ПРОБЛЕМА УЗЛОВОГО ЗОБА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

THE PROBLEM OF NODULAR THYROID GOITER

Arina Struchok

Student, medical and preventive faculty Ural State Medical University

Yekaterinburg, Russia

АННОТАЦИЯ

В статье рассмотрено нормальное строение щитовидной железы, изменения щитовидной железы в виде узловых поражений, факторы, влияющие на функциональную активность тироцитов, в том числе влияние йода, профилактика по предотвращению образования эндемического зоба.

ABSTRACT

The article considers the normal structure of the thyroid gland, changes in the thyroid gland in the form of nodular lesions, factors affecting the functional activity of thyrocytes, including the effect of iodine, prevention to prevent the formation of endemic goiter.

Ключевые слова: щитовидная железа, зоб, тироциты, йод, эндемичный зоб.

Keywords: thyroid gland, goiter, thyrocytes, iodine, endemic goiter.

Введение

Многочисленные изменения щитовидной железы в виде узловых поражений остаются наиболее дискуссионной проблемой тиреодологии. В целом клиническое понятие узловой зоб — собирательное понятие, объединяющее различные по морфологии объёмные образования щитовидной железы, выявляемые при помощи пальпации и инструментальных методов диагностики. Зобом называют увеличение щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. «Диффузный зоб» означает, что увеличение происходит равномерно во всех отделах щитовидной железы.

Узловой (многоузловой) эутериоидный зоб — весьма распространённое заболевание щитовидной железы, заболеваемость узловым зобом составляет 30-40 на 100 тыс. населения. Наиболее частой причиной увеличения щитовидной железы является йодный дефицит. Зоб, который выявляется в регионах йодного дефицита, носит название эндемический, а в регионах с нормальным потреблением йода — спорадический.

1. Понятие и небольшая история заболевания

Зоб эндемический (греч, endemos местный, свойственный данной местности; син. эндемическая зобная болезнь) — диффузное увеличение щитовидной железы, поражающее население определенных географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде. Заболевание наблюдается в местах, где почва, а, следовательно, вода и пищевые продукты бедны йодом. Последние являются главными источниками йода, обеспечивая около 90% общего его количества, поступающего в организм, остальная часть йода поступает с питьевой водой. Наиболее известные в мире очаги эндемического зоба расположены вдали от морей и океанов, в горных местностях, в высокогорных областях.

3об эндемический был известен врачам древности. Его развитие связывалось с проживанием в горной местности и недоброкачественностью питьевой воды; для лечения зоба эндемического использовались морские водоросли, морская соль, оперативные методы. В течение последних 100 лет данная проблема широко изучалась в разных странах. Существенным вкладом в разработку проблемы эндемического зоба явилось предложение в 1856 г. франц. врачей Шатена (G. А. Chatin) и Прево (J. L. Prevost) проводить в районах эндемии зоба йодную профилактику, впоследствии теоретически обоснованную в работах B. И. Вернадского, Фелленберга (Т. Fellenberg), Мерайна (D. Marine), Эггенбергера (H. Eggenberger) и других исследователей. В России пионерами изучения зоба эндемического явились М. Ф. Кондаратский, К. Шалыгин, Н. И. Кашин и др.

После Великой Октябрьской социалистической революции решение проблемы эндемического зоба стало государственной задачей. Были проведены фундаментальные исследования эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники и лечения зоба. Большую роль в этом сыграл О. В. Николаев, Б. В. Алешин, А. Н. Виноградов, И. К. Ахунбаев, Р. К. Исламбеков, А. Т. Лидский, А. Н. Сызганов, Я. X. Туракулов и др. Начиная с 30-х гг. в СССР проводится массовая йодная профилактика, создана система противозобных диспансеров, деятельность которых направлена на изучение эпидемиологии зоба и организацию мероприятий по его профилактике и лечению. Социально-экономические изменения, происшедшие в СССР, противозобные мероприятия позволили ликвидировать зоб эндемический как массовое заболевание уже к середине 50-х гг.

2. Щитовидная железа. Макроскопическая характеристика

Щитовидная железа — самая крупная из эндокринных желёз человека, она относится к группе периферических эндокринных желёз. Располагается щитовидная железа на шее, впереди гортани, по бокам от трахеи. Она имеет подковообразную форму с вогнутостью, обращенной кзади, и состоит из двух неодинаковых по размерам долей (правой и левой) и перешейка. Примерно у 30 % людей имеется добавочная пирамидальная долька, отходящая от перешейка. Боковые доли располагаются в области нижней половины литеральной поверхности щитовидного хряща, перстневидного хряща и трахеи. Нижний полюс их спускается до 5-6 кольца трахеи. Перешеек расположен на уровне 2-4 колец трахеи. Правая доля обычно несколько больше левой. Масса щитовидной железы взрослого человека составляет 15-30 г. Размеры доли ЩЖ в норме не превышают 4,5 х 2,0 х 2,0 см. Максимальный объем ЩЖ у женщин в норме не превышает 18 см3, у мужчин 25см3

3. 1. Щитовидная железа. Элементы гистологической структуры

Щитовидная железа снаружи покрыта соединительнотканной капсулой, от которой вглубь железы отходят перегородки, делящие железу на дольки.

Являясь паренхиматозным органом, щитовидная железа состоит из двух компонентов: стромы и паренхимы.

Паренхима представлена, в основном, фолликулами, между которыми

имеются тончайшие прослойки соединительной ткани с фенестрированными кровеносными капиллярами, покрывающими до 50% поверхности фолликулов, с более крупными кровеносными сосудами, сетью широких лимфатических капилляров, вегетативными нервными волокнами. Помимо того, небольшая доля железистых клеток формирует компактные скопления вне фолликулов, это т.н. экстрафолликулярный эпителий.

3.2. Строение фолликула

Структурно-функциональными единицами паренхимы щитовидной железы являются фолликулы – замкнутые шаровидные или слегка вытянутые пузыревидные образования варьирующих размеров с полостью внутри. Их средняя величина 40 – 50 мкм. Просвет фолликула заполнен коллоидом, который представляет собой гомогенную массу, окрашивающуюся гематоксилин-эозином в розовый цвет. По данным электронной микроскопии, коллоид имеет мелкозернистую структуру и среднюю электронную плотность. Основную массу коллоида составляет тиреоглобулин, представляющий собой гликопротеин. Тиреоглобулин в свою очередь секретируется тироцитами, характерной особенностью которых является активный захват йода. Коллоид непосредственно прилежит к апикальной поверхности тироцитов (апикальной мембране), на которой имеются многочисленные микроворсинки.

Источником происхождения типичного фолликула является эпителий глотки зародыша, от которого вниз вдоль глотки растет эпителиальный тяж.

В стенках типичных фолликулов, а также в экстрафолликулярном эпителии содержатся клетки трёх видов: фолликулярные клетки или тироциты, составляющее большинство всех клеток; оксифильные клетки Ашкенази, содержание которых увеличивается с возрастом; парафолликулярные клетки или кальцитониноциты (С-клетки), на которые приходится лишь 0,1% всех клеток.

Подавляющим большинством выступают тироциты (фолликулярные клетки), которые образуют стенку типичного фолликула (однослойный кубический эпителий). Тироциты лежат в фолликулах в один слой на базальной мембране и занимают всю внутреннюю поверхность фолликулов.

Между тироцитами имеются контакты нескольких видов: десмосомы, нексусы и плотные контакты. Последние препятствуют попаданию тиреоглобулина в кровеносные сосуды, оплетающие фолликулы. При нарушении данного барьера возможно развитие аутоиммунного поражения щитовидной железы.

Что касается внутриклеточного строения, то в цитоплазме тироцитов хорошо развита зернистая эндоплазматическая сеть. Митохондрии расположены по всей клетке, однако в апикальной части их всегда несколько больше, чем в базальной части клетки.

В тироцитах хорошо развит комплекс Гольджи, который представлен крупными вакуолями, уплощенными цистернами и микропузырьками. Внутри кольца комплекса Гольджи, а также вблизи от него обнаруживаются гранулы различной величины и формы, разной электронной плотности, выявляемые при введении радиоактивного йода. Подобные гранулы имеются не только вблизи комплекса Гольджи, но и в других участках клетки; например, в ее апикальной части они иногда образуют целые скопления, состоящие из нескольких рядов гранул (от 3 до 8), расположенных друг под другом. Кроме характерных гранул, в апикальной части тироцитов иногда выявляются внутриклеточные капли коллоида. Также в цитоплазме хорошо развиты лизосомы и фаголизосомы.

На своей апикальной поверхности тироциты содержат многочисленные короткие микроворсинки.

4. Клеточный и секреторный циклы тироцитов. Факторы, влияющие на функциональную активность тироцитов

Клеточным циклом называется период существования клетки от момента её образования путём деления материнской клетки до собственного деления или гибели. У взрослого человека средняя продолжительность жизни тироцитов примерна равна 8,5 годам. Так что за год обновляется 100%: 8,5 ~ 12% тироцитов. Из этого следует, что в любой момент небольшая часть тироцитов в щитовидной железе находится в состоянии митотического деления.

Секреторный же цикл – сложный процесс синтеза и выделения секретируемого продукта. В нем выделяют несколько фаз.

Раннее указанные особенности микроструктуры тироцитов прямо связаны с их функциями. Тироциты способны активно поглощать, накапливать йод и переводить его в органически связанную форму путем образования йодсодержащих тиреоидных гормонов – тироксина (тетрайодтиронин или Т4) и трийодтиронина (Т3). Оба этих гормона – низкомолекулярные вещества, производные аминокислоты тирозина. Данные гормоны называют тиреоидными, они регулируют процессы роста, развития, дифференцировки тканей и активируют обмен веществ в организме.

В синтезе этих гормонов, протекающих в щитовидной железе, выделяют три фазы: фаза продукции, фаза выделения (секреции), фаза выведения.

В первой фазе или фазе продукции тироциты поглощают из крови необходимый «строительный» материал-аминокислоты, моносахариды и йод.

Фаза продукции тиреоглобулина начинается с накопления в зернистой эндоплазматической сети тироцита исходных аминокислот, поступающих из крови. Под влиянием матричной РНК, содержащейся в рибосомах, происходит синтез первичного полипептида, накапливающегося в лакунах эндоплазматической сети. Здесь же начинается присоединение к полипептиду углеводов (галактозы и маннозы). Синтезированный первичный полипептид перемещается в комплекс Гольджи, где завершается его гликолизирование, происходит сборка и упаковка молекул гликопротеида, входящих в состав тиреоглобулина. Секреторные пузырьки, формирующиеся в зоне комплекса Гольджи и содержащие гликопротеид (нейодированный тиреоглобулин), смещаются в апикальную часть тироцита, сливаются своими оболочками с его апикальной мембраной и выделяют содержимое в просвет фолликула путем экзоцитоза.

Йод поступает в тироциты из крови в виде йодида (йод-иона), транспортируется через их цитоплазму и выделяется через апикальную мембрану в просвет фолликула, заполненный коллоидом.

Поглощение йода тироцитами рассматривается как активный, нуждающийся в затрате энергии процесс переноса йодида против градиента концентрации. Такой высокоактивный и высокоспецифический транспорт йода, а также острый перевод этого элемента в связанную форму определяют роль щитовидной железы как главного органа обмена йода в организме. Содержание йода в щитовидной железе превышает его уровень в других тканях и сыворотке крови в 10—100 раз.

Поскольку участвовать в процессе йодирования тиреоглобулина может лишь атомарный йод, то йодид подвергается окислению, которое осуществляется в субапикальной зоне цитоплазмы тироцитов при участии тиропероксидазы (специфический фермент, образующийся в грунулярной ЭПС). Таким образом получается атомарный йод.

Фаза выделения, или секреции, тиреоидных гормонов начинается с выхода нейодированного тиреоглобулина в просвет фолликула и поступления его в коллоид. Йодирование тиреоглобулина (включение атомов йода в тирозильные радикалы) происходит в периферической зоне фолликулов, на границе апикальной части тироцита и коллоида. В число аминокислот, составляющих белковый компонент молекулы тиреоглобулина, входят тирозин и его производные — тиронины, которые, претерпевая йодирование, дают начало тиреоидным гормонам: тироксину (Т4) и трийодтиронину (Т3).

Наряду с тиреоглобулином в щитовидной железе образуется тиреоальбумин, который тоже йодируется, но лишь частично, до стадии йодтирозинов. В норме соотношение концентраций тиреоглобулина и тиреоальбумина составляет примерно 9:1. При патологических состояниях, сопровождающихся пролиферацией паренхимы щитовидной железы, ее зобной трансформацией и возникновением аденом, образование тиреоальбумина увеличивается, а при злокачественных опухолях щитовидной железы может даже превосходить образование тиреоглобулина. Кроме того, в щитовидной железе обнаружены йодированные гистидины и тироксамин.

Заключительная фаза или фаза выведения секреторного процесса, протекающего в тироцитах,— фаза выведения тиреоидных гормонов из фолликулов в кровь. Поскольку тиреоидные гормоны содержатся в молекулах тиреоглобулина в связанном состоянии, потребность организма в них может быть удовлетворена лишь путем расщепления молекулы тиреоглобулина. Фаза выведения сопровождается значительным усилением процессов диссимиляции в тироцитах (о чем свидетельствует отчетливое увеличение поглощения ими кислорода) и сильным набуханием их цитоплазмы и ядер. Фаза выведения начинается с реабсорбции коллоида тироцитами. Электронно-микроскопические исследования позволили установить, что реабсорбция коллоида осуществляется путем его активного фагоцитоза тироцитами с помощью псевдоподий. В цитоплазме тироцитов появляются капли коллоида, к которым приближаются лизосомы и сливаются с ними, формируя фаголизосомы. Тиреоглобулин в каплях коллоида расщепляется под действием ферментов лизосом, в результате среди продуктов гидролиза оказываются и свободные теперь тиреоидные гормоны, скапливающиеся в смещающихся в базальную часть тироцита вакуолях и цистернах. Йодтиронины после опорожнения вакуолей попадают через базальную мембрану и перикапиллярное пространство (путём диффузии) в кровеносные и лимфатические капилляры, оплетающие фолликул.

5. Влияние йода на щитовидную железу. Причина развития эутериодного зоба

Ещё в 1811 году французский фармацевт Куртуа открыл в морских водорослях и сделал предположение о значении йода для возникновения некоторых заболеваний. А в 1816 году Прут впервые использовал йод в лечении зоба. В 1849 году Прево выдвинул теорию йодонедостаточности как причину эндемического зоба. Вслед за этим парижский профессор Шатен в некоторых географических районах произвёл многочисленные исследования воздуха, воды и пищевых продуктов на содержание в них йода и пришёл к выводу, как и Прево, что недостаток йода – причина эндемического зоба.

Позднее, в 1915 году теорию о связи зоба с недостатком йода в биосфере вновь выдвинул Гунцикер. Автор пришёл к выводу, что зоб является приспособлением щитовидной железы к недостатку йода в пище, при котором эпителий железы разрастается, чтобы полностью использовать йод для синтеза гормона.

6. Влияние йода на щитовидную железу. Значение содержания йода в атмосфере, почве. Зависимость рельефа и высоты местности

Источником йода в природе являются морские воды. При испарении морской воды йод поступает прежде всего в воздушные массы, которые обогащают почвенный покров и водоёмы. Следует отметить, что щитовидная железа у жителей, живущих вдали от моря, в 1-2 раза тяжелее, чем у людей, живущих в прибрежных районах. Это свидетельствует, что в районах, удалённых от моря, йода во внешней среде содержится меньше.

Рельеф местности тоже имеет значение. Наблюдения показали, что значительное распространение зоба отмечается всегда в населённых пунктах, расположенных на склонах гор. Горные местности, как правило, находятся в условиях недостаточного содержания йода в природе. Это происходит потому, что горные вершины подвергаются процессам разрушения и выветривания. Значительные количества атмосферных осадков и пересеченный рельеф местности ведут к выщелачиванию горных пород. Кроме этого, почвы горных районов (подзолистые, светлые, лесные) бедны йодом. А почва, как известно, самый важный фактор внешней среды. На ней произрастают растения; она является также носителем всех микроэлементов, в которых нуждаются человек и животные, и потому может служить мерилом йодного уровня местности.

С высотой воздуха содержание йода уменьшается не только в почве, но и в воздухе. По данным Фелленберга (1926 г), если принять содержание йода в воздухе на уровне моря за 100%, то уже на высоте 500 м йода содержится 61,1%, 1000м- 37,5%, 2000м- 14%, 5000м- 0,7%.

С высотой отмечается также уменьшение кислорода, которое приводит к относительной йодной недостаточности. Дефицит кислорода требует повышения обмена веществ и увеличенного расхода гормонов щитовидной железы, что вызывает увеличенную нагрузку щитовидной железы и повышенное потребление йода.

7. Профилактика по предотвращению образования эндемического зоба

Мероприятия по ликвидации йодного дефицита в СССР были приняты благодаря эпидемиологическим исследованиям, начатым ещё до Второй мировой войны выдающимся хирургом-эндокринологом и специалистом по профилактике О.В. Николаевым. Они включали в себя массовое производство йодированной пищевой поваренной соли, использование таблетированных препаратов йода среди групп риска, создание противозобных диспансеров. На фоне проведения этой программы йодный дефицит в России был в значительной мере преодолён в период с 1955 по 1970 г. После того, как это свершилось, в знак «победы над диффузным эутериоидным зобом» было решено постепенно сворачивать мероприятия по его ликвидации, а диагноз «эндемический зоб» заменить на «гиперплазию щитовидной железы».

На сегодняшний день существует 3 варианта консервативной терапии диффузного эутериоидного зоба (ДЭЗ):

1. Монотерапия левотироксином
2. Монотерапия препаратами йода
3. Комбинированная терапия препаратами йода и левотироксином

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог, хотелось бы сказать, что диффузный эутериоидный зоб– это увеличение щитовидной железы без нарушения её функции. Он не имеет выраженных клинических проявлений; при значительном увеличении щитовидной железы может ощущаться давление в области шеи, иметь место видимый косметический дефект.

В ходе работы были выявлены причины данной патологии, главной из которых является- йодная недостаточность данной территории. Также было описано строение щитовидной железы на макро и микро уровнях.

В целом, хочется сказать, что развитие данной патологии легко предотвратить, используя в пищу достаточное содержание йода, посещая прибрежные районы. Если же эндемический зоб уже выявлен у вас, то стоит придерживаться довольно простому алгоритму лечения и продолжать в дальнейшем профилактические действия.

Список литературы:

1. Абрамова Н.А., Фадеев В.В., Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А. Клиническая и экспериментальная тиреоидология, «Зобогенные вещества и факторы», 2006.
2. Герасимов Г. А., Фадеев В. В., Свириденко Н. Ю., Мельниченко Г. А., Дедов И. И. Йоддефицитные заболевания в России. М., 2002.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. учебник «Эндокринология». Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2012. Глава 3 (Заболевания щитовидной железы).
4. Зоб и тиреотоксикоз. Учебно-методическое пособие для студентов. Под редакцией заведующего кафедрой хирургических болезней №2 педиатрического факультета РНИМУ, доктора медицинских наук, профессора А.А.Щеголева. М.; ГБОУ ВПО «РНИМУ», 2015.
5. Клинические рекомендации: «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода». Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов; Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики, 2020.
6. Клинические рекомендации–Эндокринология. 2-е издание исправленное и дополненное, под редакцией акад.РАН и РАМН И.И.Дедова, чл.-кор. РАМН Г.А. Мельниченко. Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
7. Кузнецов С.Л., Мушкамбаров Н.Н. учебник «Гистология, цитология, эмбриология». Медицинское информационное агентство, 2012.
8. Платонова Н.М. Йододефицитные заболевания: профилактика, диагностика, лечение, мониторинг. Автореферат диссертации доктора мед. Наук, М.: 2010
9. Трошина Е.А., доктор медицинских наук, Н.В. Галкина. МЖ «Лечащий врач». Диффузный эутиреоидный зоб: диагностика и лечение, 2007.
10. Трошина Е. А., доктор медицинских наук, ФГУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ, «Профилактика йододефицитных заболеваний в группах высокого риска их развития», Москва 2013.
11. Эндемический зоб. Сборник научных трудов. Том 154. Под редакцией профессора И.Т. Калюжного. Фрунзе-1985.