ВЫСОКОЕ КРОВЕНОСНОЕ ДАВЛЕНИЕ У ЛЮДЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Гипертония поражает четверть населения земного шара и является ведущим поддающимся изменению фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Ранее лечение, как правило, было сосредоточено на лицах, у которых 10-летний риск сердечно-сосудистых событий является наибольшим, причем возраст является сильным фактором. Однако наличие гипертонии в молодом возрасте увеличивает риск сердечно-сосудистых событий в среднем возрасте. Это способствует более раннему возникновению ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, инсульта и транзиторных ишемических атак. Несмотря на то, что существуют хорошие национальные рекомендации, они не помогают молодым пациентам с артериальной гипертензией из группы низкого риска так эффективно, как пожилым пациентам. Кроме того, оценка риска является сложной задачей у молодых пациентов из-за ограниченной достоверности и сосредоточения внимания на систолическом артериальном давлении (САД), которое менее хорошо коррелирует с конечными точками сердечно-сосудистой системы.

Определение "молодой" в руководящих принципах варьируется в зависимости от возраста моложе 50, 40 и 30 лет. По общемировым оценкам, распространенность артериальной гипертензии в 2000 году среди взрослых в возрасте от 20 до 29 лет составляла 12,7% у мужчин и 7,4% у женщин, увеличившись до 18,4% и 12,6%, соответственно, в люди в возрасте от 30 до 39 лет.По оценкам, распространенность артериальной гипертензии среди лиц в возрасте от 18 до 39 лет в Соединенных Штатах (2019-2021 годы) составила 7,3%. В обоих исследованиях артериальная гипертензия определялась как среднее артериальное давление >140/90 мм рт. ст. или применение антигипертензивных препаратов. Совсем недавно определение артериальной гипертензии было расширено рекомендациями по клинической практике при гипертонии Американского колледжа кардиологов (ACC)/Американской ассоциации сердца (AHA) 2017 года, включив в них артериальное давление выше 130/80 мм рт. ст., и, таким образом, распространенность артериальной гипертензии по этому критерию, вероятно, намного выше, чем указано выше.

Кровяное давление во взрослом возрасте также может определяться факторами, возникшими много лет назад. Баркер предложили гипотезу о происхождении здоровья и болезней в процессе развития, согласно которой траектория АД на протяжении всей жизни программируется в перинатальном периоде. Хотя ограничение роста плода может играть определенную роль, другие факторы, такие как генетические факторы и влияние окружающей среды, вероятно, более значимы.Это подтверждается исследованиями, демонстрирующими более высокое АД у подростков, матери которых страдали гипертензивными расстройствами во время беременности, и более высокими показателями назначения антигипертензивных препаратов молодым людям, родившимся недоношенными.Аналогичным образом, изменения в сердечно-сосудистой системе у тех, кто родился недоношенным или с низким весом при рождении, хорошо задокументированы.Факторов риска развития артериальной гипертензии в молодом возрасте были изучены в ходе нескольких крупных исследований.

Гипертония может иметь вредные последствия для здоровья даже в молодом возрасте. В краткосрочной перспективе это связано с более высокими показателями гипертрофии левого желудочкаи изменениями объема мозга и гиперинтенсивности белого вещества, что позволяет предположить, что гипертония у молодых людей может влиять на здоровье сердечно-сосудистой системы и мозга. В исследовании StrongHeart оценивались клинические и эхокардиографические особенности у 1940 коренных американцев в возрасте от 14 до 39 лет. У лиц с предгипертензией (артериальное давление 120-139/80-89 мм рт. ст.) и артериальной гипертензией (артериальное давление ≥140/90 или прием антигипертензивных препаратов) частота гипертрофии левого желудочка была выше, чем у нормотензивных лиц того же возраста.В долгосрочной перспективе многочисленные исследования продемонстрировали увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у молодых людей с артериальной гипертензией.Кроме того, было показано, что кровяное давление сильно зависит от возраста, что означает, что люди с повышенным кровяным давлением в молодости, вероятно, будут иметь повышенное кровяное давление в дальнейшей жизни.Сундстромиспользуя данные 1,2 миллиона шведских мужчин (средний возраст 18 лет), призванных на военную службу в период с 1969 по 1995 год, продемонстрировали прямую корреляцию между исходным артериальным давлением и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний при последующем наблюдении. Лонгитюдное исследование CARDIA (Развитие риска развития коронарных артерий у молодых людей) сыграло важную роль в изучении вклада факторов риска раннего возраста в развитие ишемической болезни сердца в дальнейшей жизни с использованием когорты из 5115 молодых людей в Соединенных Штатах в возрасте от 18 до 30 лет. Они показали, что повышенное САД при исходный уровень был более прогностичным для кальция в коронарных артериях через 15 лет, чем профиль факторов риска на момент наблюдения.Дополнительно, ретроспективный анализ данных CARDIA продемонстрировал значительно более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц с артериальной гипертензией (определенный в соответствии с рекомендациями ACC/AHA 2017 года) по сравнению с нормальным артериальным давлением (<120/80 мм рт. ст.) у лиц в возрасте до 40 лет на исходном уровне.

Это показывает влияние факторов риска в раннем возрасте на здоровье в долгосрочной перспективе и подразумевает, что, возможно, нецелесообразно откладывать решение проблем сердечно-сосудистой системы до среднего возраста. Это важно, поскольку пациенты с артериальной гипертензией в возрасте до 40 лет имеют более низкую осведомленность, более медленные показатели диагностики и худший контроль артериального давления, чем пожилые люди. Недавнее исследование выявило широкий спектр препятствий для хорошего контроля артериального давления у молодых людей. Они включали психосоциальные темы (например, опасения по поводу проецирования болезненной идентичности на молодых людей) и проблемы управления (например, надлежащее медикаментозное лечение женщин с потенциалом к деторождению). Многие респонденты были обеспокоены преимуществами и рисками лечения, опасением неправильного диагноза (и потенциальным влиянием на страхование жизни), приверженностью лечению, последующим наблюдением и распределением ресурсов. Эти вопросы широко обсуждались, и врачи первичной медико-санитарной помощи выразили обеспокоенность тем, что новые национальные рекомендации могут привести к гипердиагностике и чрезмерному лечению.

Определение пороговых значений артериального давления при гипертонии у молодых людей.

ACC/AHA снизили диагностический порог артериальной гипертензии 1 стадии в рекомендациях 2017 года с 140/90 до 130/80 мм рт. ст. для всех возрастных категорий, что вызвало некоторые разногласия, не в последнюю очередь потому, что это увеличило распространенность артериальной гипертензии среди населения США до 46%.Это изменение порогового значения было основано на систематическом обзоре 10 исследований29, крупнейшим из которых был SPRINT (исследование вмешательства в систолическое артериальное давление).Средний возраст участников систематического обзора варьировался от 36 до 77 лет, при этом только в 1 небольшом исследовании средний возраст участников составлял <40 лет, и только в 4 были набраны участники в возрасте до 50 лет.

Должны ли мы уделять больше внимания САД или диастолическому артериальному давлению (ДАД) у молодых людей? Сундстрем использовали данные 1,2 миллиона шведских мужчин, призванных на военную службу в период с 1969 по 1995 год. Все мужчины прошли медицинское обследование при поступлении, и кровяное давление регистрировалось стандартизированным способом; наблюдалась четкая корреляция между исходным кровяным давлением и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний при последующем наблюдении. ДАД более сильно коррелировало со смертностью от всех причин, чем САД, при этом риск значительно превышал 90 мм рт. ст. Коэффициенты опасности составили 1,02 (0,99–1,05) и 1,35 (1,26–1,45) соответственно. Кроме того, диастолическая гипертензия чаще встречается среди пациентов в возрасте до 50 лет (62,5% по сравнению с 42% у лиц старше 50 лет).

Выводы

Артериальная гипертензия в молодом возрасте является распространенным заболеванием, которое увеличивает смертность от всех причин и приводит к субклиническому поражению органов на ранних стадиях своего естественного развития. Эпидемиологические исследования показывают, что факторы раннего возраста важны и должны учитываться в политике общественного здравоохранения для снижения уровня сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте. Хотя повышение артериального давления у молодых людей сопровождается повышением артериального давления в более позднем возрасте и связано с неблагоприятными краткосрочными и среднесрочными сердечно-сосудистыми исходами, отсутствие рандомизированных исследований по снижению артериального давления у молодых людей означает, что безопасность и эффективность антигипертензивной терапии при легкой степени артериальной гипертензии неизвестны.

Рекомендуется направлять отобранных пациентов на вторичную медицинскую помощь, поскольку это позволяет провести более детальную оценку, оценить субклинические повреждения органов и исследовать вторичные причины артериальной гипертензии.  Это может обеспечить более персонализированное управление, учитывая ограничения существующих подходов, основанных на оценке риска, в этой группе населения. Однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать гипердиагностики и чрезмерного лечения. Раннее медикаментозное вмешательство у молодых людей с легкой степенью гипертонии (артериальное давление >140/90 мм рт. ст.), не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, может быть рассмотрено после 1-летнего исследования по изменению образа жизни. Учитывая неопределенность в этой группе пациентов, решающее значение имеет совместное принятие решений с участием пациентов, врачей первичной медико-санитарной помощи и специалистов.

Список литературы:

1. Эззати М., Лопес А.Д., Роджерс А., Вандер Хорн С., Мюррей К.Дж.; Сотрудничающая группа по сравнительной оценке рисков. Отдельные основные факторы риска и глобальное и региональное бремя болезней. Lancet. 2002; 360:1347-1360. doi: 10.1016/S0140-6736(02)11403-6CrossrefMedlineGoogle Scholar
2. Сундстрем Дж., Неовиус М., Тинелиус П., Расмуссен Ф. Связь артериального давления в позднем подростковом возрасте с последующей смертностью: когортное исследование шведских мужчин-призывников.BMJ. 2011; 342: d643. doi: 10.1136/bmj.d643CrossrefMedlineGoogle Scholar
3. Яно Ю., Рейс Дж.П., Коланджело Л.А., Шимбо Д., Виера А.Дж., Аллен Н.Б., Гиддинг С.С., Бресс А.П., Гренланд П., Мунтнер П., Ллойд-Джонс Д.М. Ассоциация классификации артериального давления у молодых людей с использованием руководства Американского колледжа кардиологов/ Американской ассоциации сердца по артериальному давлению 2017 года с учетом сердечно-сосудистых событий в более позднем возрасте.JAMA. 2018; 320:1774-1782. doi: 10.1001/jama.2018.13551CrossrefMedlineGoogle Scholar
4. Левингтон С., Кларк Р., Кызылбаш Н., Пето Р., Коллинз Р.; Сотрудничество в области перспективных исследований. Возрастная зависимость обычного артериального давления от сосудистой смертности: метаанализ индивидуальных данных по миллиону взрослых в 61 проспективном исследовании. Lancet. 2002; 360:1903-1913. doi: 10.1016/s0140-6736(02)11911-8CrossrefMedlineGoogle Scholar
5. Национальный институт передового опыта в области здравоохранения (2019). Артериальная гипертензия у взрослых: диагностика и лечение.(ХОРОШЕЕ руководство 136). Доступно по адресу: www.nice.org.uk/guidance/ng