ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

LEGAL ASPECTS OF THE COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM IN THE RUSSIAN FEDERATION

Polina Deshina

Student, Department of Financial Law, Russian State University for the Humanities (RSUH),

Russian, Moscow

АННОТАЦИЯ

В статье рассмотрены некоторые аспекты функционирования системы обязательного медицинского страхования, проведен анализ состояния ФОМС, выявлены актуальные проблемы, связанные с формированием ФОМС и осуществления выплат на обязательное медицинское страхование.

ABSTRACT

The article considers some aspects of the functioning of the compulsory health insurance system, analyzes the state of the FMS, identifies current problems related to the formation of the Compulsory Health Insurance Fund and the implementation of payments for compulsory health insurance.

Ключевые слова: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), обязательное медицинское страхование (ОМС), договор медицинского страхования, медицинская помощь.

Keywords: Federal Compulsory Medical Insurance Fund, territorial compulsory Medical Insurance Fund, compulsory medical insurance, medical insurance contract, medical care.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [1] создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС). Правовой основой создания и функционирования Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации является Положение, утвержденное Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 года [2].

Министерство здравоохранения и социального развития РФ координирует деятельность фонда. Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования направлена на реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан (далее – ОМС).

Представляется целесообразной необходимость изучения медицинского страхования, ведь для того, чтобы показатели здоровья населения улучшались, целью государства является повышение качества предоставляемых услуг медицинскими учреждениями.

ФОМС создаётся за счет взносов на страхование, которые направлены на обеспечение медицинского обслуживания граждан. Бюджет ФОМС пополняется за счет отчислений из бюджета государства, а все средства из бюджета фонда используются для субсидирования ОМС.

Чтобы медицинское страхование предоставлялось в полном объеме застрахованному лицу, между застрахованным лицом с одной стороны и страховой компанией, оказывающей обязательное пенсионное страхование, с другой стороны заключается договор. Данный договор начинает действовать с момента получения медицинской компанией первого взноса по страхованию от застрахованного лица, который ранее заключил такой договор, если в договоре не предусмотрено иное.

Договор медицинского страхования – это перечень прав и обязанностей, согласно которым страховая компания гарантирует застрахованному лицу оказание полного объема услуг, которые соответствует плану страхования и прописаны в договоре. Взносы на страхование применяются как ставка платежа по ОМС, размер которого гарантирует исполнение планов страхования и функционирование страховой компании.

Медицинские страховые компании – это юридические лица, которые осуществляют страхование и имеют лицензию на осуществление страховой деятельности. Они также ведут учет клиентов, регистрируют их и оказывают физическую и психологическую поддержку.

Медицинские страховые компании имеют ряд прав и обязанностей. Права медицинской страховой компании заключаются в следующем:

− подавать жалобу с требованием материальной компенсации за физический и психический ущерб, нанесенный застрахованному лицу;

− выбирать медицинские организации для предоставления медицинской поддержки и помощи по договору;

− способствовать определению тарифов на медицинское обслуживание;

− определять объем взносов по добровольному страхованию.

В обязанности медицинской страховой компании входят следующие:

− заключение соглашений на предоставление застрахованным гражданам медицинских, социальных и оздоровительных услуг по ДМС;

− заключение соглашения на предоставление медицинских услуг застрахованному лицу по ОМС.

Всё население РФ имеет равные права на то, чтобы получить медицинскую помощь. Осуществление медицинской помощи происходит по соответствующему плану обязательного медицинского страхования. Первичная медицинская помощь, неотложная медицинская помощь, стационарное лечение и госпитализация входят в план ОМС.

ОМС включает в себя два вида планов осуществления услуг: базового плана и регионального плана. Базовый план обязательного медицинского страхования был разработан Министерством здравоохранения Российской Федерации, утвержденным Правительством РФ. На основе базового плана Правительством РФ составляется и утверждается региональный план ОМС.

Страховые взносы уплачиваются в ФФОМС. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, осуществляя руководство всей системой ОМС, распределяет финансовые средства по ТФОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования выделяет и перечисляет средства на счет страховой медицинской организации. Далее происходит распределение по учреждениям, которые расходуют финансовые средства на оплату медицинских услуг граждан, которые имеют полис обязательного медицинского страхования.

Этапы становления и развития системы ОМС можно условно разделить на следующие периоды: период 1993-2004 гг. был зарождением и становлением системы ОМС; в периоде с 2005 г. по 2011 г. наблюдался интенсивный рост системы ОМС, и начиная с 2012 г. по сегодняшний день период характеризуется централизацией и развитием.

В 2020 г. российская экономика развивалась в условиях экономического кризиса, связанного с пандемией новой коронавирусной инфекции, и принятыми в связи с ней карантинными мерами. Бюджеты ФОМС в правовом аспекте недоступны из-за ограничений на корпоративную и организационную деятельность, вызванных коронавирусной инфекцией Covid-19. С другой стороны, объем денежных средств, составляющих финансовые ресурсы ФОМС, в том числе уплачиваемых в виде страховых взносов, значительно сократился.

В связи с распространением коронавирусной инфекции в 2020 году финансовые трудности системы обязательного медицинского страхования были связаны с проблемой финансирования доходов бюджета ФОМС, а также с увеличением стоимости оказания медицинских услуг при Covid-19 (например, увеличение диагностических тестов, лучевые исследования, увеличение количества коек интенсивной терапии и пр.).

На графике рисунка 1 и рисунка 2 представлено количество медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее – ВМП).

Рисунок 1. Количество медицинских организаций, оказывающих ВМП в 2020 году (Составлено автором по данным [3]).

Рисунок 2. Количество медицинских организаций, оказывающих ВМП в 2021 году (Составлено автором по данным [3]).

Высокотехнологичная медицинская помощь в рамках базовой и территориальных программ ОМС в 2020 году оказывалась 1 145 медицинскими организациями, что на 1,9% больше по сравнению с 2020 годом (1 124 медицинских организаций) [3, с.24,25].

На графике рисунка 3 представлена динамика объемов и стоимости ВМП, оказанной в рамках базовой и территориальных программ ОМС в 2020-2021 гг.

Рисунок 3. Динамика объемов и стоимости ВМП, оказанной в рамках базовой и территориальных программ ОМС в 2020, 2021 гг. (Составлено автором по данным [3]).

Всего за 2021 год оплачено около 795 тыс. руб. завершенных случаев госпитализации (по данным на 1 апреля 2022 года), что на 17,8% больше по сравнению с 2020 годом (675 147 случаев госпитализации), из них по ВМП, оказанной в медицинских организациях [3, с. 25]:

- подведомственных ФОИВ – 211 530 госпитализаций;

- подведомственных ОГВ субъектов РФ – 519 421 госпитализация;

- негосударственной формы собственности – 64 405 госпитализаций [3, с. 25].

Таким образом госпитализаций в 2021 г. было больше, следовательно, и показатели финансирования на оплату превышали 2020 год.

Как уж было сказано выше, на 2020 год сильно повлияла пандемия. В этот период активно продвигались инновации (например, телемедицина), направленные на борьбу с вирусом. Продвигалась фармацевтика: так, помимо разработки препаратов осуществляется переход к интегрированным методологиям, а именно (помимо лечения) профилактике заболеваний, ранней диагностике, поддержке на протяжении всей истории болезни, наблюдение после заболевания и пр.

На рисунках 4 и 5 представлена численность медицинского персонала.

Рисунок 4. Динамика среднего медицинского персонала (физических лиц) в организациях, оказывающих медицинские услуги в 2020-2021 гг., чел. (Составлено автором по данным [3]).

Рисунок 5. Динамика численности медицинских кадров, имеющих высшую и первую квалификационные категории в 2020-2021 гг., чел. (Составлено автором по данным [3]).

К 2021 году численность среднего медицинского персонала снизилась на 1841 чел. - на 2%, а медицинских кадров, имеющих высшую и первую квалификационные категории на 2465 чел. - 5%. На сегодняшний день существуют проблема уменьшения численности среднего медицинского персонала и медицинских кадров, имеющих высшую и первую квалификационные категории.

Направления совершенствования системы обязательного медицинского страхования различны. Следует разрабатывать инновационные медицинские технологии, внедрять клинические рекомендации с соответствующим финансовым обеспечением, наем квалифицированных кадров, имеющих высшую и первую квалификационные категории, внедрение дополнительных курсов повышения квалификации медицинских работников по узконаправленным профилям. Существует необходимость расширения сети организаций, которые оказывают медицинские услуги населению, увеличения числа медицинских работников, а также решения других вопросов, требующих финансирования.

Список литературы:

1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // Собрание законодательства Российской Федерации от 6 декабря 2010 г. N 49 ст. 6422;
2. Письмо Минздрава России и ФОМС от 05.04.2023 30.03.2023 № 31-1/И/2-5638/00-10-30-3-06/4616 (о разъяснении подходов к раскрытию страховыми медицинскими организациями информации [Электронный ресурс] - Режим доступа: https://tfomssk.ru/documents/detail.php?ID=6822 (дата обращения 22.09.2022);
3. ОТЧЕТ о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2021 году МОСКВА 2022 год УТВЕРЖДЕН решением Правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 мая 2022 г. протокол № 1 вопрос I [Электронный ресурс] - Режим доступа: https://www.ffoms.gov.ru/system-oms/about-fund/fund-activities  (дата обращения 22.09.2022).