ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РАКА ПОЧКИ

Введение: Гипернефроидный рак (светлоклеточный рак) составляет 9/10 всех злокачественных опухолей почки и около 3,5% всех случаев висцерального рака. Особенность данного рака - длинный бессимптомный период. Это затрудняет диагностику и лечение на ранних этапах и ведёт к большому проценту смертности. Около половины злокачественных новообразований обнаруживается случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Рак почки занимает 10 место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований, а по уровню прироста уступает только раку предстательной железы. Заболеваемость почечно–клеточным раком достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины. Риск появления опухоли почки у курильщиков возрастает с 30% до 60% по сравнению с некурящим населением. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. Риск развития рака почки у больных артериальной гипертензией возрастает на 20%. Риск развития почечно-клеточного рака у больных, получавших мочегонные средства составляет более 30%. Препараты, содержащие амфетамин, а также прием фенацетин-содержащих анальгетических препаратов в значительной степени увеличивают риск развития рака почки. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Доказанным канцерогенным эффектом обладают пиролизисные составляющие - гетероциклические амины, которые вырабатываются при высокотемпературной обработке мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки [1, с. 66].

Материалы и методы исследования: Во время проведения исследования были использованы данные РНПЦ «Онкология» за 2014 год (всего 350 случаев).

Светлоклеточный (типичный) рак почки (80-90%). Маленькие гипернефроидные опухоли возникают исключительно в корковом веществе почки, и диагностика их возможна только при помощи ангиографии. Диаметр 3 см избран как пограничный между доброкачественной канальцевой аденомой и гипернефроидный раком. Лишь одна опухоль из 45 аденом размером менее 3 см является злокачественной. Важно, что гипернефроидные опухоли менее 5-6 см в диаметре редко дают метастазы.

Папиллярный (хромофильный) рак почки (10-15%). При папиллярной форме рака почки обычно выявляется комбинация трисомий по 7,17,3q,8,12,16 и 20 хромосомам, а также утрата Y-хромосомы. Папиллярная карцинома часто бывает двусторонней и мультифокальной. Эта форма рака ассоциирована с лучшей выживаемостью, чем светлоклеточный, но худшей, чем хромофобный тип опухоли.

Хромофобный рак почки (4-5%). Данная форма почечно-клеточного рака имеет низкий метастатический потенциал. Выживаемость больных с хромофобными опухолями выше, чем с папиллярной и светлоклеточной формами рака почки.

Рак типа эпителия собирательных канальцев (или протоков Беллини)   (1-2%).

Онкоцитарный рак почки (2-5%).

Недифференцируемый рак почки.

Среди папиллярного ПКР выделяют два подтипа опухолей с разным клиническим течением:

Тип I – высокодифференцированные опухоли с хромофильной цитоплазмой и благоприятным прогнозом.

Тип II – преимущественно низкодифференцированные опухоли с эозинофильной цитоплазмой и высоким риском развития метастазов.

На разрезе опухоль имеет необычайно пестрый рисунок желтовато-коричневого, местами красного цвета. Опухоли больших размеров содержат некротические и геморрагические очаги и серые участки - полосы новообразованной фиброзной ткани, местами имеются кисты с плотными, гладкими, беловатыми стенками, эти кисты содержат геморрагическую, прозрачную или шоколадного цвета жидкость. Опухоли длительное время, особенно если они небольших размеров, оказываются инкапсулированными.

Нарушение целости капсулы в результате прорастания ее опухолью отмечается в 35-40% случаев. Большие опухоли обычно прорастают в соседние участки почечной паренхимы, в лоханку и в паранефральную клетчатку. Прорастание опухоли почки в лоханку встречается в 68% случаев. Гипернефроидные опухоли обнаруживают особую склонность к врастанию в почечную вену и нижнюю полую вену. Известны случаи, когда при таком врастании опухоли в почечную вену и в нижнюю полую вену отсутствовали метастазы и оперативное удаление почки, пораженной опухолью, с удалением из нижней полой вены опухолевого «языка» приводило к выздоровлению больного. В результате прорастания и сдавления больших сосудов почки опухолью возникает нарушение венозного оттока, вследствие чего наблюдается значительное расширение вен околопочечной клетчатки. Такие расширенные вены становятся тонкостенными и могут достичь 1 см в диаметре.

Папиллярный рак – это новообразование, которое происходит из клеток, выстилающих почечную лоханку – внутреннюю полость почки, собирающую мочу и выводящую её. Другое название этого рака – хромофильный. Для папиллярного рака характерны: относительно медленный рост, низкое кровоснабжение опухолевого узла и благоприятный прогноз. К специфической симптоматике такого рака относится изменение цвета мочи – мутная, иногда ярко-алая. У больных – чувство распирания в поясничной области. По данным исследования в выборочной группе (70% мужчины, 30% - женщины) из двух типов хромофильного рака встречался чаще 2 тип, чем первый (в соотношении 3:1).

Хромофобный рак – относительно редкая форма (встречается в 6% всех случаев). Рак происходит из крупных эпителиальных клеток коркового отдела почки. Клеточное исследование хромофобного рака выявляет присутствие в цитоплазмемножества пузырьков, в которых содержатся полисахариды, что является главным определяющим критерием данного вида новообразований. Такой тип рака чаще всего связан с определенной генной мутацией. Прогноз неопределенный. Для хромофобного рака характерно уменьшение количества хромосом в сочетании с гетерозиготностью по хромосомам 1,2,6,10,13, 17,21,X и гипоплоидным содержанием ДНК.

Почечная онкоцитома имеет своеобразное морфологическое строение. Макроскопически это четко ограниченный опухолевый узел темно-красного или коричневого цвета. В центре часто располагается белесоватый фиброзный рубец. Некрозы, кальцификаты, крупные кровоизлияния для неё не характерны. Микроскопически состоит из полей и тяжей онкоцитовуниморфных полигональных клеток с обильной эозинофильной гранулярной цитоплазмой. Ядра – компактные, округлые. Митозы практически отсутствуют. Строма скудная, много синусовых сосудов. Признаки инвазии в сосуды отсутствуют в большинстве случаев. прогноз благоприятный.

Рак собирательных трубочек (Биллини). Довольно редкая разновидность опухолей (1 случай из 350 разобраных). Чаще всего рак собирательных трубочек диагностируется в молодом возрасте. Для данного типа характерно быстрое прогрессирование. Новообразование не имеет четких границ и локализуется в области мозгового вещества почек и сосочков, характерны массивные очаги некроза. Клетки часто инваизируют сосуды, злокачественность очень высокая, поражает почечную лоханку и быстро приводит к дисфункции органа. Рак собирательных трубочек обладает повышенной резистентность. ко всем видам лечебных методик. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Диссеминация опухолевого процесса происходит лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего поражаются легкие (58 %), кости (12 %),  надпочечники (28 %). Около 10% метастазировало в печень. Возможно также метастазирование в нерегионарные группы лимфатических узлов, контралатеральную почку, головной мозг (2%) [2, с. 434].

Компьютерная томография применяется как один из основных инструментов диагностики при обследовании в случае ПКР и дает более подробную картину, чем обычное рентгеновское обследование. Для усиления четкости изображения органов брюшной полости назначается прием взвеси сульфата бария (per os) перед томографией. Иногда внутривенный контраст не вводят, если функция почек ослаблена, что определяется уровнем креатинина. В рентгенологических отделениях используют расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) для определения способности функционального состояния почек к внутривенному введению контраста.

Выводы: 1. Гипернефроидный рак – наиболее часто встречаемая патология среди злокачественных новообразований почек. Часто встречается у людей 35-70 лет, причем мужчины болеют в два-три раза чаще женщин.

2. Большой процент смертности от данного недуга объясняется длительным бессимптомным периодом, что затрудняет раннюю диагностику.

3. Эффективный метод лечения данного заболевания – это удаление почки с жировой клетчаткой вокруг нее. Если рак обнаружен на ранних стадиях, то используют криодиструкцию, радиочастичную абляцию. Чтобы замедлить прогрессирование новообразования, используют разные виды терапий: таргентную, лучевую, химиотерапию.

Список литературы:

1. Мавричев А.С. Почечно-клеточный рак. – М.: БелЦНМИ, 1996. - С. 66-88.
2. Черенков В.Г. Клиническая онкология: учебное пособие для системы последипломного образования врачей. - М.: МК, 2010. – 434 с.