ТОТАЛЬНАЯ АЛОПЕЦИЯ ПРИ АУТОИММУННОМ ТИРЕОИДИТЕ. ПУТИ РЕШЕНИЯ

Аннотация. Потеря волос вызывается различными нарушениями роста волос, каждое из которых имеет свой собственный патогенез. Этот обзор основан на актуальных статьях, полученных методом избирательного поиска в PubMed, на современных немецких и европейских рекомендациях и на клиническом и научном опыте авторов. Чрезмерная ежедневная потеря волос (алопеция) может быть физиологической, как в периоде после родов, и патологической, вследствие, например, нарушения функции щитовидной железы, воздействия лекарственных препаратов, железодефицита или сифилиса. Андрогенная алопеция обычно проявляется у женщин как диффузное истончение волос в верхней части головы, а у мужчин, как отступление височной линии волос и выпадение волос в области макушки. Очаговая алопеция-это очаговое выпадение волос, возникающие в течение короткого времени и затрагивающее волосистую часть головы, бровей, бороды или тела. Выпадение волос при очаговой алопеции в принципе обратимо, но затруднительно для лечения.

На сегодняшний день наиболее интерес вызывает лечение тотальной аллопеции при аутоимунном тиреоидите.

Abstract. The Diagnosis and Treatment of Hair and Scalp Diseases. Wolff H, Fischer TW, Blume-Peytavi U. Abstract BACKGROUND: Hair loss is caused by a variety of hair growth disorders, each with its own pathogenetic mechanism. METHODS: This review is based on pertinent articles retrieved by a selective search in PubMed, on the current German and European guidelines, and on the authors' clinical and scientific experience. RESULTS: Excessive daily hair loss (effluvium) may be physiological, as in the postpartum state, or pathological, due for example to thyroid disturbances, drug effects, iron deficiency, or syphilis. Androgenetic alopecia generally manifests itself in women as diffuse thinning of the hair over the top of the scalp, and in men as receding temporal hairlines and loss of hair in the region of the whorl on the back of the head. Alopecia areata is patchy hair loss arising over a short time and involving the scalp, eyebrows, beard, or entire body. The hair loss of alopecia areata is reversible in principle but hard to treat. Folliculitis decalvans is a form of alopecia with scarring, characterized by inflamed papules, pustules, and crusts at the edges of the lesions. Lichen planopilaris generally presents with small patches of baldness, peripilar erythema, and round areas of skin scaling. Kossard's frontal fibrosing alopecia is characterized by a receding hairline and loss of eyebrows. CONCLUSION: Hair loss is a symptom, not a diagnosis. The pathogenesis of the alopecias involves a range of genetic, endocrine, immune, and inflammatory processes, each of which calls for its own form of treatment.

Ключевые слова: аллопеция, аутоимунный тиреоидит, аутоантиген волосяных фолликулов, гипопаратиреоз, гормоны щитовидной железы, миноксидил, глюкокортикоидные гормоны, щитовидная железа, иммуносупресанты, тироксин.

Keywords: alopecia, autoimmune thyroiditis, self-antigen of hair follicles, hypoparathyroidism, hormones of thyroid, minoxidil, glucocorticoid hormones, thyroid, immunosuppressants, thyroxine.

Актуальность проблемы. На сегодняшний день актуальность данной темы определяет непрерывный рост заболеваемости алопецией, увеличение частоты встречаемости осложненных форм среди лиц молодого возраста и детей. Несмотря на научный прогресс аллопеция остается заболеванием с до конца не выясненной этиологией и патогенезом, в чем и заключается трудность для разработки эффективных методов лечения. В последнее время все большее число исследователей считают ГА тканеспецифическим аутоиммунным заболеванием (Safavi, K.H. etal. 1995; Paus R., Nickoloff B.J. 2005; Blume-Peytavi U. 2009), опосредованным аутоактивированными Т-лимфоцитами (Gilhar A. etal. 2006), в патогенезе которого ключевую роль играет меланоцит- и/или анаген-ассоциированный аутоантиген волосяных фолликулов (Paus R. atal. 1994, 2005) [5, c. 67].

Заболевание известно с глубокой древности. Возникновение обусловлено трофоневротическими нарушениями, стрессовыми реакциями, нейрогуморальными расстройствами, травмами и ассоциировано с морфологическими изменениями в нервнорецепторном аппарате кожи, а также функциональным состоянием тонуса сосудов скальпа. В 86 % случаев алопеции диагностируется у детей в возрасте 6-15 лет, причем 89 % составляет гнездная алопеция, 7 % - тотальная, 2,7 % - универсальная; а у 35 % детей выявляются еще и изменения ногтевых пластинок.

Выявлена ассоциация гнездной алопеции с атопией у 20,0% пациентов, в 4,3 % случаев - с гипотиреозом, в 3,5 % - с витилиго, в 1,8 % - с псориазом, в 0,9 % - с системной красной волчанкой, гипопаратиреозом и сахарным диабетом, свидетельствуя о широком спектре заболеваний.

Определение. Классификация аллопеции.

Тотальная алопеция представляет собой тяжелую форму гнездной алопеции, сопровождающуюся полной потерей волос на голове. Согласно имеющимся данным, у 50 % больных с первым эпизодом гнездной алопеции до наступления полового созревания и у 25 % после полового созревания наступает полное облысение.

Основным признаком алопеции на голове является уменьшение плотности волос. Патологический процесс может затрагивать как всю зону скальпа целиком, так и отдельные ее участки и развиваться постепенно или же возникать внезапно. В случае медленного прогрессирования симптомов облысения стадийность болезни у мужчин и женщин проявляется по-разному.

Мужчины чаще обращают внимание на поднятие линии роста волос в лобной зоне за счет их истончения и потери. Это приводит к увеличению верхней части лица. У многих мужчин к редеющему краю роста волос в области лба также присоединяется медленное облысение в зоне затылка, после чего оба участка поредения расширяются по направлению друг к другу с формированием полностью лысого участка (алопеция, протекающая по мужскому типу). Она развивается на фоне активности вещества дегидротестостерона в зоне волосистой части головы, чувствительной к мужским половым гормонам.

Признаки алопеции у женщин.

У женщин линия роста волос на лбу остается сохранной, облысение начинается с поредения теменной зоны, расширения центрального пробора и распространяется диффузно вширь. Пациентки часто обращают внимание на такие признаки алопеции, как уменьшение объема пучка и появление видимых участков голого скальпа в прическах с натянутыми волосами. Подобный тип облысения называют женским. Полное облысение у женщин на фоне гормональных изменений не наблюдают [2, c. 65].

Стадии облысения.

Стадии поредения волос на волосистой части головы у представителей обоих полов легли в основу соответствующих классификаций Норвуда и Людвига. Согласно данной систематике, у мужчин выделяют семь стадий алопеции − от поредения до полной потери волос вдоль линии лба и в области темени с сохранением оволосения в зоне затылка и висков. У женщин процесс ограничивается всего тремя стадиями. На первой развивается видимое облысение темени, на второй - выраженная потеря волос на темени при их сохранности вдоль линии лба. Третья стадия сопровождается практически полным облысением теменной зоны головы.

Острые формы облысения, связанные с аутоиммунными процессами и токсическим действием лекарств, не имеют выраженной стадийности и чаще всего проявляются в виде внезапной потери волос на определенном участке или на всей голове. В ряде случаев заболевание затрагивает ограниченный участок кожи. Гнездная алопеция может быть представлена отдельными округлыми зонами облысения с линией расшатанных волос по краям. При полной потере волос в лобной зоне и сохранности теменной и затылочных областей такую форму принято называть субтотальной. При обратной картине, когда облысение затрагивает затылок при сохранной лобной зоне и темени, процесс называют офиазисным. При полной потере волос на голове принято говорить о тотальной алопеции.

При развитии рубцового облысения также отсутствует четкая стадийность. Пациент преимущественно теряет анагеновые волосы с формированием очагов, лишенных волос и замещенных рубцом, в центре которых иногда сохраняются дистрофичные волосяные стержни, напоминающие кукольные и получившие аналогичное название.

Течение очаговой алопеции чаще доброкачественное. Через 4-6 мес. при улучшении общего состояния под влиянием комплексного лечения все очаги облысения покрываются вначале пушковыми, затем толстыми обесцвеченными волосами, которые накапливают пигмент и ничем не отличаются от сохранившихся волос. Однако в ряде случаев процесс не стабилизируется и приобретает упорный характер, количество участков облысения постепенно увеличивается, распространяясь по поверхности головы, бороды, кожи конечностей и туловища и рассматривается как рецидив заболевания, трансформирующийся в субтотальную алопецию.

При субтотальной алопеции выпадает большинство толстых и пигментированных волос с кожи головы при сохранении лишь отдельных пушковых и коротких в области затылка и висков. Увеличивается количество очагов, на которых имеются тонкие извитые обесцвеченные волосы или островки волос, при легком потягивании за свободный конец удаляющиеся из зон поражения. При этой форме алопеции нередко наблюдаются разрежение наружной зоны бровей и частичное выпадение ресниц.

Алопеция универсальная - редко встречающаяся разновидность, при которой выпадение волос происходит не только на волосистой коже головы и лица, но также на туловище и конечностях. Процесс выпадения волос начинается в виде крупных овальных и округлых участков облысения на лобке и в подмышечных впадинах в форме резкого поредения или полного отсутствия волос. Нередко отмечаются истончение, повышенная ломкость, онихолизис ногтей, лейконихии с продольными полосами и углублениями [3, c. 7].

Злокачественность течения болезни определяется быстрым выпадением волос на коже волосистой части головы, лице (борода, брови, ресницы), а также пушковых волос на коже туловища и конечностей и длинных волос в области подмышечных впадин и половых органов

Механизм развития тотальной аллопеции при аутоимунном тиреоидите.

Щитовидная железа и выпадение волос - неразрывно связанные между собой понятия. Это объясняется тем фактом, что волосяной фолликул особенно чувствителен к действию гормонов щитовидной железы. Т3 и Т4 регулируют выработку меланина, оказывают влияние на растущий волос, а также ограничивают запрограммированную гибель клеток волосяных фолликулов. В то же время тироксин (Т4) стимулирует клеточное деление и продлевает фазу роста. Поэтому заболевания щитовидной железы часто приводят к выпадению волос, обусловленному сбоем клеточного цикла. Примерно у одной трети пациентов, страдающих данным эндокринным нарушением, наблюдается поредение волос разной степени выраженности.

Это объясняется тем фактом, что волосяной фолликул особенно чувствителен к действию гормонов щитовидной железы. Т3 и Т4 регулируют выработку меланина, оказывают влияние на растущий волос, а также ограничивают запрограммированную гибель клеток волосяных фолликулов. В то же время тироксин (Т4) стимулирует клеточное деление и продлевает фазу роста. Поэтому заболевания щитовидной железы часто приводят к выпадению волос, обусловленному сбоем клеточного цикла. Примерно у одной трети пациентов, страдающих данным эндокринным нарушением, наблюдается поредение волос разной степени выраженности [1; 3; 4].

В постнатальном периоде волосяные фолликулы регулярно проходят 3 сменяющих друг друга цикла:

• анаген- период интенсивного деления и роста;
• катаген- обратное развитие корня и начало атрофии волосяного сосочка;
• телоген- период покоя. В это время происходит выпадение волоса и замещение его растущим.

В норме в стадии телогена в любой выбранной точке области скальпа находится не более 10 % волос. Дисфункция щитовидной железы становится причиной циклического сбоя, способствует сокращению периода интенсивного роста и приводит к усиленной потере волос. Как следствие, в фазу покоя одновременно вступает гораздо большее число фолликулов, чем предусмотрено физиологией.

Выпадение волос провоцирует не только избыточная функция щитовидки (гипертиреоз), но и недостаточная секреция гормонов (гипотиреоз). Подобное нарушение может выявляться при нормальном (эутиреоидном) состоянии щитовидной железы, для которого характерно только увеличение размеров органа, а также у пациентов, страдающих тиреоидитом Хашимото (это связано со сложным взаимодействием между волосяным фолликулом и иммунной системой).

Нередко потеря волос становится первым и единственным симптомом нарушения функции щитовидной железы, в связи с чем человек длительное время может и не подозревать о наличии эндокринного заболевания. Поэтому при усиленном выпадении волос гормоны щитовидной железы исследуются обязательно.

Одним из характерных симптомов дисфункции щитовидки является мадароз (выпадение волос наружной трети брови). Этот признак специфичен для гипотиреоза. При наличии подобного состояния необходимо провести тщательное диагностическое обследование, включающее в себя определение гормонального профиля.

В основе аутоиммунных поражений щитовидной железы, приводящих к развитию гипо- и гипертиреоза, лежит гиперактивация иммунитета и нарушение распознавания собственных тканей иммунными клетками. У таких больных часто отмечается сочетание нескольких заболеваний со схожим механизмом. Для пациентов, страдающих аутоиммунным тиреоидитом, характерно очаговое выпадение волос (гнездная алопеция, сопровождающаяся образованием округлых проплешин). В ряде случаев патологический процесс носит приходящий характер, а иногда он сопровождается значительной потерей волос, вплоть до полного облысения.

Лечение тотальной аллопеции у лиц с аутоимунным тиреоидитом.

Индивидуальный план лечения предусматривает соблюдение режима труда и отдыха, исключение вредных привычек, соблюдение молочно-растительной диеты, богатой витаминами, общее и местное лечение, уход за больной кожей и волосами. Не рекомендуется носить тяжелые головные уборы; расчесывать оставшиеся волосы следует осторожно.

Общее лечение предусматривает использование седативных средств, витаминов и микроэлементов, реже - глюкокортикоидов. Чаще других назначают отвары из корня валерианы, пустырника, транквилизаторы (феназепам и др.), нейролептики (перфеназин), нейронные препараты (пирацетам) [2, c. 64].

Положительное влияние оказывают адаптогены: настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, настойка заманихи, экстракт левзеи, пантокрин. В комплексной терапии рекомендуют глицерофосфат железа, меди сульфат и цинка сульфат (цинктерал).

На ранних стадиях болезни могут оказаться полезными методы рефлексотерапии с воздействием на биологически активные точки на расстоянии 1-2 см от очага. Широкое распространение получило лечение алопеции различной этиологии 2 % раствором миноксидила в этиловом спирте, пропиленгликоле и воде. Препарат в дозе 1 мл наносят 1-2 раза в сутки на пораженные участки кожи головы, распределяя раствор от центра каждого очага с помощью специальных аппликаторов, прилагаемых к флакону. Суточная доза составляет 2,0 мл независимо от площади очага облысения. Миноксидил (регейн) обладает гипотензивным эффектом, поэтому необходимо точное выполнение рекомендованной методики лечения. При соблюдении инструкции регейн можно применять длительно в форме монотерапии и комбинировать с другими препаратами (биотин и др.).

Применение глюкокортикоидов показано в случаях тяжелого течения болезни у пациентов, не имеющих противопоказаний. Целесообразно использовать нефторированные глюкокортикоиды: мометазонфуорат (элоком*), метилпреднизолонацепонат (адвантан), гидрокортизон бутират (локоид*), которые наносят на отдельные очаги 1 раз в сутки в течение 3-4 нед. Применение 0,05 % клобетазола в виде пены 2 раза в сутки 5 дней в неделю в течение 12 нед активизирует рост волос в 89% случаев. Применение глюкокортикоидов в виде парентеральных и внутриочаговых инъекций или в виде таблеток считается методом выбора у больных с тотальной или универсальной алопецией. Отмечена эффективность приема преднизолона внутрь в течение 6 мес по 10 мг в сутки с последующим наружным применением 2 % или 5 % миноксидила курсом 14 нед.

В стационарной стадии болезни рекомендуется мытье головы 1 раз в неделю горячей водой (40-41°C) с мылом; втирание спиртовых растворов с настойкой красного перца в повышающихся концентрациях. При восстановлении волос показан криомассаж жидким азотом; местное применение УФ-лучей в осенне-зимний период.

При упорных случаях алопеции и отсутствии противопоказаний показана локальная или общая ПУВА-терапия с использованием фотосенсибилизаторов (бероксан, пувален-x, псорален). Применение 8-метоксипсоралена рекомендуется из расчета 0,6 мг/кг на прием однократно за 1,5-2 ч до облучения ультрафиолетовыми лучами длиной волны 320-400 нм. Начальная доза 1,5-2,0 Дж/см2, через каждые 2 процедуры дозу увеличивают до 12-14 Дж/см2; курс составляет 12-16 сеансов при очаговом и 20-35 сеансов при субтотальном и тотальном облысении. Лучшие результаты получены у больных очаговой и субтотальной формой алопеции с небольшим сроком болезни. В детской практике ПУВА-терапия имеет ограниченное применение.

В настоящее время в комплексной терапии гнездной алопеции применяют импульсный инфракрасный диодный лазер с длиной волны 904 нм (4 сеанса периодичностью 1 раз в неделю).

Одним из перспективных методов лечения гнездной алопеции признана иммунотерапия 2 % раствором дифенципрона, который наносят на кожу волосистой части головы 1 раз в неделю до появления эритемы и не смывают в течение 48 ч, что позволяет достичь восстановления роста волос в 83,3 % случаев после 3,5 месяцев применения.

У больных с различными формами алопеции с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта уместно применять препараты системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим и др.), которые обладают противовоспалительным действием и активизируют рост волос. Курс лечения состоит из приема вобэнзима по 3-5 таблеток 2-3 раза в сутки (за 30 мин до еды или через 1,5 ч после еды) в течение 6 нед, а также фосфоглив по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 3 месяцев [4, c. 71].

Тотальная алопеция требует серьезного подхода к терапии. К сожалению, до сих пор не разработано лечение, обеспечивающее не только полное восстановление волосяного покрова, но и обладающее высокой эффективностью для профилактики рецидивов. Повторный эпизод облысения наблюдается в течение года после восстановления роста волос у 85 % больных3. Как и в случае с ограниченными формами гнездной алопеции, подобное тотальное облысение имеет две фазы течения: активное иммунное воспаление и стабилизацию с постепенным восстановлением волосяного покрова. В связи с этим терапевтические подходы к разным стадиям заболевания также различаются.

В большинстве случаев лечение наружными методами при тотальной алопеции неэффективно. Применение топической иммунотерапии в РФ ограничено в связи с отсутствием зарегистрированных как лекарственные препараты дифенилципроперона и дибутилового эфира сквариковой кислоты. В острую фазу чаще всего начинают мощную иммуносупрессивную терапию, направленную на прерывание патологических иммунных реакций в области фолликулярного аппарата.

Тяжелое аутоиммунное облысение с потерей более 30 % волосяного покрова часто лечат системными глюкокортикоидами, продемонстрировавшими высокую эффективность при данном заболевании4. Их назначение при лечении тотальной алопеции позволяет достигнуть быстрой ремиссии, однако длительное применение кортикостероидов ограничено высоким риском побочных эффектов, в связи с чем перед принятием решения об использовании данной группы медикаментов следует соотнести риски и желаемые результаты. Препараты назначают в расчете на вес больного в форме таблеток с последующим снижением дозировки или в форме инфузий в высокой дозировке для пульс-терапии с дальнейшим перерывом между введениями.

Применение фототерапии лучами спектра А (ПУВА) продемонстрировало вариабельные результаты с эффективностью от 20 до 73 %5. Однако основной проблемой методики является высокий уровень рецидивов после окончания курса. Лечение иммуносупрессантами, такими как циклоспорин, также продемонстрировало значительную терапевтическую эффективность, но после выпадение волос возобновлялось.

При стабилизации процесса аутоиммунное гнездное облысение можно лечить миноксидилом 5 %, оказывающим стимулирующее действие, однако результативность данного метода у больных с тотальными формами достаточно низкая. Применение других методик при данном заболевании достаточно противоречиво и в настоящее время не имеет высокой доказанной эффективности[3, c. 8].

Пациентам с телогеновой потерей волос, развившейся на фоне дисфункциональных нарушений щитовидной железы, для стимуляции волосяных фолликулов рекомендуется также использовать миноксидил. Данный препарат назначается до тех пор, пока не будет компенсировано основное заболевание. При этом следует учитывать, что на первом месяце применения миноксидил усиливает выпадение волос за счет укорочения фазы покоя и усиления периода роста.

Хирургическое лечение.

Аутотрансплантация волос - вспомогательный метод лечения прогрессирующей алопеции. Волосы удаляются из затылочной области (нечувствительной к андрогенам) и пересаживаются в зоны поражения. Пересадка волосяных фолликулов может сделать волосы более густыми не только у мужчин с андрогенной алопецией, но также и у женщин (уровень доказательности 4). Дальнейшая мера - самая простая из всех и та, которую может выполнить каждый из пациентов - зачес, т.е., соответствующая укладка волос для того, чтобы скрыть области алопеции. Если с помощью рестайлинга невозможно достичь желаемого эффекта, можно использовать парик.

Заключение

Выпадение волос-это симптом, а не диагноз. Патогенез алопеции включает в себя целый ряд генетических, эндокринных, иммунных и воспалительных процессов, каждый из которых требует своего собственного вида лечения.

Волосы имеют как физиологическое, так и психологическое значение. Они защищают от солнечных ультрафиолетовых лучей и выполняют функцию биологической сигнализации. В западном мире, например, длинные и густые женские волосы считаются признаком красоты и молодости, а густые пигментированные волосы у мужчин символизирует молодость и жизненную силу. Поэтому вовсе не удивительно, что люди с чрезмерным выпадением волос часто обращаются за медицинской помощью. Учитывая сложность патогенетических механизмов развития, на сегодняшний день не существует оптимального метода лечения данной патологии. На сегодняшний день хорошие результаты показали хирургическое лечение и применение общая ПУВА-терапии и миноксидила. Однако данный метод имеет ограниченной применение и достаточно противопоказаний.

Список литературы:

1. Волкославская В.Н., Бавыкина Е.А., Мучник А.М. Особенности соматического статуса детей, страдающих очаговым облысением, и их терапия/ Актуальные вопросы дерматологии и венерологии: Сб. трудов юбилейной конференции, посвященной 5-летию кафедры кожных и венерологических болезней педиатрического факультета РГМУ, 5-6 июня 1997.- М., 1997.-С.108-109.
2. Брайцев А.В. Опыт применения препарата псоберана у больных с витилиго и алопецией // Вестник дерматологии и венерологии, 1975.- № 9. - С.53-55.
3. Эрнандес Е.И., Марголина А.А. Борьба за волосы. / Под ред. Ж.Г.Умерова. - М.: Косметика и медицина, 1999. - 102 с.
4. Клиническая дерматовенерология в 2-х томах. Под ред. Ю.К.Скрипкина, Ю.С.Бутова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. – 896 с.
5. Чирченко М.А Очаговая алопеция: новые аспекты лечения[Электронный ресурс] Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2002/12/4529888/
6. Суворова К.Н., Варданян К.Л., Хватова Е.Г. Эволюция терапии и гнездной алопеции и современная дерматологическая практика. Рос. журн. кож. и вен. Болезней, 2004. - №5. - С. 9-15.
7. Клиническая дерматовенерология: Руководство для врачей под редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова. Из-во «ГЭОТАР». - 2009. - т. II. - с.446-497.