АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЫ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ: СУПРАКОРОНАРНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТЫ, ОПЕРАЦИЯ БЕНТАЛА-ДЕ БОНО, ОПЕРАЦИЯ ДЭВИДА.

ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT OF DISSECTING ANEURYSM OF THE ASCENDING AORTA: SUPRACORONARY ASCENDING AORTIC REPLACEMENT, BENTALL-DE BONO PROCEDURE, DAVID PROCEDURE

Kirill Dyadichenko

student, Department of Normal, Topographic and Clinical Anatomy, Operative Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Olga Ignatieva

student, Department of Normal, Topographic and Clinical Anatomy, Operative Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Maria Ulyasheva

student, Department of Normal, Topographic and Clinical Anatomy, Operative Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Lyudmila Nekrasova

scientific adviser, doctor of Medical Sciences, professor, Department of Normal, Topographic and Clinical Anatomy, Operative Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Faridun Azimov

scientific adviser, second year resident, Federal Center for Cardiovascular Surgery named after S. G. Sukhanov,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В статье представлен анализ методов оперативного лечения расслаивающей аневризмы аорты: супракоронарного протезирования аорты, операции Бентала-Де-Боно, операции Дэвида; на основе данных об опыте хирургического лечения 79 пациентов с острой расслаивающей аневризмой грудной аорты в период с 2017 по 2022гг в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова.

ABSTRACT

The article presents an analysis of methods of surgical treatment of dissecting aortic aneurysm: supracoronary ascending aortic replacement, Bentall-de Bono procedure, David Procedure; based on data on the experience of surgical treatment of 79 patients with acute dissecting aneurysm of the thoracic aorta in the period from 2017 to 2022 at the Federal Center for Cardiovascular Surgery named after S.G. Sukhanov. 

Ключевые слова: расслаивающая аневризма, операция Дэвида, операция Бентала-Де Боно, клапансохраняющая операция, восходящая аорта.

Keywords: dissecting aneurysm, Bentall-de Bono procedure, David Procedure, valve-sparing operation, ascending aorta.

Расслаивающая аневризма аорты – аномалия в толще артериальной стенки в результате расслаивания кровью, нагнетаемой из просвета артерии через дефект внутренней оболочки сосуда – интимы, возникающий под влиянием патологического процесса или повреждения. [3, с. 290].

Причины возникновения расслаивающей аневризмы аорты: длительно существующая неконтролируемая артериальная гипертензия, атеросклероз, бикуспидальный клапан аорты, коарктация и другие локальные дефекты аортальной стенки.

Аневризма аорты остается одним из самых недиагностированных заболеваний в мире.

Приблизительный возраст, при котором встречается данное заболевание, 50-60 лет. Аневризма аорты диагностируется у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин [2, с. 8-12].

Частота РА: один случай на 10 000 госпитализированных больных (однако, значительная часть больных умирает на догоспитальном этапе); один случай на 400 вскрытий; один больной из 100 умерших внезапно. В целом - 3 - 4% случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Летальность от РА составляет 40-90%. Количество РА постоянно увеличивается. При отсутствии лечения ранняя смертность при расслоении составляет 1% в час в первый день, 75% - в течение двух недель и более 90% - в первый год [5, с. 10].

Целью исследования является изучение и сравнительный анализ опыта хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты на базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии имени С. Г. Суханова, г. Перми.

В зависимости от месторасположения аневризмы и от наличия патологических изменений корня аортального клапана, а также его створок возможны разные подходы к хирургическому лечению. Так в случае, если дефект стенки аорты расположен в восходящей ее части и при этом не затрагивает корень аорты, возможно супракоронарное протезирование изолировано от аортального клапана.

При сочетании аневризмы с пороками аортального клапана, такими как стеноз аортального клапана и аортальная регургитация, наиболее универсальным вариантом является операция Бентал-Де Боно, так как она позволяет единовременно заменить и пораженную аневризмой часть аорты, и патологически измененный аортальный клапан. Восходящая аорта протезируется синтетическим кондуитом с механическим клапаном, представляющим конструкцию из запирающего элемента в виде двух симметрично расположенных полуокружных створок, прикрепленных к каркасу посредством шарнирного соединения. Однако операция Бентала не лишена недостатков: высокий риск кровотечений в связи с возможностью формирования парапротезных фистул [2, с. 22-26], необходимость пожизненного приема антикоагулянтов с возможным тромбообразованием, в случае несоблюдения рекомендаций по приему.

Клапаносохраняющая операция Дэвида, разработанная канадским кардиохирургом Тайроном Э. Дэвидом, представляет альтернативу «золотому стандарту» оперативного лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты – операции Бентала-Де Боно с использованием клапансодержащего кондуита. В ряде случаев выполнение хирургического вмешательства с сохранением нативного клапана более предпочтительно. Так, у молодых пациентов с аневризмой восходящей части аорты часто створки клапана остаются интактными, морфологически и функционально полноценными. Это позволяет провести реимплантацию корня аортального клапана с сохранением более физиологичной функции клапана, за счет сохранения его строения: трех полулунных соединительнотканных створок.

Существенным преимуществом сохранения родного клапана является отсутствие необходимости в пожизненном приеме антикоагулянтов после проведения операции, что позволяет избежать неудобств и осложнений, связанных с их приемом. К тому же клапансохраняющие операции позволяют отсрочить необходимость проведения повторной операции в связи с дегенерацией протезов клапанов. Метод реимплантации лучше всего подходит пациентам с заболеваниями соединительной ткани, таких как, например, синдром Морфана, в связи с наличием у них риска позднего расширения аортального кольца.

Несмотря на эти преимущества, операция Дэвида технически более сложна, так как в ходе операции проводят много манипуляций с корнем аорты: моделирование для установки протеза и уровень проведения ее процедур остается относительно низким, возможно, из-за опасений по поводу отсутствия сравнительных данных о долгосрочной безопасности и эффективности клапансохраняющей реимплантации  по сравнению с традиционной операцией Бенатала-Де Боно.

В период с 2017 по 2022 год на базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии имени С. Г. Суханова, г. Перми 79 пациентам с расслаивающей аневризмой аорты было проведено хирургическое лечение, из которых 63,3% (50) пациента мужского пола и 36,7% (29) пациентов женского пола. Возраст пациентов мужского пола от 26 до 78 лет, женского – от 32 до 79 лет.

У 50.63% (40) пациентов от общего числа прооперированных был разрыв восходящей аорты, что требовало неотложного хирургического вмешательства.

Анамнез осложнен в 94% (74) случаев артериальной гипертензией. Сахарный диабет присутствует у 10% пациентов (8).

21,5% (17) пациентов являются курильщиками. 76,47% (13) от общего числа курящих составляют пациенты мужского пола и 23,53% (4) женского пола.

67.09% (53) больных имели ИМТ более 24.9, что говорит о наличии избыточного веса, при том у 49.06% (26) из них ИМТ превышал порог в 30, что соответствует ожирению.

Супракоронарное протезирование аорты было выполнено в 60% (45) случаев. Возраст пациентов составил от 31 до 78 лет. Из всех прооперированных 46,7% (21) пациентов женского пола и 53,3% (24) мужского пола.

Операция Бентала-Де Боно была проведена 38% (30) пациентов, в возрасте от 26 лет до 71 года. Из них 80%(24) мужского пола и 20% (6) женского пола.

Операция по технике Дэвида была проведена в 5% (4) случаев, в возрасте от 43 до 60. Из них 50% женского пола и 50% мужского пола.

При сохранном аортальном клапане и расположении расслаивающей аневризмы выше луковицы аорты наиболее предпочтительно супракоронарное протезирование аорты. Операция Дэвида позволяет сохранить нативный аортальный клапан при аневризме восходящей аорты, затрагивающей луковицу аорты. Однако имеет ограниченные показания к выполнению, а именно, сохранность аортального клапана, чаще всего расслоение аорты сопровождается повреждением аортального клапана, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с большой коморбидностью, а в нашем исследовании большинство пациентов пожилого возраста. Также учитывается достаточные размеры аортального кольца, измеряемые посредством предоперационной трансторакальной или интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии. В связи с этим, при сочетании расслаивающей аневризмы восходящей аорты и поражения аортального клапана чаще выполняется операция Бентала-Де-Боно, что является золотом стандартом.

Список литературы:

1. Андерсон Р.Г., Спайсер Д.Е., Хлавачек Э.М., Кук Э.К., Бейкер К.Л. Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу – Москва: Издательство «Логосфера», 2015. – С. 61-64.
2. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Хирургия аорты – Москва: ООО Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018 – С. 26-55.
3. Мурджани Н., Виола Н., Охри С. К. Основные вопросы кардиохирургии; пер. с англ. под ред. Белова Ю. В. – Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2021- С. 289- 293.
4. De Paulis R, Scaffa R, Salica A, Weltert L, Chirichilli I. Biological solutions to aortic root replacement: valve-sparing versus bioprosthetic conduit. J Vis Surg. 2018;4:94.
5. Khan S. Long‐term outcomes with mechanical and tissue valves. – 2002. Jan – 8-14.  PMID: 11843524