ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА: КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Введение

Механизм повреждения: основа классификации.

Положение стопы и направление деформирующих сил определяют тип повреждения костносвязочной вилки сустава [1, 2]. Положение стопы определяет, какие структуры напряжены при начале действия деформирующих сил и поэтому, наиболее вероятно, будут повреждаться первыми. Если стопа супинирована (инвертирована), то напряжены латеральные образования, а медиальные расслаблены [3, 4]. Наоборот, при пронации (эверсии) медиальные структуры напряжены и повреждаются первыми. Деформирующая сила может быть ротирующей, обычно кнаружи, или прямолинейной в направлении отведения или приведения [5]. Возникающий в результате этого специфический тип перелома наружной лодыжки является основой классификации, изначально предложенной Weber [6].

Классификация переломов лодыжек

 1. Подсиндесмозные повреждения (переломы типа А)

При супинированной стопе и приводящей деформирующей силе, воздействующей на таранную кость, повреждение возникнет сначала на латеральной стороне, которая находится под натяжением. Это может быть либо разрыв латеральных связок, либо отрыв связки с фрагментом кости, либо поперечный перелом наружной лодыжки на уровне пилона большеберцовой кости или чуть ниже его (рис. 1а). Если деформирующая сила продолжает свое воздействие, таранная кость наклоняется, это приводит к срезающему компрессионному перелому внутренней лодыжки. (Рис. 1) [7, 9]

Рисунок 1. Механизм повреждения при переломах типа А

2. Чрезсиндесмозные повреждения (переломы типа В)

Этот наиболее частый тип повреждения возни¬кает при осевой нагрузке на супинированную стопу.

Из-за кривизны оси, вдоль которой происходят движения в подтаранном сочленении, инверсия приводит к наружной ротации таранной кости. Сначала ломается малоберцовая кость с образованием косой линии перелома, начинающейся от уровня голеностопного сустава и распространяющейся проксимально спереди назад (рис. 2а). [8, 10]

Прогрессирующая наружная ротация таранной кости (рис. 2b) вызывает смещение кзади, приводящее либо к повреждению задней синдесмозной связки, либо к перелому заднего края большеберцовой кости (рис. 2с). Наконец, при подвывихе таранной кости кзади повреждается медиальный комплекс - либо в виде разрыва дельтовидной связки (рис. 2d), либо как поперечный перелом внутренней лодыжки (рис. 2е). [8, 10]

Рисунок 2. Механизм повреждения при переломах лодыжек типа В

3. Надсиндесмозные повреждения (переломы типа С)

Третий тип повреждений возникает при пронированном положении стопы с натяжением медиальных образований и приложением силы, вызывающей наружную ротацию. Первое повреждение возникает на напряженной медиальной стороне в виде разрыва дельтовидной связки (рис. 3d) или отрывного перелома внутренней лодыжки (рис. 3е). [8, 9]

Это позволяет медиальной стороне таранной кости сместиться кпереди. Наружная ротация таранной кости приводит к скручиванию малоберцовой кости вдоль ее вертикальной оси. Это ведет сначала к разрыву передней связки синдесмоза, а затем и межкостной связки (рис. 3f-h). В это время большеберцовая кость смещается медиально от ротирующейся таранной кости, усиливая расхождение (диастаз) малоберцовой и большеберцовой костей. Это вызывает разрыв задней синдесмозной связки (или, реже, отрыв заднего края), и в результате происходит непрямой перелом диафиза малоберцовой кости, уровень которого зависит от того, насколько проксимально разорвалась межкостная мембрана (рис. 3i). [7, 10]

Рисунок 3. Механизм повреждения при переломах лодыжек типа С

Список литературы:

1. Calhoun JH, Li F, Ledbetter BR, et al (1994) A comprehensive study of pressure distribution in the ankle joint with inversion and eversion. Foot Ankle Int; 15(3):125-133.
2. Lundberg A, Goldie I, Kalin B, et al (1989) Kinematics of the ankle/foot complex: plantarflexion and dorsiflexion. Foot Ankle; 9(4):194-200.
3. Michelson JD (1995) Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg Am; 77(1):142-152.
4. Ramsey PL, Hamilton W (1976) Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am; 58(3):356-357.
5. Riede UN, Schenk RK, Willenegger H (1971) [Joint mechanical studies on post-traumatic arthrosis in the ankle joint. I. The intraarticular model fracture]. Langenbecks Arch Chir; 328(3):258-271.
6. Weber BG (1972). Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. Bern Stuttgart Wien: Huber Verlag.
7. Muller ME, Nazarian S, Koch P, et al (1990) The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. 1st ed. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.
8. Bauer M, Bergstrom B, Hemborg A, et al (1985) Malleolar fractures: nonoperative versus operative treatment. A controlled study. Clin Orthop Relat Res; (199):17-27.
9. Kristensen KD, Hansen T (1985) Closed treatment of ankle fractures. Stage II supination-eversion fractures followed for 20 years. Acta Orthop Scand; 56(2):107-109.
10. McConnell T, Creevy W, Tometta P (2004) Stress examination of supination external rot