода операции мы производим одномоментно, начиная с перевязки магистральной вены с центра (обязательно выше тромба), удаления всей пораженной вены и ее ветвей (по любому из существующих методов), иссечения тромбированных или расширенных вен с окружающей их клетчаткой (всегда склерозированной, отечной, ослизненной) в области язвы и окружающей ее зоны. После этого на область иссеченной язвы пересаживается один или несколько кожных лоскутов. При этом наилучшим является лоскут, взятый у самого же больного из верхней трети бедра в момент обнажения, перевязки и иссечения магистральной вены; 4) кожная пластика при трофических язвах на почве заболевания артерий (атеросклероз, эндартериоз, первичный кальциноз артерий и др.), кроме общеподготовительных мероприятий с целью улучшения местного кровообращения, преимущественно капиллярного, требует выполнения в процессе операций специальных методов. К ним относятся: а) перевязка подкожной магистральной вены, в некоторых случаях (при высоком тромбозе магистральной артерии) перевязка бедренной вены; б) экономное, очень осторожное иссечение поверхностного слоя язвы, не затрагивая глубжележащих тканей; 5) любая операция кожной пластики должна производиться при полном обезболивании и заканчиваться круговой инфильтрацией мягких тканей, выше места пересадки, раствором 0,25% новокаина с антибиотиками (пенициллин и стрептомицин по 1 млн. единиц каждого в разведении 100 мл 0,25% новокаина); 6) пересаживаемые лоскуты необходимо фиксировать к краям кожного дефекта узловыми тонкими кетгутовыми швами; 7) повязку на операционное поле целесообразно накладывать сухую асептическую, в некоторых случаях первые слои повязки, непосредственно накладываемые на лоскуты, пропитывать каким-нибудь коллоидным раствором (вазелиновое масло, раствор желатины и т. п.).

Последний вопрос, который должен быть решен в процессе подготовки и производства кожной пластики, касается пересаживаемой ткани. Несмотря на то, что истинного приживления пересаживаемой ткани не бывает, однако сохранение жизнеспособности пересаживаемого лоскута или лоскутов на определенный период имеет первостепенное значение. С этой точки зрения свежий кожный лоскут имеет большие преимущества перед лоскутами консервированными и лиофилизированными. Если нет возможности взять свежий лоскут у самого больного, которому производится кожная пластика, то свежий лоскут можно у другого человека. Это легко осуществимо в большом хирургическом учреждении, где ежедневно производятся операции, и без всякого ущерба для оперируемых, например, по поводу неосложненной грыжи и подобных так называемых чистых случаев, можно взять кожу для пересадки. Для этого, конечно, требуется полное здоровье донора, проверка у него реакции Вассермана и других серологических реакций, проверка реакций на совместимость крови донора и реципиента. Если это представляет затруднения, то гомотрансплантаты необходимо консервировать или лиофилизировать. Консервирование производится в течение 7—8 дней по способу В. П. Филатова. В этих случаях нет оснований бояться иммунологических, анафилактических и других опасных реакций у больных, которым производится кожная пластика. Мы ни разу не имели осложнений подобного рода.

При необходимости получить очень большие кожные лоскуты для закрытия больших площадей у больных, преимущественно при ожоговой ране, возможно использование лоскутов взятых из кожи ампутированных конечностей у больных с сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, эндартериоз). Если, эти больные полностью проверены по всем серологическим показателям, изложенным выше, то эта кожа пересаживается, как свежая, сейчас же после произведенной ампутации. Если же эти условия не выполнены, то кожа консервируется и кожная пластика производится через 7—8 дней после взятия лоскута.

В заключение необходимо указать, что кожная пластика имеет большое значение не только чисто биологическое, медицинское, но и экономическое, и государственное. Эта операция должна получить значительно большее распространение в нашей стране, чем это имеет место в настоящее время. Для этого требуется расширить сеть специальных учреждений, оборудовать их соответствующим образом и глубже поставить научные исследования по всей проблеме хирургической пластики.

Список литературы:

1. Амирасланов А.Ю., Светухин A.M., Якоми В.В. и др. Кожная пластика в гнойной хирургии//В сб.: Кожная пластика в гнойной хирургии: материалы международ. симпозиума.-М.-1990.-с.6-8
2. Атясов Н.И., Рязанцев Е.В., Циликина О.В. Ранняя некрэктомия как способ подготовки ожоговой раны к пластике//Межвузовский сборник научных трудов «Современные методы диагностики и лечения в медицине». -Саранск, 2000.-е. 88-90
3. Блохин H.H. Кожная пластика//М.-1955.-227 с.
4. Джанелидзе И.И. Свободная пересадка кожи в России и Советском Союзе.-Л.-1952.-127 с.
5. Лагвилава М.Г. Ранняя аутодермопластика обширных циркулярных глубоких ожоговых ран, средства и методы ее обеспечения: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук.-М.-1991.- 22с.
6. Тычинкина А.К. Кожнопластические операции//М.-1972.-152 с.