СПОНТАННОЕ ВНУТРИМОЗГОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ: ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Введение

Ежегодно внутримозговое кровоизлияние поражает более 1 миллиона человек во всем мире и является самым опасным видом инсульта [6]. Неконтролируемая гипертензия — наиболее распространенный фактор риска [14]. Из этого следует, что первичная профилактика антигипертензивными препаратами, самый эффективный способ снижения риска возникновения спонтанного внутримозгового кровоизлияния. Результаты проведенных исследований показали, что  пациенты с малым объемом гематомы в условиях адекватной медицинской помощи демонстрируют высокие показатели выживаемости. Для пациентов с большим объемом гематомы необходима комплексная многопрофильная помощь для сведения к минимуму заболеваемости и смертности [3]. Несмотря на значительные успехи,  применение хирургического лечения в отношении данных пациентов остается спорным. В этом обзоре будут обобщены достижения в области оценки и управления спонтанным внутримозговым кровоизлиянием с помощью хирургических методик.

Классификация

Термин «спонтанный» следует понимать как внутрипаренхиматозное кровотечение при отсутствии травмы или операции. Факторами риска в данном случае будут являться гипертония, возраст, употребление алкоголя или наркотиков в анамнезе, а так же генетически обусловленное накопление церебрального амилоида [4].

В зависимости от основной причины выделяют первичное и вторичное спонтанное внутримозговое кровоизлияние. Первичное кровоизлияние составляет 70 — 80 % случаев и вызвано спонтанным разрывом мелких сосудов, обусловленным гипертонией или амилоидной ангиопатией. По локализации можно выделить: лобарную (латеральную) гематому, кровоизлияние в базальные ганглии (медиальная гематома), кровоизлияние в варолиев мост, внутримозжечковое кровоизлияние [9]. Лобарное кровоизлияние — результат церебральной амилоидной ангиопатии: осаждение амилоида в мелких и средних сосудах приводит к их разрывам [12]. Нелобарное кровоизлияние чаще всего обусловлено давним высоким кровяным давлением, приводящим к липогиалинозу мелких артерий базальных ганглиев, таламуса, моста и мозжечка, что ведет к глубоким кровоизлияниям, часто с распространением в желудочки [2].

Вторичное внутримозговое кровоизлияние связывают с сосудистыми мальформациями, опухолями, церебральным васкулитом, тромбозом мозговых вен, использованием антикоагулянтов и тромболитических агентов, злоупотреблением наркотиков [1].

Ранняя диагностика

Внутримозговое кровоизлияние следует подозревать у любого пациента с сильной головной болью, рвотой, повышенным систолическим давлением  или нарушением сознания. Быстрый диагноз имеет решающее значение для эффективности лечения и функционального восстановления пациента. Ухудшение состояния в первые несколько часов после начала приступа является распространенным явлением и связано с увеличением объема гематомы и вторичными повреждениями. В дополнение к быстро развивающейся клинической картине и неврологическому исследованию,  нейровизуализация (КТ головного мозга без контрастирования) является очень чувствительным и специфическим методом. Данный метод позволяет выявить не только местоположение и размер гематомы, но и внутрижелудочковое распространение, гидроцефалию и ранние признаки грыжи [13].

Обзор и целесообразность хирургических методов

Хирургическое вмешательство имеет определенный терапевтический потенциал:  снижение внутричерепного давления, предотвращение грыжи и устранение источника кровоизлияния. Для этих целей применяется несколько хирургических подходов:

1) краниотомия — это наиболее изученная хирургическая техника, которая показана пациентам с оценкой <8 по шкале ком Глазго со значительным смещением срединных структур, большими гематомами или медикорезистентным внутричерепным давлением; в зависимости от ситуации декомпрессионная краниотомия проводится с эвакуацией гематомы или без нее в целях снижения риска летального исхода [7].

2) малоинвазивная хирургия, включающая стереотаксическую аспирацию сгустка с тромболизисом и эндоскопическую эвакуацию, постепенно заменяет стандартные хирургические методы, имея ряд преимуществ: быстрое удаление гематомы, меньше повреждение тканей мозга и меньше пространство для работы, что снижает риска отека головного мозга [15].

Инфратенториальное кровоизлияние

Экстренное хирургическое вмешательство показано пациентам с кровоизлиянием в мозжечок с прогрессирующими неврологическими нарушениями. Поскольку в задней ямке мало свободного пространства, мозжечковое кровоизлияние легко вызывает компрессию мозга, желудочковую непроходимость и гидроцефалию. Таким образом, пациенты с гематомой в диаметре 3 см или пациенты, у которых кровоизлияние в мозжечок вызывает компрессию мозга или гидроцефалию, нуждаются в хирургической декомпрессии путем эвакуации гематомы [5].

Применение хирургического лечения при кровоизлиянии в ствол головного мозга остается спорным, несмотря на имеющиеся сообщения об эффективности хирургической эвакуации, и в подавляющем большинстве случаев используется консервативная терапия [8].

Супратенториальное кровоизлияние

В нескольких рандомизированных контрольных испытаниях было проведено сравнение эффективности хирургического лечения и консервативной терапии (STICH и STICH II) [10; 11].

Исследование «The International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage» (STICH) было проведено с целью доказать преимущество ранней эвакуации гематомы (в течение 24 часов) над консервативным лечением. 1033 пациентам из 27 стран была проведена ранняя хирургия (503 испытуемых) или использовано консервативное лечение (530 испытуемых). Первичная оценка пациентам была дана по 8-балльной расширенной шкале исходов Глазго через 6 месяцев. 26 % пациентов из хирургической группы имели благоприятные исходы, по сравнению с 24 % из консервативной. 6-месячная смертность в хирургической группе составила 36 % по сравнению с 37 % консервативной. Анализ STICH показал, что проведенная операция оказалась эффективной для пациентов с лобарными кровоизлияниями в пределах 1 см от поверхности коры головного мозга, тогда как пациенты в коматозном состоянии (показатель ШИГ ≤8), показали худшие результаты после операции. Таким образом, ранняя хирургия может быть эффективной у пациентов с поверхностным лобарным кровоизлияниям, но не имеет преимуществ в функциональном исходе по сравнению с консервативным лечением.

В исследовании STICH II было проведено сравнение результатов ранней операции и консервативного лечения у пациентов с поверхностным лобарным кровоизлиянием 10—100 мл в пределах 1 см от поверхности коры головного мозга, без внутрижелудочкового кровоизлияния, допущены пациенты в течение 48 часов после появления симптомов. В общей сложности в данном исследовании участвовал 601 пациент, где 307 пациентам было проведено хирургическое лечение и 294 пациентам консервативное. Первичный результат основывался на прогнозируемом благоприятном или неблагоприятном исходе по шкале исходов Глазго через 6 месяцев. 59 % пациентов в хирургической группе имели неблагоприятный исход, по сравнению с 62 % пациентов в консервативной группе. 6-месячная смертность составила 18 % в хирургической группе и 24 % в консервативной.

Таким образом, в исследованиях STICH и STICH II не было доказано преимущества ранней хирургической эвакуации гематомы по сравнению с первоначальным консервативным лечением.

Выводы

- Хирургическая эвакуация гематомы является оправданным методом при мозжечковом кровоизлиянии с неврологическими нарушениями, связанным с компрессией ствола головного мозга или гидроцефалией.

- Эвакуация гематомы так же показана пациентам при супратенториальном кровоизлиянии с неврологическими нарушениями или с оценкой GCS <8 по шкале ком Глазго, значительным сдвигом срединных структур, большими гематомами, резистентным ВЧД.

- Исходя из того, что более половины смертей после спонтанного внутричерепного кровоизлияния происходят в течение 48 ч от кровоизлияния, а так же увеличение объема сгустка из-за повторного кровотечения происходит в течение 3—4 ч, то именно ранняя операция представляется оправданной.

- Всем пациентам, которые пережили острую стадию и выписываются из больниц с инвалидностью, настоятельно рекомендуется, как можно раньше начать реабилитацию, основные принципы которой аналогичны реабилитации пациентов с ишемическим инсультом.

Заключение

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние — это неотложное состояние с высоким риском инвалидности и смертности. Недавние достижения в ранней диагностике и  разработке эффективного лечения способствовали росту выживаемости и улучшению функционального восстановления пациентов. Было проведено множество исследований, которые показали, что для некоторых групп пациентов эвакуация гематомы может быть спасением жизни, однако без долгосрочного улучшения неврологических функций. Таким образом, эффективность хирургической эвакуации гематомы по сравнению с медикаментозной терапией остается открытой дискуссией.

Список литературы:

1. Ariesen MJ, Claus SP, Rinkel GJ, et al. Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population: a systematic review. Stroke 2003;34:2060–5.
2. Chan S, Hemphill JC. Critical care management of intracerebral hemorrhage. Crit Care Clin 2014;30:699–717.
3. Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 2001;29:635–40.
4. Greenberg SM. Amyloid angiopathy. Neurology 1997;48:291.
5. Firsching R, Huber M, Frowein RA. Cerebellar haemorrhage: management and prognosis.Neurosurg Rev. 1991;14:191–194.
6. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, et al. Long-term mortality after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006;66:1182–6.
7. Fung C, Murek M, Z’Graggen WJ, Krahenbuhl AK, Gautschi OP, Schucht P, et al. Decompressive hemicraniectomy in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage.Stroke. 2012;43:3207–3211.
8. Mangiardi JR, Epstein FJ. Brainstem haematomas: review of the literature and presentation of five new cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51:966–976.
9. Martini SR, Flaherty ML, Brown WM, et al. Risk factors for intracerebral hemorrhage differ according to hemorrhage location. Neurology 2012;79:2275–82.
10. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365:387–397.
11. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013;382:397–408.
12. Meretoja A, Strbian D, Putaala J, et al. SMASH-U: a proposal for etiologic classification of intracerebral hemorrhage. Stroke 2012;43:2592–7.
13. Orito K, Hirohata M, Nakamura Y, et al. Leakage sign for primary intracerebral hemorrhage: a novel predictor of hematoma growth. Stroke 2016;47:958–63.
14. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, et al. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2001;344:1450–60.
15. Zhou X, Chen J, Li Q, Ren G, Yao G, Liu M, et al. Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012;43:2923-30.