ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ТЭЛА ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОЗАХ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Введение. Тромбозы в системе нижней полой вены (НПВ) наиболее частая и опасная разновидность тромботического процесса сосудистой системы [1]. Послеоперационные тромбозы в системе НПВ на фоне применения отраслевых стандартов тромбопрофилактики диагностируются в 27 – 30 % наблюдений [2]. Следует отметить, что у пациентов старших возрастных групп указанное осложнение достигает 53 – 60 %. Тромбозы в системе НПВ представляют реальную опасность как источник тромбоэмболии артерии (ТЭЛА) [3]. Последняя развивается в 32 – 45 % больных с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей [4].

Для профилактики тромбоэмболии легочной артерии при эмбологенных формах флеботромбоза предложена полная кава-пликация нижней полой вены [5]. Русин В.И. с целью предупреждения развития ТЭЛА в послеоперационном периоде при операциях на органах малого таза в условиях илеофеморального тромбоза рекомендует проводить аппаратную неполную кава-пликацию НПВ [6].

Материалы и методы. Были проанализированы данные о лечении 132 пациентов (79 мужчин, 53 женщин в возрасте от 44 до 68 лет, средний возраст 58,3 ± 10,2 года) с послеоперационным тромбозом в системе НПВ. Данные были взяты на основе открытых источников сосудистого отделения КЗТОР «Тернопольская университетская больница». Тромбоз в системе НПВ (21,8 %) развился как осложнение 654 оперативных вмешательств на органах брюшной полости и артропластики тазобедренного сустава. Всем пациентам проводилась тромбопрофилактика согласно отраслевых стандартов. Среди больных у 27 (20,5 %) тромботический процесс локализовался в поверхностной венозной системе нижних конечностей, а в 105 (79,5 %) - в глубокой венозной системе.

Период между первыми клиническими проявлениями заболевания и проведением оперативного вмешательства у пациентов с тромботическим процессом в глубокой венозной системе нижних конечностей не превышал 6 суток, а у пациентов с тромботическим процессом в поверхностной венозной системе нижних конечностей - 4 суток. В 7 (5,3 %) наблюдениях эмбологенных тромбы (бедренная вена - 5, подколенная вена - 2) были выявлены во время мониторингового УЗДС венозной системы нижних конечностей на третьи сутки послеоперационного периода. Всем больным проводили ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) на аппаратах ULTIMA PA и Thoshiba nemio XG с использованием конвексных датчиков с частотой 2 - 5, 4 - 6 МГц и линейных датчиков с частотой 5 - 12 МГц. У 6 больных диагноз верифицирован при помощи ренгеноконтрастной компьютерной флебографии (PHILIPS Brilliance CT 64, Нидерланды) [4].

Критериями флотирующего тромбоза являются визуализация патологически подвижных структур в просвете вены и регистрация пристеночного кровотока вокруг тромба. Флотирующий сегмент может достигать длины 4 см и более и иметь параболическую форму верхушки с неровными контурами, и гипоэхогенную или гетерогенную структуру дистальной части тромба.

Проводили УЗДС исследование с целью выявления окклюзионного подвздошно-бедренно-подколенного тромба.

В связи с полученными результатами исследования 105 пациентов с тромботическим процессом в глубокой венозной системе нижних конечностей у 70 выявлен флотирующий тромб, а у 35 – эмболоопасный.

При УЗДС вен нижних конечностей у 27 послеоперационных больных с острым варикотромбофлебитом (ВТРФ) выделены 3 группы пациентов. Главный принцип распределения пациентов - угроза тромбоэмболических осложнений. В I группу вошло 9 (33,3 %) пациентов, из которых у 3 диагностирован флотирующий тромб из большой подкожной вены (БПВ) в бедренную вену, у 5 - эмболоопасный окклюзионный тромб до уровня верхней трети бедра в БПВ, флотирующий тромб передне-внешнего притока БПВ (1 наблюдение). Во II группу вошли 7 (25,9 %) пациентов с восходящей формой ВТРФ, у которых эмболоопасная верхушка тромба находилась на уровне или несколько ниже сафено-феморального соустья. Пациенты первых двух групп оперированы после установления диагноза. В третью группу включены 11 (40,7 %) пациентов, которые были объединены по локализации ВТРФ на уровне нижней трети бедра и верхней трети голени при наличии связи венозного рефлюкса с верхушкой тромба.

Анализ и результаты. Оперативное лечение послеоперационного ВТРФ первой группы пациентов начиналось с кроссэктомии и тромбэктомии из общей бедренной вены (3 наблюдения) с последующим удалением основного ствола БПВ (8 случаев) или коротким стриппингом и дистальной склерооблитерацией (одно наблюдение). В объем хирургических манипуляций на венозной системе БПВ входили флебэктомия тромбированных притоков (6 случаев) и резекция или экстирпация перфоранты (5 наблюдений).

Методом лечения больных с послеоперационным ВТРФ II группы была кроссэктомия с флебэктомия, что дополнялась флебэктомией по Нарату тромбированных притоков (6 случаев) и резекция или экстирпация перфоранты (2 наблюдения).

Среди пациентов с флеботромбозом илеофеморальной локализации были 2 пациента с флотирующей верхушкой в инфраренальном сегменте НПВ (длина флотирующей верхушки достигала 12 см). Они прооперированы с лапаротомным и бедренным доступами. После каватомии передней поверхности инфраренального сегмента НПВ и удаления флотирующей части тромба проводили катетерную тромбэктомию илиофеморального тромба через бедренный доступ. Операцию завершали неполной аппаратной кавапликацией ниже почечных вен. Выполнение последней обеспечивали аппаратом «УКС 15-1», в котором танталовые скобы размещаются вертикально в позиции «одна через три», что дает возможность создать в НПВ в поперечном направлении симметричные каналы диаметром 5-7 мм.

У 5 больных с илеофеморальным тромбозом и флотацией верхушки на уровне общей подвздошной вены и в 2 наблюдениях при наличии повышенной подвижности гетерогенного дистального сегмента острого илеофеморального флеботромбоза на уровне общей подвздошной вены оперативное вмешательство начинали с проведения лапароскопической неполной аппаратной кавапликации. Лапароскопическую неполную аппаратную кавапликацию с использованием эндоскопического степлера, из кассеты которого удаляли часть скоб для создания промежутков 4 - 5 мм между ними. Для выполнения лапароскопической кавапликации применяли боковой доступ с положением пациента на боку. После этого приступали к проведению трехкатетерного метода хирургической тромбэктомии. Операция выполняется, начиная с разреза в области передней поверхности бедра в верхней его трети пораженной тромботическим процессом нижней конечности, что позволяет выделить сафено-феморальное устье, общую бедренную, начальный сегмент поверхностной и глубоких вен бедра. Через флеботомное отверстие в проксимальном направлении вводится катетер для тромбэктомии. До этого момента разрезом на контралатеральной конечности по передней поверхности верхней трети бедра выделяли сафено-феморальное соустье, общую бедренную вену и через венотомний разрез вводили один катетер для окклюзии нижней полой вены, а другой - для окклюзии общей подвздошной вены. Следующие манипуляции выполнялись в последовательности: катетерная тромбэктомия пораженного тромботическим процессом подвздошного сегмента и освобождение устья глубокой вены бедра. Для удаления фрагментов тромба на стенках общей и внешней подвздошных вен использовали баллонный катетер с кольцом Vollmar. Следующие манипуляции: снятие окклюзии контралатеральной общей подвздошной вены для получения ретроградного кровотока по освобожденному от тромботических масс подвздошного сегмента, а в дальнейшем удаляется катетер с НПВ в раздутом состоянии. После выполнения тромбэктомии с подвздошных вен при необходимости проводится тромбэктомия с бедренной вены и устьев всех притоков. Эффективность вмешательства подтверждал хороший антеградный кровоток. При необходимости приступали к дистальной тромбэктомии (одно наблюдение).

У больных с илеофеморальным тромбозом и флотацией верхушки во внешней подвздошной вене (8 случаев) и эмболоопасным окклюзионным тромбозом наружной подвздошной вены (6 наблюдений) проведено оперативное вмешательство с бедренного доступа. Последнее позволяло выполнить катетерный метод тромбэктомии. Выполнялась косвенная тромбэктомия подвздошных вен с использованием двухкатетерного метода операции; один из баллонов выполнял окклюзионную функцию, тогда как второй проводил тромбэктомию. Для удаления фрагментов тромба на стенках наружной подвздошной и общей бедренной вен использовали баллонный катетер с кольцом Vollmar.

У 5 пациентов в связи с трудностями восстановления проходимости глубокой вены бедра в условиях тромбоза бедренной вены, имеющейся в них гипо- и гетерогенных тромботических масс сформировали временный проксимальный артерио-венозный свищ между притоком большой подкожной вены (БПВ) и поверхностной бедренной артерии. Фистулу ликвидировали путем затягивания концов нити 2/0 Prolene под контролем дуплексного сканирования через 3-4 недели после тромбэктомии. В указанной группе пациентов проводили лапароскопическую неполную аппаратную кавапликацию с использованием эндоскопического степлера, с кассеты которого удаляли часть скоб для создания промежутков 4 - 5 мм между ними. Для выполнения лапароскопической кавапликации применяли боковой доступ с положением пациента на боку.

У 9 пациентов приведенной группы тромбэктомию с наружной подвздошной и общей бедренной вен завершали перевязкой бедренной вены (БВ) ниже устья глубокой вены бедра (ГВБ). Здесь же у 6 пациентов обнаружен эмболоопасный окклюзионный тромб. Во всех наблюдениях удаление тромба сопровождалось перевязкой бедренной вены (БВ) ниже устья глубокой вены бедра (ГВБ).

Пациентам с флотирующим тромбом в бедренной (5 наблюдений) и подколенной (2 наблюдения) венах, а также пациентам с эмболоопасным окклюзионным тромбом в БВ (8 случаев) проводили перевязку БВ ниже ГВБ.

Всем пациентам назначали антикоагулянтную терапию по стандартным схемам. Предпочтение отдавалось низкомолекулярному гепарину с последующим переводом больного на антикоагулянты непрямого действия (варфарин) в течение шести месяцев. В схему лечения включали дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты, флеботропные препараты и компрессионный трикотаж.

Выводы. Пациентам с послеоперационным эмбологенным варикотромбофлебитом в объем хирургического вмешательства следует включать тромбэктомию из общей бедренной вены, флебэктомию тромбированных сегментов большой подкожной вены и ее притоков, резекция или экстирпация перфорантов.

При флотации верхушки венозного тромба илиофеморальной локализации возможно использование лапароскопической неполной кавапликацией с целью предупреждения эпизодов ТЭЛА.

Список литературы:

1. Вардянян А.В. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения — реальная опасность и современные методы профилактики / А.В. Вардянян // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – Т.14. - № 1. – С. 67 – 72.
2. Путинцев A.M., Хирургическая тактика при илиофеморальных тромбозах у беременных при родоразрешении через кесарево сечение / А.М. Путинцев,
3. В.Н. Сергеев, Д.Е. Филипьев // Флеболимфология: Спец. вып.: Материалы 6-й конф. Ассоциации флебологов России. М., 2006. – С.69-70.
4. Кириенко А.И. Лечение венозного тромбоза и легочной эмболии. Точка зрения хирурга / А.И. Киренко// Клиническая фармакология и терапия – 2001. – Т.1., № 1. – С.82 – 84.
5. Guidelines for the management of suspected acute pulmonary еmbolism. British Thoracic Society Standads of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group // Thorax. — 2003. — 58(6). — 470-83.
6. Профилактика тромбоэболии легочной артерии клипированием нижней полой и подвздошной вен: показания, техника, ближайшие и отдаленные результаты / Н.А. Гордеев [и др.] // Новости хирургии. – 2010. - № 4. – Т.8. - С. 157 – 163.
7. Прямые методы парциальной окклюзии нижней полой вены /В.И. Русин, В.В. Корсак, Ю.А. Левчак, О.М. Тернущак // Научный вестник Ужгородского
8. университета, серия «Медицина». - 2012. – выпуск 2 (44). – С.106 – 111.