ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТКАНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ АУТОИММУННОМ ТИРЕОИДИТЕ

Актуальность. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) также известный как тиреоидит Хашимото (ТХ) или хронический лимфоцитарный тиреоидит (ХЛТ), характеризуется поражением фолликулярных клеток щитовидной железы аутоиммунного генеза [1]. Наиболее важным клиническим проявлением заболевания является гипотиреоз, вследствие потери эндокринной ткани органа. Распространенность собственно АИТ оценить трудно, поскольку в эутиреоидной фазе он практически не имеет точных диагностических критериев [1]. Распространенность в общей популяции носительства антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) составляет порядка 10 % и варьирует в зависимости от ее этнического состава[2]. Распространенность как носительства АТ-ТПО, так и гипотиреоза в исходе АИТ примерно в 10 раз выше у женщин по сравнению с мужчинами [2]. АИТ является причиной примерно 70—80 % всех случаев первичного гипотиреоза, распространенность которого оставляет порядка 2 % в общей популяции и достигает 10-12 % среди женщин пожилого возраста [2]. Актуальность работы заключается в выявлении патологических изменений ткани щитовидной железы (ЩЖ) при АИТ [2].

Цель: Описать основные патоморфологические изменения ткани ЩЖ при аутоиммунном тиреоидите.

Задачи:

1. Выявить основные макроскопические особенности ЩЖ при АИТ.

2. Выявить основные макроскопические особенности ЩЖ при АИТ.

3. Определить цитологические особенности тироцитов на фоне АИТ.

4. Описать основные патоморфолоигические варианты АИТ.

5. Описать патологоанатомические признаки этих вариантов, позволяющие их выявить и дифференцировать.

Материал и методы. Метод: статистический. Материалы: литература, содержащая данные о патоморфологических изменениях ЩЖ при АИТ; биопсийные карты и операционный материал пациентов с диагнозом «Аутоиммунный тиреоидит», оперированных по поводу опухолевого образования в щитовидной железе за первое полугодие 2011г.; литерные данные о пациентах с аутоиммунным тиреоидитом.

Результаты и их обсуждение.

1. Щитовидная железа при хроническом лимфоцитарном тиреоидите в большинстве случаев диффузно увеличена в 2-4 раза, весом около 40г, однако зафиксированы случаи увеличения веса до 200 грамм и более [4, 5]. Увеличение чаще симметричное, но возможна вариация в размере долей, относительно выступающая пирамидальная доли, при ее наличии. При разрезе ткань железы обычно более бледной окраски, чем нормальная красно-коричневая ткань железы, вследствие инфильтрации лимфоцитами и потери фолликулярной ткани. Цвет железы может варьировать от каштаново-желтого до розово-коричневого и желтовато-серого, наблюдается акцентуация дольчатого строения. Распределение цвета также вариабельно: от гомогенного окрашивания до пестрой окраски с включением бледных участков в более темную ткань.

2. Инфильтрация железы лимфоцитарными и плазматическими клетками наиболее характерная черта ТХ. Она носит диффузный характер, но вариабельна в интенсивности и разрушении фолликулярной ткани железы. Иммуногистохимический анализ выявлеяет смешанную популяцию Т- и В-лимфоцитов. Т-лимфоциты представлены преимущественно хелперными CD4+  и в меньшей степени цитотоксическими/супрессорными CD8+ клетками, в соотношении около 7:1 [6, 7]. Формирование герминативных центров также является характерной особенностью ХЛТ. Как и в герминативных центрах лимфатических узлов, здесь преобладают В-лимфоциты. Плазмоциты окрашиваются положительно на IgG, IgM, IgA каппа, лямбда тяжелые и легкие цепи [8]. Типичны лимфоэпителиальные очаги поражения, в участках с интенсивной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией фолликулярный эпителий очень скуден. Для данной патологии характерен фиброз различной степени, экстенсивный фиброз – отличительная черта фиброзного и фиброзно-атрофического варианта ХЛТ.

3. Фолликулярные клетки в зоне воспаления обладают увеличенными ядрами со светлым хроматином, что делает их схожими с клетками папиллярной карциномы. Однако, эти изменения наиболее выражены в зонах активного воспаления и постепенно убывают периферически. При папиллярной карциноме, напротив, имеется четкая граница между нормальной тканью и неоплазией.

С различной частотой обнаруживаются клетки фолликулярного эпителия с богатой эозинофильной цитоплазмой известные как онкоцитарные. Цитоплазматическая гранулярность онкоцитарных клеток коррелирует с обнаружением множества митохондрий и сниженным количеством других органелл на ультраструктурном уровне. Митохондрии аномальны с молекулярными и функциональными дефектами цитохрома-С-оксидазы и других компонентов дыхательной цепи [10]. Наряду с описанными изменениями, в онкоцитарных клетках встречаются увеличенные ядра с выраженными ядрышками [9].

При всех формах АИТ может выявляться плоскоклеточная метаплазия, наиболее характерна она для фиброзного и фиброзно-атрофического вариантов. В наиболее крайних случаях морфологическая картина приобретает сходство с плоскоклеточной или  мукоэпидермальной карциномой [11].

4. Существует следующие формы тиреоидита Хашимото: классическая, фиброзная, фиброзно-атрофическая, ювенильный хашитоксикоз. Классическкая форма ХЛТ характеризуется фиброзом от легкой до умеренной степени, акцентуирующим междольковые септы.

Фиброзный вариант выделяется густым отложением фиброзной ткани со стиранием тиреоидной архитектуры и фолликулярной атрофией. Фиброз ограничен тканью щитовидной железы, в отличие от инвазивного фиброзного тиреоидита (Riedel). Сходно с классической, при фиброзной форме выявляют диффузную лимфоплазмоцитраную инфильтрацию, герминативные центры и онкоцитарную метаплазию. Однако, плоскоклеточная встречается чаще и более выражена. Фиброзный вариант наиболее характерен для пациентов среднего и старческого возраста, с гипотиреоидизмом, с симптоматическим сдавливающим зобом, требующим хирургической коррекции.

Фиброзно-атрофическая форма гистологически сходна с фиброзной. Главным отличием является малый размер железы. Эта форма также характерна для пациентов старческого возраста и проявляется гипотиреозом. Несмотря на то, что фиброзный и фиброзно-атрофический вариант разграничивают, они могут представлять собой прогрессивную и терминальную стадию одного заболевания.

Хашитоксикоз, является смешанной формой патологии, сочетающей особенности тиреоидита Хашимото и диффузной токсической гиперплазии щитовидной железы (Болезни Грейвса). Эта форма не имеет универсальных морфологических критериев, а характерезуется различными вариантами сочетания двух патолгий. В ряде случаев обнаруживается выраженная фоликуллярная тиреоидная гиперплазия в сочетании с классическими измениями при ТХ. В других случаях лимфоцитарный тиреоидит сочетается с весьма умернной гиперплазией и/или онкоцитарной метаплазией [12].

Ювенильная форма, является нечетко определенной формой АИТ, развивающейся у более молодых пациентов, гистологически выделяется низкой степенью или отсутствием атрофии [5, 9]. Клиническое проявление заболевания варьирует от признаков гипертиреоза до гипотиреоза, течение заболевание также вариабельно. Диффернциальная диагностика ювенильной формы и хашитоксикоза, а также латентного тиреоидита весьма затруднительна. Дополнительным осложнением диагностики этого варианта является разнообразное клиническое проявление ювенильной формы и отсутствие корреляции клиники и гистологических изменений.

Выводы.

1. Аутоиммунный тиреоидит имеет патогномоничные гистологические и цитологические особенности.

2. Требуется изучение связи метоплазии тироцитов при АИТ с риском развития рака ЩЖ.

3. Аутоиммуный тиреоидит в начале заболевания может протекать без выраженных клинических проявлений.

4. Необходимо дальнейшее изучение и совершенствование способов диагнозтики АИТ на ранних стадиях.

Список литературы:

1. Nikiforov, Yuri E.; Biddinger, Paul W.; Thompson, Lester D.R.; Nikiforova, Marina N.; Biddinger, Paul W Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid, 1st Edition
2. Электронный ресурс. – URL: http://medbe.ru/materials/shchitovidnaya-i-parashchitovidnaya-zhelezy/khronicheskiy-autoimmunnyy-tireodit/?PAGEN_2=3 (дата доступа 19.02.2018).
3. Гистология, цитология и эмбриология: учеб. пособие / Т.М. Студеникина [и др.] ; Т.М. Студеникина.- Минск : Навое знание ; ИНФРА-М, 2013.- 574с., ил.
4. Duininck TM, van Heerden JA, Fatourechi V, et al. de Quervain's thyroiditis: surgical experience. Endocr Pract 2002;8:255-258.
5. LiVolsi VA. Surgical Pathology of the Thyroid. Philadelphia: W.B. Saunders; 1990.
6. Hsi ED, Singleton TP, Svoboda SM, et al. Characterization of the lymphoid infiltrate in Hashimoto thyroiditis by immunohistochemistry and polymerase chain reaction for immunoglobulin heavy chain gene rearrangement. Am J Clin Pathol 1998;110:327-333.
7. Jansson R, Karlsson A, Forsum U. Intrathyroidal HLA-DR expression and T lymphocyte phenotypes in Graves' thyrotoxicosis, Hashimoto's thyroiditis and nodular colloid goitre. Clin Exp Immunol 1984;58:264-272.
8. Knecht H, Saremaslani P, Hedinger C. Immunohistological findings in Hashimoto's thyroiditis, focal lymphocytic thyroiditis and thyroiditis de Quervain. Comparative study. Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1981;393: 215-231.
9. Hürthle K. Beiträge zur Kenntniss des Secretionsvorgangs in der Schilddrüse. Arch Gesammte Physiol 1894;56:1-44.
10. Muller-Hocker J. Expression of bcl-2, Bax and Fas in oxyphil cells of Hashimoto thyroiditis. Virchows Arch 2000;436:602-607.
11. Ryska A, Ludvikova M, Rydlova M, et al. Massive squamous metaplasia of the thyroid gland—report of three cases. Pathol Res Pract 2006;202:99-106.
12. Fatourechi V, McConahey WM, Woolner LB. Hyperthyroidism associated with histologic Hashimoto's thyroiditis. Mayo Clin Proc 1971;46:682-689.