ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Введение: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти в Российской Федерации (РФ). По данным ВОЗ, в 2016 г. смертность от заболеваний системы кровообращения в нашей стране составила 420666 случая среди мужского населения и 303928 случаев среди женского, ишемическая болезнь сердца составляет 90 % от данных показателей, что значительно превышает показатели смертности в странах с высоким уровнем дохода [2, с. 100]. Инфаркт миокарда в России ежегодно регистрируют у 0,2–0,6 % мужчин в возрасте 40–59 лет и у 1,7 % мужчин в возрасте 60–64 лет. У женщин среднего возраста острый инфаркт миокарда (ОИМ) развивается в 2,5–5 раз реже, чем у мужчин; в возрасте 60 лет и старше разница в заболеваемости мужчин и женщин существенно снижается [5, с. 276].

Острый коронарный синдром — рабочий, предварительный диагноз, который устанавливается при подозрении у пациента острого инфаркта миокарда. Далее пациент проходит обследование и по его результатам, а так же по результатам стационарного наблюдения, устанавливают окончательный диагноз. При обнаружении соответствующих признаков некроза кардиомиоцитов верифицируют острый инфаркт миокарда, при отсутствии таких признаков диагностируют нестабильную стенокардию. В ряде случаев после обследования устанавливают диагноз другого заболевания, а диагноз ОКС исключают. [6, с. 360]

Тромбоз проксимальных отделов коронарных артерий опасен развитием проникающего инфаркта (инфаркт с зубцом Q) и в первые несколько часов обычно проявляется элевацией сегмента ST. Своевременная реваскуляризация ишемизированной зоны миокарда позволяет предотвратить развитие некроза или значительно уменьшить зону поражения.

Тромбоз артерий на более дистальном уровне опасен развитием непроникающего инфаркта миокарда (инфаркт без зубца Q). Смещение сегмента ST выше изолинии при этом, как правило, не формируется; тромболитическая терапия не дает эффекта, а хирургическая реваскуляризация показана только при наличии признаков высокого риска неблагоприятного исхода. [4, с. 62]

Нестабильная стенокардия — форма ОКС, характеризующаяся отсутствием повышения уровня тропонина 1 в плазме крови и отсутствием характерных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ при том, что признаки преходящей ишемии миокарда могут присутствовать [4, с. 53]. Считается, что причиной нестабильной стенокардии является формирование очень небольших тромбов, способных вызвать временное или незначительное нарушение кровотока преимущественно на уровне дистальных отделов коронарного русла, поэтому некроз кардиомиоцитов при этом не развивается [3, с. 33].

Факторы риска острого коронарного синдрома

Коронарный синдром является заболеванием, к факторам риска которого можно отнести следующие группы лиц. Данное заболевание довольно часто возникает у лиц пожилого возраста, причем мужчины имеют больший риск возникновения ишемической болезни и сердечных приступов в более раннем возрасте, чем женщины. Вероятность развития факторов риска увеличивают некоторые генетические факторы, такие как повышенный уровень холестерина, СД, АГ. К факторам риска можно отнести расовую и этническую принадлежность (афро-американцы самый высокий риск имеют сердечно-сосудистых болезней). Также некоторые заболевания влияют на развитие острого коронарного синдрома. Это высокий уровень триглицеридов, абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность (сахарный диабет либо преддиабет), низкий уровень холестерина, высокое кровяное давление. Также к факторам риска можно отнести: алкоголь, курение, диеты, снижение активного образа жизни.

Классификация

В связи с тем, что выбор тактики лечения больного зависит от наличия изменений реполяризации желудочков, различают острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. В группу ОКС без подъема сегмента ST входит нестабильная стенокардия.

Клинические формы нестабильной стенокардии [7, с. 23]:

– впервые возникшая стенокардия напряжения при заметном снижении толерантности к физическим нагрузкам до уровня II–III функционального класса (ФК) на протяжении не более одного месяца;

– прогрессирующая стенокардия (стенокардия крещендо) — толерантность к физическим нагрузкам снижается до уровня III ФК; частота

и длительность болевых эпизодов нарастают, эффективность антиангинальной терапии снижается, могут появляться приступы болей в состоянии покоя;

– стенокардия покоя с болевыми эпизодами длительностью более 15–20 минут на протяжении не более двух месяцев или тяжелая вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала);

– постинфарктная и постоперационная стенокардия (до двух недель после проведения операции и/или ОИМ).

Цель исследования. Изучить клинику, особенности течения, исход у больных с острым коронарным синдромом.

Материал и методы. Проведен анализ историй болезни больных с ОКС, находившихся на лечении в инфарктном отделении ОГБУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Белгорода.

Результаты и обсуждение. За 2017 год в инфарктное отделение поступило 1486 больных, из них с острым коронарным синдромом – 243 (16,8%) человек. Больные были в возрасте от 40 до 90 лет. Средний их возраст составил – 64,7±10,1 лет. По полу мужчин было 144 (59,3 %), женщин – 99 (40,7 %). Средняя масса тела составила 82,5±4,2 кг, 26 средний рост 168,4±12,1 см и средний индекс массы тела 29,4±!2,4. В 69 % случаев больные доставлены в отделение в сопровождении скорой помощи (ССП) и только 31 % в порядке экстренной медицинской помощи из городских поликлиник. Госпитализация больных от начала заболевания: до 6 часов была у 41 (16,9 %) человека, до 24 часов – 67 (27,6 %) человек и свыше24 часов – 135 (55,5 %) человек. Диагноз ОКСпST и ОКСбпST заболевания проводили на основании результатов комплексного обследования, включавшего оценку клинических проявлений, результатов электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (Эхо-КГ), лабораторных исследований (МВ фракция КФК, сердечный тропонин T и I, АСТ, АЛТ). Анализировали исследования в крови уровня креатинина, гемоглобина, С-реактивного белка (СРБ), общего холестерина, триглицеридов (ТГ), лейкоцитов.  Все  пациенты  получали  стандартную  консервативную  терапию (тромболитики по показаниям; антикоагулянты: нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины; двойную антиагрегантную терапию: ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель; статины; бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний; ингибиторы АПФ; нитраты при необходимости). Эффект от консервативного лечения наблюдался у 192 (79,0 %) больных. Хирургическое лечение было проведено у 14 (5,8 %) больных. Им проводилась хирургическая реваскуляризация (балонная ангиопластика и стентирование, коронарное шунтирование). Летальный исход наступил у 37 (15,2 %) больных. Все пациенты имели фоновое заболевание – артериальную гипертензию 2-3 степени и имели коморбидные заболевания (анемию (29,0 %), ХОБЛ (27,2 %), сахарный диабет (21,4 %) и др.).

Выводы:

1) Больные с острым коронарным синдромом подлежат срочной госпитализации в палату интенсивной терапии, для проведения экстренного лечения.

2) острый коронарный синдром часто сочетается с коморбидными заболеваниями, которые влияют на плохой прогноз выздоровления.

3) Исход выздоровления при остром коронарном синдроме зависит от своевременной госпитализации и правильной тактики лечения.

Список литературы:

1. Braunwald E. Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial Infarction. Am J Respir Crit Care Med. 2012
2. Андреев Е.М., Воробьева О.Д., Денисенко М.Б. Демографический ежегодник России. 2017: Стат. сб./ Росстат. –М., 2017 – 263.
3. Атаходжаева Г. А., Артыкова С. Г., Арипова Д. Ш. Оценка фактора воспаления при остром коронарном синдроме // Молодой ученый. — 2017. — №44. — С. 33-35.
4. Гордиенко А.В.. Госпитальная терапия: учебник — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2014. — 463 с
5. Денисов И.Н., Лесняк О. М.  Общая врачебная практика: национальное руководство. В 2 т. Т. I -  М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 976 с
6. Сторожаков Г.И, Горбаченков А.А. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. - 2008. - Т. 1. - 672 с.
7. Шляхто Е.В. Кардиология: журнал для непрерывного медицинского образования врачей № 1 -2017