ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР ОЦЕНКИ НАЛИЧИЯ ПОЛИПРАГМАЗИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА УРОВНЕ ПМСП

Актуальность

В настоящее время имеется тенденция к увеличению доли пациентов пожилого и старческого возраста, а также полиморбидности, которая на сегодняшний день является одной из самых актуальных проблем. Назначение современных лекарственных средств (ЛС) пожилым людям способствует продлению их жизни, предотвращает развитие некоторых заболеваний и осложнений, но использование избыточного количества ЛС пожилыми людьми может стать причиной нежелательных реакций, в т. ч. серьезных и с летальным исходом.

1. Пожилые люди как правило чаще болеют и имеют в анамнезе не одно хроническое заболевание. Известно, что около 80 % пожилых людей страдают хроническими патологиями, и вследствие чаще нуждаются в медицинском обеспечении. У больных в возрасте 65 + в среднем диагностируется 4-6 заболеваний, что приводит к назначению множественных лекарственных средств одновременно. Стремление повысить эффективность лечения и выздоровления приводит к такому понятию как полипрагмазия. По данным эпидемиологического анализа установлено, что проблема полипрагмазии выявляется в фармакотерапии пациентов старше 18 лет только в 20,5% случаев. Больше всего полипрагмазия распространена среди пожилых людей. В возрасте 60-79 лет она встречается в 7,6-28,6% случаев, а у больных старше 80 лет — в 18,6-51,8%. [2]

С точки зрения клинической фармакологии, полипрагмазия подразумевает одновременное назначение большого количества лекарственных стредств. Термин «полипрагмазии» со временем эволюционировал, и нет ее единого универсального определения. Зачастую полипрагмазия может рассматриваться как положительно, так называемая обоснованная полипрагмазия , которая может быть полезной для некоторых пациентов. Обоснованная полипрагмазия опирается на постоянный мониторинг эффективности и безопасности лечения при взаимодействиb нескольких лекарственных средств, примером может служит противотуберкулезная терапия. Или назначение большого количества лекарственных средств, приводит к проблемной полипрагмазии и при этом предполагаемая польза от лекарственных средств не реализуется. [3]. Имеет ли это положительный эффект в лечение и улучшение состояния пациента, что может увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество или же неправильное и ненадлежащее назначение нескольких лекарственных средств наносит пагубное влияние на здоровье. Некоторые авторы так же берут в основу классификацию полипрогмазии на малую (одновременное назначение 2-4 ЛС), большую (назначение 5-9 ЛС) и чрезмерную (назначение ≥10 ЛС) [4]

Полипрагмазия связана с целым рядом проблем, включая повышение риска развития нежелательных реакций, наличия фармакодинамических и фармакокинетических межлекарственных взаимодействий, несоблюдение режима приема нескольких лекарственных средств и снижение комплаентности пациентов к лечению, большие денежные затраты как для пациента, так и для системы здравоохранения в целом. Так же проблемы, которые вызвала полипрагмазия это: отсутствие возможности оценить эффект конкретного препарата; растет число побочных последствий; возрастают нагрузки на печень и почки; падает эффективность лекарственных препаратов при совмещении с другими лекарствами; пропадает вера пациента в эффективность лечения (начинает пропускать прием лекарств и т.д.). [5]

Именно для этого существуют ряд доказательных методов борьбы с полипрагмазией. Для улучшения полипрагмазии применяются различные методологии, оптимизирующие использование ЛС для максимальной пользы и наименьшего вреда. К таким вмешательствам относятся профессиональное консультирование пациентов. [6] С целью минимизации полипрогмазии у пожилых пациентов используют методы анализа каждого назначения ЛС. К примеру? в виде различных аналитических алгоритмов назначений фармакотерапии – индекс рациональности ЛС (Medication Appropriateness Index, США, 1992), шкала антихолинергической нагрузки. Так же методы оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней, к ним можно отнести критерии STOPP/START (Рекомендации национальной службы здравоохранения Великобритании, 2013, 2015 г.), FORTA (Германия, 2011 г.), критерии PINCER (Великобритания, 2012 г.) которые позволят снизить количество ошибок при применении ЛС, сделать фармакотерапию максимально эффективной и безопасной [7]. Для оптимизации фармакотерапии у пожилых людей и лиц старческого возраста в настоящее время широко используются критерии Бирса, который включает в себя список потенциально не рекомендуемых препаратов. Основной целью критериев является поддержка принятия решений при назначении лекарственной терапии пациентам старше 65 лет в амбулаторных и стационарных условиях. Согласно критериям Бирса Л.С. разделены на следующие категории: потенциально не рекомендуемые ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей; потенциально не рекомендуемые ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами, так как данные ЛС могут спровоцировать их обострение; ЛС, которые должны быть использованы с осторожностью у пожилых людей, при этом авторы использовали разработанную ими градацию качества доказательств и силы рекомендаций. [8]. В исследовании К.С. Данилиной установлено, что потенциально не рекомендуемые ЛС (по критериям Бирса) пациентам старше 65 лет назначаются  довольно часто. Из 150 проанализированных историй болезни пожилых пациентов, которые находились на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, установлено, что 61 пациенту назначались 78 ЛС, применения которых следует избегать у пожилых людей, а 21 пациенту назначались 24 ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами; у 50 пациентов наблюдалось применение ЛП, которые следует применять у пожилых людей с большой осторожностью. Критерии Бирса являются важным компонентом комплексного подхода к использованию ЛС у лиц пожилого возраста, но они должны быть использованы в сочетании с другими инструментами поддержки принятий решений для оптимизации терапии, например, с такими, как критерии STOPP/START [9]

Нами были рассмотрены аналогичные исследования, раскрывающие проблему полипрагмазии в наше время.

1) Изможерова Н.В., Попов А.А., Курындина А.А., Гаврилова Е.И., Шамбатов М.А., Бахтин В.М. Полиморбидность и полипрагмазия у больных высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2022;18(1):20-26. (На русск.) [10].

В данном исследовании были включены 282 пациента высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, которые были разделены на три группы: (1) возраст 45–59 лет, (2) 60–74 года, (3) ≥75 лет. Целью исследования было определение частоты полипрагмазии и анализировали адекватность лечения у пациентов старше 65 лет с использованием критериев STOPP/START и критериев Бирса 2019 года. Из полученных результатов было установлено, что полипрагмазия (прием ≥5 препаратов) выявлена у 150 пациентов (53,2%) и чаще встречалась среди пациентов пожилого возраста. По критериям Бирса зарегистрировано 48 случаев неадекватного назначения лекарств у 46 (28,0%) пациентов пожилого возраста. По 80 критериям STOPP выявлено 75 случаев назначения потенциально нерекомендованных препаратов 55 пациентам (32,1%). По 34 критериям СТАРТ на 116 случаев неназначения необходимых ЛС на 52 (30. 4%) были обнаружены пациенты пожилого возраста. Всем 282 пациентам была показана терапия дислипидемии, но получали статины только 225 (79,8%). В результате исследования было выявлено, что в структуре исследуемой когорты большую часть амбулаторных пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска составили полиморбидные, пожилые и старческие пациенты. Полипрагмазия выявлена более чем у половины амбулаторных пациентов пожилого возраста (53%), нерациональная медикаментозная терапия выявлена у 28-30% пожилых пациентов.

2) Г.С. Краснов, С.В. Булгакова, И.В. Давыдов, Е.В. Тренева, Д.П. Курмаев, Аль мажмай Н.М.Х. Модель деятельности врачей при менеджменте полипрагмазии: результаты Е-опроса, готовность к депрескрайбингу и барьеры для его применения. [11]

В данной статье было проведено исследование среди врачей по поводу полипрагмазии пациентов. Был опрошен 121 врач в возрасте от 24 до 62 лет. В результате иследования было отмечено, что у 24,8% (30) опрошенных до 25% пациентов находятся в состоянии полипрагмазии, у 32,2% (39) опрошенных в состоянии полипрагмазии находятся 25-49% пациентов, у 31,4% (38) опрошенных – 50-74% пациентов и у 11,6% (14) опрошенных больше 75% пациентов находятся в состоянии полипрагмазии. 15,6% врачей, принявших участие в опросе, консультируют пациентов стационара, 17,2% - чаще пациентов стационара, чем амбулаторных, 14,8% - чаще пациентов амбулаторного приема, абсолютное большинство опрошенных ведет амбулаторный прием – 50,6%.

3) Khovasova N.O., Naumov A.V., Tkacheva O.N., Dudinskaya E.N., Moroz V.I. Polypharmacy in elderly patients with falls. Osteoporosis and Bone Diseases. 2021;24(1):10-18. (In Russ.) [12]

Было проведено исследование на базе Российского геронтологического научно-клинического центра города Москвы в период июнь 2019–февраль 2021 г. В данной статье произвели оценку распространенности полипрагмазии, анализ и коррекция фармакотерапии с помощью STOPP/ START-критериев у пациентов с синдромом падения. Были включены 665 госпитализированных пациентов старше 60 лет, которых разделили на две группы 1 группа (n=332, 50,7%) — пациенты с 1 и более падений за год, 2 группа (n=323, 49,3%) — пациенты без падений.

На амбулаторном этапе пациенты 1 группы принимали 4,5±2,18 препарата, пациенты 2 группы — 4,3±2,6. Полипрагмазия диагностирована у 150 (45,2%) пациентов с падениями и у 122 (37,8%) пациентов без падений. Пациенты с падениями достоверно чаще (р<0,05) получали определённый спектр препаратов. Однофакторный анализ продемонстрировал, что падения связанно с приемом НПВП (отношение шансов (ОШ) 2,15; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,38–3,35; р=0,001) и снотворных препаратов (ОШ 2,03; 95% ДИ 1,02–4,02; р=0,047). После этого, у пациентов были проведены мероприятия по изменению лечения: у 108 (32,5%) пациентов количество назначенных препаратов было уменьшено, у 165 (49,7%) — увеличено, а у 59 (17,8%) — не изменилось. У пациентов с падениями, были выявлены, не рекомендованные препараты, которые в последующем были откорректированны. Так же отдельно были проанализированы STOPP/START-критерии и их частота у пациентов с синдромом падений. Всего выявлен 141 случай потенциально не рекомендованных, но назначенных лекарственных препаратов. Наиболее часто STOPP-критерии касались назначения НПВП (n=53, 37,6%) и ацетилсалициловой кислоты (n=62, 44%). Также было выявлено 458 случаев потенциально рекомендованных, но не назначенных лекарственных препаратов. Наиболее часто START-критерии касались неназначения витамина D и статинов. Тем самым можем сказать о том, что полипрагмазия является часто встречающейся патологии. При помощи START-STOP теста мы можем предотвратить, появление разных нежелательных лекарственных отклонений

4) Ибышева А.Т., Мулдаева Г.М., Арыстан Л.И., Кузгибекова А.Б., Абеуова А.Б., Елюбаева Ш.Б., Оразбаева И.Ж. ПОЛИМОРБИДНОСТЬ И ПОЛИПРАГМАЗИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2021. – № 5. – С. 12-16; [13]

Целью данного исследования было изучить распространенность полиморбидности и полипрагмазии у лиц старше 65 лет на уровне первичного звена в Казахстане. В исследовании приняли участие 205 пациентов старше 65 лет, получавшие регулярное лечение на амбулаторном уровне по поводу хронических заболеваний. Средний возраст пациентов ± SD составил 73 ± 6,2 года. 77 % пациентов составили женщины (157 пациентов) и 23 % – мужчины (48 пациентов). Средний возраст мужчин составил – 72 ± 5,7, женщин – 73 ± 6,3. Для оценки степени полиморбидности пациентов рассчитывался индекc коморбидности Charlson – Charlson Comorbidity Index (CCI). Для выявления полипрагмазии определяли количество препаратов, назначенных пациенту для одновременного постоянного приема, по поводу одного или нескольких заболеваний. При расчете количества препаратов для постоянного приема учитывались рецептурные препараты, которые отпускались по ГОБМП, а также другие препараты, которые пациенту назначались длительно или очень часто, например ИПП или НПВС. Около 80 % пациентов имели более трех хронических заболеваний и более 42 % пациентов имели более чем пять хронических заболеваний. Среднее количество заболеваний ± SD на пациента составило 5,2 ± 2, Мо – 5 лекарств, что указывает на полипрагмазию на уровне ПМСП. Средний показатель ICC на пациента составил 5 ± 1,4 ( ± SD). Около 57 % пациентов (116) имели индекс больше 5, что говорит о том, что больше половины пациентов имеют вероятность 21 % 10-летней выживаемости.  Так же в исследовании были проведено сравнение с показателями аналогичных работ Швейцарии и России. Показатели CCI  пациентов данного исследования  превышают почти в два раза показателей из Швейцарии. Но при сравнении с данными российского исследования, где средний CCI составил 5,7 ± 1,8, а медиана равна 5, то можно сделать вывод о более тяжелой полиморбидности пациентов из России, чем из Казахстана. По результатам данного исследования 56 % пожилых пациентов регулярно принимали от 5 до 9 препаратов ежедневно, что указывает на «большую» полипрагмазию у пациентов пожилого и старческого возраста на уровне первичного звена и, следовательно, на повышенный риск развития у пациентов нежелательных лекарственных реакций.

5) Luís Midão, Anna Giardini, Enrica Menditto, Przemyslaw Kardas, Elísio Costa Polypharmacy prevalence among older adults based on the survey of health, ageing and retirement in Europe. UCIBIO, REQUIMTE and Faculty of Pharmacy, University of Porto, Porto, Portugal [14]

Целью данного исследования было оценить распространенность полипрагмазии и связанные с ней переменные среди пожилых людей в 17 европейских странах и Израиле. Для этого исследования из всех участников волны 6 SHARE были выбраны участники, которые отвечали на вопросы, связанные с возрастом, полом и полипрагмазией, цчастники были в возрасте 65 лет и старше, в результате чего всего было 34 232 участника. Из них средний возраст составил 75,1 ± 7,2 года (среднее ± SD 7), а 19 544 (57,1%) были женщинами. Географическое распространение полипрагмазии оценивалось для разных стран в пределах от 26,3 до 39,9%. Результаты исследования показали распространенность полипрагмазии от 26,3 до 39,9%. Полипрагмазия является очень распространенным заболеванием среди пожилых людей, ее распространенность составляет от 27% до 59% среди пациентов первичной медицинской помощи и от 46% до 84% среди пациентов стационаров (Elmståhl & Linder, 2013). В этом исследовании было обнаружено распространенность полипрагмазии у 32,1% пожилых людей (85+), что соответствует показателям, обнаруженным у пациентов первичной медико-санитарной помощи. Распространенность полипрагмазии была ниже в Швейцарии (26,3%), Хорватии (27,3%) и Словении (28,1%) и выше в Португалии (36,9%). Швейцария, Хорватия и Словения были странами с самой низкой распространенностью, тогда как Португалия, Израиль и Чехия были странами, где распространенность полипрагмазии была самой высокой.

Данные из Соединённого Королевства показывают, что 20,8 % лиц с двумя клиническими состояниями назначали от четырёх до девяти ЛС, тогда как в 10,1 % случаев десять и более ЛС. У пациентов с шестью и более сопутствующими заболеваниями соответствующие значения составили 47,7 % и 41,7 % соответственно, и эти показатели увеличивались с возрастом [16]. В Польше полипрагмазия наблюдается у 55 % граждан в возрасте 80+ [17]. Шотландские данные показывают, что около 35 % людей в возрасте 85 лет и старше получают более десяти лекарств [18]. Недавний анализ большой европейской когорты показал, что полипрагмазия (определяемая как одновременный приём пяти или более ЛС) присутствует у 32,1 % граждан в возрасте 65 лет и старше, в диапазоне от 26,3 до 39,9 % в исследуемых странах [19]. Высокая распространённость полипрагмазии у пожилых людей также наблюдается за пределами Европы, например, в таких странах, как Бразилия [20] и США [21].

Таким образом, бремя полипрагмазии является прямым следствием демографической проблемы, которая наблюдается во всём мире.

Полипрагмазия была и всегда будет распространена среди пожилого населения так как имеется необходимость лечения различных болезненных состояний, развивающихся с возрастом пациента. К сожалению, увеличение использования нескольких лекарств сопряжено с повышенным риском негативных последствий для здоровья, таких как более высокие затраты на здравоохранение, побочные эффекты, взаимодействие лекарств, несоблюдение режима лечения, снижение функционального статуса и гериатрические синдромы. Необходимо соблюдать баланс между чрезмерным и недостаточным назначением, т. к. для лечения клинически сложных пожилых людей часто требуется несколько ЛС. Необходимы дополнительные исследования по внедрению, чтобы показать, что практическое применение методов, продемонстрированных для решения проблем полипрагмазии, может быть распространено в различных медицинских учреждениях, где получают помощь пожилые люди.

Список литературы:

1. Изможерова Н.В., Попов А.А., Курындина А.А., Гаврилова Е.И., Шамбатов М.А., Бахтин В.М. Полиморбидность и полипрагмазия у больных высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Рациональная фармакотерапия в кардиологии . 2022;18(1):20-26. (На русск.) {https://doi.org/10.20996/1819-6446-2022-02-09 }.
2. Сычев Д.А., Отделёнов В.А., Краснова Н.М., Ильина Е.С. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Терапевтический архив. 2016;88(12):94‑102. Sychev DA, Otdelеnov VA, Krasnova NM, Il'ina ES. Polypragmasy: A clinical pharmacologist’s view. Terapevticheskii Arkhiv. 2016;88(12):94‑102. (In Russ.) {https://doi.org/10.17116/terarkh2016881294-102}
3. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. 2017;17(1):230. - PubMed - PMC
4. Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opin Drug Saf. 2014;13(1):57–65. doi: 10.1517/14740338.2013.827660. - {DOI - PMC - PubMed}
5. Bushardt RL, Massey EB, Simpson TW, Ariail JC, Simpson KN. Polypharmacy: misleading, but manageable. Clin Interv Aging. 2008;3(2):383–389. doi: 10.2147/CIA.S2468. -{ DOI - PMC - PubMed}
6. Ибышева А.Т., Мулдаева Г.М., Арыстан Л.И., Кузгибекова А.Б., Абеуова А.Б., Елюбаева Ш.Б., Оразбаева И.Ж. ПОЛИМОРБИДНОСТЬ И ПОЛИПРАГМАЗИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2021. – № 5. – С. 12-16; {https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13211}