МОДАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И СПЕЦИФИКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОДНОСТОРОННЕ ПРОСТРАНСТВЕННОЙ АГНОЗИИ

Введение

На сегодняшний день актуальным вопросом, в современной неврологии, является возникновение такого патологического, клинического феномена как неглект (односторонне пространственная агнозия, синдром игнорирования противоположной половины пространства, контрлатеральный неглект, зрительно-пространственно ориентационный неглект или же геминеглект).

Первое упоминание, в доступной нам литературе, о данной патологии встречается в 1941 году, однако более детальная дифференцировка и глубокие исследования синдрома неглекта начинаются с 1956 года, группой английских ученых под руководством Баттерсби. [2, c. 122]

Односторонний неглект проявляется развитием расстройства или не внимания, с утратой способности отвечать на стимуляцию или восприятие информации с одной стороны, противоположной пораженному полушарию, которое развивается как следствие: инсульта головного мозга (70% случаев), как результат развития инсульта средней мозговой артерии, травмы субдоминантного полушария, нейродегенеративные заболевания субдоминантного полушария и неоплазии субдоминантного полушария.

При данной патологии пациенты утрачивают способность к ориентации и формированию ответной реакции на стимулирующие воздействия раздражителя. [1, c. 68; 4, c. 1041]

По статистике чаще всего дифференцируется поражение субдоминантой правой теменной коры головного мозга (80% случаев), что влечет за собой недостаточность функциональной активности со стороны левой половины тела, это объясняется тем, что превалирует количество людей с доминантным левым полушарием (правшей). [5, c. 333]

Односторонний неглект характеризуется как клинически гетерогенное состояние, это объясняется тем, что патологическое состояние представляется картиной, включающей различные варианты его симптоматических проявлений.

Виды

В настоящее время определяют различные варианты неглекта, в «наборе» которого встречаются различные комбинации симптоматических проявлений. В зависимости от преобладания каждого симптома, в общей клинической картине синдрома выделяют 8 видов неглекта: визуальный, слуховой, соматосенсорный, двигательный, личный, эгоцетричный, аллоцентричный, репрезентативный. [9, c. 445; 10. c. 279]

Так формирование каждого вида неглекта объясняется повреждением определенных структур головного мозга – ответственного за определенную модальность.

Топика неглекта

Как уже было сказано выше, односторонний неглект традиционно, связан с поражением субдоминантной коры, теменной доли правого полушария, однако у большинства пациентов определяется комбинация поражений вариабильных структур нескольких областей: теменной, височной, лобной и затылочной. [6, c. 614; 8, с. 1032]

Говоря о визуальном неглекте необходимо указать на то, что происходит поражение следующих структур головного мозга: височно-теменного стыка, премоторной коры, таламуса.

Слуховой неглект характеризуется нарушениями в: верхней височной извилине (переднелатеральной), нижней фронтальной извилине, верхней височной извилине (задней), задней теменной коре (передненижней).

Неглекта – соматосенсорного вида, определяется нарушениями в: задней теменной коре. [2, c. 122]

Двигательный неглект – у пациента дифференцируются поражения следующих мозговых структур: дополнительной моторной области, премоторной коры, задней теменной коры, поясной извилины, внутренней капсулы, таламуса.

Личностный неглект. При данной форме устанавливается поражение: супрамаргинальной извилины, постцентральной извилины.

Эгоцентричный неглект, при данной форме отмечается нарушения локализующиеся в: верхней височной извилине, супрамаргинальной извилине.

Неглект – вне индивида. Определяется при поражении угловой борозды.

Репрезентативный вид неглекта характеризуется поражением таких структур как: задней теменной извилины, височно-теменного стыка. [9, c. 446]

Односторонняя пространственная агнозия – нарушение модальности

Неглект – это специфический патологический процесс, характеризуемый тем, что клиническая картина может быть представлена различными модальными нарушениями:

• Невнимательность (упущение) – отсутствие адекватного ответа на окружающие пациента раздражающие стимулы: приближение людей (врачи, родственники, мед.персонал), различные звуковые раздражители и др.
• Добавление – этот симптом характеризуется добавлением какого-то определенного действия после каждого, не связанного с ним.
• Нарушения распознавания локализации источника звука (речи), говорящего человека, располагающегося со стороны пораженной зоны неглектом. «Звуковые пропуски» – пациент может и вовсе не распознавать некоторые звуки, слова. [3, c. 4]
• Тактильное угасание – утрата способности реагировать на тактильные стимулы при одновременном стимулировании обеих сторон пациента. Следует учитывать при проверке чувств и оценке неврологического статуса.
• Неполного исследования – дифференцируется снижение функциональной активности и силы движений, пациенту необходимо прилагать большие усилия для выполнения сгибаний и разгибаний конечностей.
• Аллохирия (аллоэстезия) – ощущения сенсорных стимулов на стороне, противоположной стимуляции.
• Гемианозогнозия – отрицание нарушений неврологических функций.
• Аутотопагнозия – отрицание, игнорирование половины тела, не возможность узнавания отдельных частей.

В таблице представлен перечень определенных нарушений модальности, дающие в комплексе определенный вид неглекта.

Таблица 1.

Виды неглекта в зависимости от комбинаций нарушений модальности

Диагностика

Заподозрить развитие неглекта позволяет динамическое наблюдение больного, при котором пациенты, например, могут пережёвывать пищу только с одной стороны, или же приводить в порядок только одну сторону лица/тела (как качественно личное пренебрежение). Также возможно наблюдения как пациент многократно сталкивается с тумбочками, стульями, стенами и другими объектами, располагающиеся на пораженной стороне. Возможно диагностирование пренебрежительной дислексии, - когда пациент опускает слова при чтении на одной стороне страницы, или же опускает части слов. Пациенты с неглектом, как правило, не используют конечности пораженной стороны – двигательное пренебрежение. [5, c. 334]

Однако в диагностике неглекта есть большое количество тестов, позволяющих оценить патологию от легкой до крайне тяжелой степени.

Традиционно, в клинической практике, врачи используют настольно-бумажное тестирование. Примером такого теста является «звездный тест»

Рисунок 1. «Звездный тест»

Рис.1. В данном тесте пациента просят найти и отметить все маленькие звезды без маркировки больших звезд и букв. Пациенты с тяжелой формой определяют необходимые элементы только с одной, не поврежденной стороны, даже если не ограничивать их во времени. Пациенты со средней и легкой формой неглекта могут отмечать, найденные малые звезды на другой стороне, однако все равно имеют большое количество пропусков или же ошибок с сопоставлением малых и больших звезд. [5, c. 334]

Также возможно использование теста – копирования Рис.2. В данном тесте пациенту представлены три картинки и дана цель – максимально точно перерисовать их в пустые места. Перерисовывая пациенты пропускают, игнорируют все элементы, расположенные на контрлатеральной стороне поражения. Так при правостороннем поражении пациенты пропускают все элементы рисунка, расположенные слева и наоборот.

Рисунок 2. Тест копирования

В дополнении к настольно-бумажному тестированию проводят наблюдения за пациентами для определения симптома поведения запущенности. Пациента просят показать, как он расчесывается, умывается, принимает пищу – при этом пациент «пропускает» области, соответствующие противоположной стороне поражения. [7, c.  8]

Также пациента просят назвать предметы, расположенные в комнате вокруг, при пространственном неглекте пациенты игнорируют объекты, располагающиеся с противоположной стороны поврежденного полушария.

Важно, что степень развития неглекта может варьировать, даже в течении суток. Это связано от различных факторов, таких как: общее возбуждение, психо-моторное состояние пациента и др.

Также в диагностике неглекта важно отметить применение компьютерной томографии (КТ) с целью верификации этиологического фактора, который повлек за собой развитие соответствующих модальных нарушений и топографической локализации очага поражения.

Список литературы:

1. Andrade K., Samri D., Sarazin M., et al. Visual neglect in posterior cortical atrophy // BMC Neurol. 2010. Vol 4. № 10 P. 68-70.
2. Caltagirone, C. ; Miceli, G. ; Gainotti, G.  Distinctive features of unilateral spatial agnosia in right and left brain damaged patients // European Neurology. 1977. Vol. 16. № 16. Р. 121-126.
3. Flavia M, Chiara S, Patrizia P. Left Tactile Agnosia Amelioration by Prism Adaptation Sustains Unilateral Spatial Neglect-Based Hypothesis // Brain Disordes & Threapy. 2015. Volume 4. № 1. P. 1-6
4. Jacobs S, Brozzoli C, Farnè A. Neglect: a multisensory deficit? // Neuropsychologia. 2012.  Volume 50. № 6. Р. 1029-1044
5. Li K., Malhotra PA. Spatial neglect. // Pract Neurol. 2015. Volume 15. № 5. Р. 333-339.
6. Lisa LP, Jughters A, Kerckhofs E. The effectiveness of different treatment modalities for the rehabilitation of unilateral neglect in stroke patients: a systematic review. // NeuroRehabilitation. 2013. Volume 33. № 4. Р. 611-620.
7. Luauté J, Jacquin-Courtois S, O'Shea J, Christophe L, Rode G, et al. Left-deviating prism adaptation in left neglect patient: reflexions on a negative result. // Neural Plast. 2012. Volume 2012. № 8. P.1-10
8. Machner B, Mah YH, Gorgoraptis N, et al. How reliable is repeated testing for hemispatial neglect? Implications for clinical follow-up and treatment trials. // Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012. Volume 83. № 10. Р. 1032–1034.
9. Rode G., Fourtassi M., Pagliari C., Pisella L., Rossetti Y. Complexity vs. unity in unilateral spatial neglect. // Revue Neurologique. 2017. Volume 173. № 8. Р. 440-450
10. Sinanoviс О. Neuropsychology of acute stroke. // Psychiatr Danube. 2010.  Volume 22. № 2.  Р.278-281.