ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИИТА ТАКАЯСУ

PATHOGENESIS OF TAKAYASU ARTERITIS

Maria Borovik

student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagenra Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Ekaterina Khoreva

student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagenra Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Elena Ponomarenko

Scientific adviser, associate professor, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagenra Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В данной статье приводится обзор литературы и клинический случай артериита Такаясу у пациента. Рассмотрены патогенез, симптомы и диагностика данного заболевания. В клиническом случае наблюдается развитие заболевания в течение нескольких лет.

ABSTRACT

This article provides a literature review and a clinical case of Takayasu's arteritis in a patient. The pathogenesis, symptoms and diagnosis of this disease are considered. In a clinical case, the development of the disease is observed over several years.

Ключевые слова. артериит Такаясу, патогенез Такаясу, неспецифический аортоартериит, методы диагностики артериита Такаясу.

Keywords. Arteritis Takayasu, pathogenesis Takayasu, nonspecific aortoarteritis, diagnostic methods for Takayasu's arteritis.

Артериит Такаясу представляет собой воспалительное заболевание, поражающее преимущественно крупные артерии эластического типа: аорту, ее ветви и легочные артерии. Воспаление сосудов может вызывать артериальный стеноз, окклюзию, дилатацию или формирование аневризм[1].

Артериит Такаясу является редкой патологией. Заболевание наиболее характерно для девушек с клиническим дебютом в возрасте 15-35 лет (по различным данным соотношение с мужчинами от 2:1 в западных странах до 10:1 в восточных) [2, 3]. В России распространенность его достигает 2,6 человека на 1 млн населения [4].

Патогенез

Основной патогенетический механизм - аутоиммунный процесс стенок сосудов. У больных с системными наследственными заболеваниями под воздействием провоцирующих аллергических или инфекционных факторов начинают вырабатываться антитела, которые повреждают ткани артерий [5]. Воспалительные поражения сопровождаются клеточной инфильтрацией, состоящей в основном из Т-клеток (лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-хелперных клеток), а также из естественных киллеров, дендритных клеток, моноцитов и гранулоцитов[6]. Также в крови повышается уровень антител IgG и IgA, и начинают формироваться иммунные комплексы, которые циркулируют в кровеносной системе, оседают на эндотелий сосудов и запускают воспаление[7]. Согласно имеющимся данным - при артериите Такаясу - интерлейкин-6, интерлейкин-1 и RANTES (хемоаттрактант, неотъемлемый модулятор многих иммунологических, аллергических и воспалительных реакций, участвует в миграции и накоплении лимфоцитов, моноцитов и эозинофильных гранулоцитов в воспалительных и патологически повреждённых участках тканей и органов, является медиатором ангиогенеза) высвобождаются в больших количествах путем инфильтрации воспалительных клеток в поврежденные ткани, а также циркулирующих воспалительных клеток и помогают поддерживать аберрантную иммунную активацию, способствуя активации эндотелиальных клеток и вызывая инфильтрацию лимфоцитов. Хотя природа антигена, запускающего аутоиммунный процесс, до сих пор неизвестна, инфильтрирующие Т-лимфоциты могут распознавать один или несколько аутоантигенов, процессированных и представленных в ассоциации с HLA (человеческий лейкоцитарный антиген) [6].

Также по некоторым исследованиям выяснилось влияние тучных клеток в патогенезе заболевание Такаясу. Исследование выявило повышенный уровень маркеров активации тучных клеток (гистамин и индоламин-2,3-диоксигеназа) в сыворотке пациентов. Тучные клетки, стимулированные сывороткой пациентов с Такаясу, поддерживали неоангиогенез (повышение пролиферации эндотелиальных клеток и ветвей пупочной вены человека) и фиброз, индуцируя повышенную продукцию фибронектина, коллагена 1 типа и α-гладкомышечного актина фибробластами. Это означает, что ТК являются ключевым регулятором сосудистых поражений у пациентов с Такаясу [8].

В свою очередь доказано влияние цитокинов Th1 и Th17, которые вызывают воспаление при артериите Такаясу. Целью данного исследования был произведен анализ гомеостаза Т-клеток и продукции цитокинов в периферической крови. По результатам выявлено заметное увеличение экспрессии клеток Th1 и Th17, что коррелировало с активностью заболевания Tакаясу. Добавление сыворотки больных индуцировало значительную продукцию интерферона-γ (IFNγ) и интерлейкина-17A (IL-17A). Это подтвердило наличие Т-клеток, продуцирующих IFNγ, IL-6 и IL-17A, в сосудистых воспалительных инфильтратах у пациентов с Такаясу. Следовательно, Th17 и Th1 вносят вклад в системные и сосудистые проявления болезни Такаясу [9].

На ранних стадиях из-за воспалительного процесса во внутреннем слое артерии (интиме) формируются фиброзные гранулёмы, разрушаются эластические волокна и гибнут гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Позднее может формироваться выраженная мононуклеарная инфильтрация средней оболочки, которая иногда сочетается с гранулематозными изменениями, гигантскими клетками и очаговым некрозом средней оболочки. Воспалительная инфильтрация может обусловливать выраженное утолщение пораженной артерии с последующим сужением просвета и окклюзией.

Таким образом, в связи с патогенезом можно обосновать все симптомы.

При поражении:

• Сонных и позвоночных артерий - головокружение, ортостатические реакции, головные боли, нарушения зрения, синкопы, острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака
• Подключичной артерии - синдром Рейно, синдром подключичного обкрадывания, "перемежающаяся хромота".
• Аорты, дуги аорты - недостаточность аортального клапана, хроническая сердечная недостаточность
• Легочной артерии - болевой синдром в грудной клетке, одышка, кровохарканье
• Коронарной артерии - ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность
• Абдоминального отдела аорты, мезентериальных артерий - тошнота, рвота, боли в животе, ректальные кровотечения
• Почечных артерий - артериальная гипертензия, почечная недостаточность
• Подвздошных артерий - "Перемежающаяся хромота" [2].

Диагностика артериита Такаясу с помощью магнитно-резонансной ангиографии, КТ-ангиографии или аортальной артериографии

В пользу данного диагноза у этих пациентов свидетельствуют также артериальные шумы и различный пульс или артериальное давление на правой и левой конечностях или верхней и нижней конечностях с одной стороны.

К характерным признакам относятся стеноз, окклюзия, неравномерность просвета артерии, постстенотическая дилатация, коллатеральные артерии вокруг стенозированного сосуда и аневризмы.

Иногда артериит Такаясу может прогрессировать бессимптомно.

Лабораторные показатели: анемия, тромбоцитоз, повышение содержания С-реактивного белка, повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение концентрации иммуноглобулинов (все признаки воспаления).

Клинический случай.

Мужчина Т., 65 лет, имеет диагноз болезнь Такаясу 12 лет.  В течение 12 лет он находится под наблюдением врачей-специалистов. Рассматривается прогрессирование заболевания.

Диагностика (2011г):

По данным ангиографии: окклюзия общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и стеноз подключичной артерии слева

ОАК: Лейкоциты (WBC) 10.8 тыс (4-8 тыс), остальные показатели в норме.

Диагностика (2016г.):

Основной диагноз: атеросклероз аорты, окклюзия общих подвздошных артерий (ОПА) справа. Аневризма ОПА слева.

Осложнения основного заболевания: хроническая артериальная недостаточность (ХАН) справа.

Анамнез: симптомы «перемежающейся хромоты» появились около 6 месяцев назад. Постепенно сокращалась дистанция безболевой ходьбы. Консервативное лечение давало временный эффект. На момент поступления дистанция безболевой ходьбы до 50 метров справа. Больной обследован в отделении сердечно-сосудистой хирургии (ОССХ) – выявлена окклюзия подвздошных артерий справа, аневризма ОПА слева.

Госпитализация для оперативного лечения в ОССХ.

ОАК: эритроциты (RBC) 3.7 *10¹²/л, микроцитоз + (-), лейкоциты (WBC) 25.6 тыс (4-8 тыс), тромбоциты (PLT) 80*10⁹ (150-420), палочки 8% (1-6), сегменты (GR) 82% (45-70), лимфоциты (LY) 6% (18-40), цветной показатель (MCH) 25.3 пг (27-31), гематокрит (HCT) 28,8% (40-50), гемоглобин (HgB) 96 г/л (137-175), СОЭ 54 мм/ч (1-15).

РКМФ 28мг/дл (0-4,5)

Рентгенография грудной клетки: Легочный рисунок усилен за счет сосудов и диффузного пневмофиброза. Корни структурны, расширены за счет сосудов. Тень сердца расширена в поперечнике. Тень средостения проекционно смещена вправо. В плевральных полостях жидкость, больше слева. Признаки легочной гипертензии.

Эхокардиография с доплеровским анализом: увеличение полости левого предсердия. Створки АК, МК уплотнены, утолщены. Митральная регургитация (МР) – 2ст. гипертрофия миокарда левого желудочка.

КТ с контрастированием аорты: контрастированы просветы наружных и внутренних артерий с обеих сторон. Справа просвет «старой» ОПА не контрастируется, заполнен тромботическими массами. Слева просвет «старой» ОПА частично перевязан в области устья, далее ее просвет контрастирован, с аневризматическим расширением, диаметр до 18 мм.

Диагностика 2022г.:

Исследование крови: Анизоцитоз эр. (RDW) 15.4% (9-15); Тромбокрит (Pct) 0.18% (0.19-0.36); Лимфоциты (LYM) автомат 18.3% (19-45);

Анализ крови биохимический общетерапевтический: СРП 9.2 мг/л (0.0-

5.0), билирубин общий 29.1 мкМоль/л (4.0-21.0); билирубин прямой 13.8

мкМоль/л (0.0-5.1); холестерин 3.1 мМоль/л (3.9-5.2); ЛПНП 1.8 мМоль/л (<0.82);

Коагулограмма: фибриноген 1.4 г/л (1.8-4.0);

Исследование мочи: Желчный пигмент (BIL) 17 мкМоль/л (0.0-8.5); Эпителий плоский 2-3 п/зр (0-1); Эритроциты (BLO) 2-3 п/зр (0)

Анализ крови биохимический общетерапевтический: гликогемоглобин HbAlc8 8.5 8 (4.5-6);

УЗ сканирование сосудов, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА) с цветным допплеровским картированием кровотока:

Комплекс интима – медиа (КИМ) утолщен- 1,2мм, с кальцинозом. СПРАВА: в устье ВСА полуциркулярная атеросклеротическая бляшка (АБ) с Са, 1см в длину, с неровной поверх-ю, ; без признаков нестабильности, стеноз 40% по диаметру и площади.; СЛЕВА: окклюзии ОСА и ВСА на протяжении. ; наружная сонная артерия (НСА) проходима, стеноз в устье за счет гиперэхогенной полуциркулярной АБ; кровоток в ней ретроградный, коллатеральный, участвует в формировании глазничного анастомоза.

УЗ сканирование нижних конечностей. Дуплексное сканирование

артерий нижних конечностей Окклюзия инфраренального отдела аорты.; Состояние после бифуркационного аорто-бедренного шунтиования (БАБШ) ( 2016г.).; БАБш проходим.; Выраженный диффузный кальциноз стенок всех артерий.; АБ с кальцием и без кальция.; СПРАВА: аневризма в обл, дистального анастомоза диаметром 15мм на протяжении 18мм, без тромбоза. Промежуточная берцовая артерия (ПБА) проходима, с неравномерными стенозами 30%-50%. Окклюзия задней большеберцовой артерии (ЗББА) от устья. Передняя большеберцовая артерия (ПББА) - окклюзия в с-н\з. ; малоберцовая артерия (МБА) проходима.; Кровоток магистральный до МБА и в-с\з, переходный кровоток из МВА в н\з ПБЕА, СЛЕВА: дистальный анастомоз БАБШ- без особенностей.; Стенозы в ПВА 30%-60%, критический стеноз ПБА на уровне с-н\з- более 95%. ; Окклюзия ПББА от устья; Кровоток коллатеральный от н\з ПБА до периферии по ЗББА.

Диагностика 2023г.:

При осмотре и объективном обследовании пациента ослабление пульса на обеих лучевых артериях вплоть до его полного исчезновения. При измерении артериального давления внимание привлекает разница между систолическим АД на правой и левой руках более чем на 10 мм рт.ст. Аускультативно выслушивается шум в проекции пораженных сосудов.

ОАК: лейкоциты (WBC) 9,8 тыс (4-8 тыс), тромбоциты (PLT) 135*10⁹ (150-420), сегменты (GR) 77% (45-70), лимфоциты (LY) 11% (18-40), цветной показатель (MCH) 24,21 пг (27-31), гемоглобин (HgB) 130 г/л (137-175), ср. содерж. эр. (MCV) 74,7 fL (80-95), анизоцитоз эр., тромбокрит (Pct) 0,16% (0,19-0,36), анизохромия +(-), анизоцитоз + (-).

Анализ крови биохимический общетерапевтический: ЛДГ общая 660,9 Е/л (225,0-450,0), СРП 5,3 мг/л (0,0-5,0), билирубин общий 56,6 мкМоль/л (4,0-21,0), билирубин непрямо 28,4 мкМоль/л (3,0-19,0), билирубин прямой 28,2 мкМоль/л (0,0-5,1)

Коагулограмма: ПТВ 19,4 сек (10-18), АПТВ 41 сек (24-40), МНО 1,61 (0,90-1,20).

Эхокардиография с доплеровским анализом: дилатация предсердий, правого желудочка. Уплотнение створок аортального, митрального клапанов. МР – 2ст., ТР – 2ст. Признаки значительной легочной гипертензии. Снижена сократительная способность правого желудочка. Гипертрофия межжелудочковой перегородки. Систолическая функция снижена.

УЗ сканирование сосудов БЦА: эхографические признаки стенозирующего атеросклероза (стеноз в бифуркации ОСА-устье ВСА справа 45%. Окклюзия ОСА, ВСА слева)

Вывод: данные анамнеза и обследования позволяют подтвердить диагноз — Артериит Такаясу. Патогенез прослеживается в выраженных объективных, субъективных симптомах. По течению времени у пациента состояние усугубляется.

Список литературы:

1. Грабовый Д.А., Джинибалаева Ж.В., Адонина Е.В., Дупляков Д.В. Артериит Такаясу у пациента с подозрением на острый коронарный синдром — обзор литературы и клинический случай. Российский кардиологический журнал. 2021;26(1S):4345.
2. Гончарова Н. С., Самохвалова М. В., Пахомов А. В. и др. Артериит Такаясу. Обзор литературы. Артериальная гипертензия. 2013;19(6):478-6. 
3. Сафиуллина А. А., Ускач Т. М., Жиров И. В. и др. Миокардит предсердий у пациентки с артериитом Такаясу. Терапевтический архив. 2019;91(6):103-9. 
4. Бокерия Л. А., Покровский А. В., Сокуренко Г. Ю. и др. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Российский согласительный документ. Москва. 2013. с. 72
5. Лыскина Г. А., Костина Ю. Ю. Современные аспекты лечения неспецифического аортоартериита (артериита Такаясу): анализ эффективности вариантов базисной терапии у детей // Педиатрия. — 2017.— № 3. — С. 86–93.
6. Noris M. Pathogenesis of Takayasu's arteritis. J Nephrol. 2001 Nov-Dec;14(6):506-13. PMID: 11783607.
7. Зборовская И. А. и др. Учебник практической ревматологии: руководство для врачей. — Ростов-на-Дону. — 2016. — С. 260–269.
8. Le Joncour A, Desbois AC, Leroyer AS, Tellier E, Régnier P, Maciejewski-Duval A, Comarmond C, Barete S, Arock M, Bruneval P, Launay JM, Fouret P, Blank U, Rosenzwajg M, Klatzmann D, Jarraya M, Chiche L, Koskas F, Cacoub P, Kaplanski G, Saadoun D. Mast cells drive pathologic vascular lesions in Takayasu arteritis. J Allergy Clin Immunol. 2022 Jan;149(1):292-301.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2021.05.003. Epub 2021 May 13. PMID: 33992671.
9. Saadoun D, Garrido M, Comarmond C, Desbois AC, Domont F, Savey L, Terrier B, Geri G, Rosenzwajg M, Klatzmann D, Fourret P, Cluzel P, Chiche L, Gaudric J, Koskas F, Cacoub P. Th1 and Th17 cytokines drive inflammation in Takayasu arteritis. Arthritis Rheumatol. 2015 May;67(5):1353-60. doi: 10.1002/art.39037. PMID: 25604824.