ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ОДНОСТОРОННЕ ПРОСТРАНСТВЕННОЙ АГНОЗИИ

Введение

На сегодняшний день актуальным вопросом, в современной неврологии, является возникновение такого патологического, клинического феномена как неглект (односторонне пространственная агнозия, синдром игнорирования противоположной половины пространства, контрлатеральный неглект, зрительно-пространственно ориентационный неглект или же геминеглект).

Первое упоминание, в доступной нам литературе, о данном феномене встречается в 1941 году. В дальнейшем к более детальному исследованию синдрома неглекта приступила группа английских ученых под руководством Баттерсби в 1956 году. [1, c. 122]

Односторонний неглект проявляется развитием расстройства или не внимания, с утратой способности отвечать на стимуляцию или восприятие информации со стороны, противоположной пораженному полушарию, которое развивается как следствие: инсульта головного мозга (70% случаев), как результат развития инсульта средней мозговой артерии, травмы субдоминантного полушария, нейродегенеративные заболевания субдоминантного полушария и неоплазии субдоминантного полушария. [3, c. 334]

Показатель частоты встречаемости рассматриваемого феномена варьирует от 13-81 %. [2, c. 1]

Феномен неглекта существенно снижает уровень жизни пациента, так как происходит значительное снижение навыков, необходимых для повседневной жизни, более того, по данным группы американских ученых под руководством Эдвардса 70% больных, перенесших инсульт с дальнейшим развитием неглекта, сталкивается с инвалидностью. [5, c. 44] Именно поэтому своевременная диагностика и реабилитация могут способствовать эффективному восстановлению утраченных функций с противоположной стороны поражения.

Диагностика

Степень проявления феномена неглекта варьирует в течении суток, что затрудняет постановку диагноза. Помимо динамического наблюдения за больным используют специально разработанные тесты на бумаге.

1. Тест на деление линии

Перед пациентом располагают лист бумаги с начерченной горизонтальной линией. Его задача состоит в том, чтобы поделить эту линию ровно пополам, поставив черточку или точку по середине. Пациенты с левосторонним неглектом, как правило, делают отступ вправо от середины линии. Точно так же, пациенты с правосторонним неглектом, делают отступ влево от середины. Смещение от фактической средней точки является показателем степени пренебрежения. [2, c. 4]

Рисунок 1. Тест на деление линии

2. Тесты исключения

В данном случае перед пациентом лежит лист бумаги с различными фигурами, линиями, цифрами или буквами, его задание – исключить не нужные, зачеркнув их. Люди с правосторонним неглектом вычеркивают все фигуры с левой стороны листа, а с левосторонним – на правой. [2, c. 5]

Рисунок 2. Тест исключения

Этот тест является одним из самых достоверных, особенно когда используются буквы, которые требуют большей обработки информации и вызывают у пациентов большую степень пренебрежения.

3. Тесты копирования и рисования​

Рисунок 3. Тест копирования и рисования

Пациенту предлагается перерисовать простой рисунок (фигуру, цветок, животное и.д.). [2, c. 5] Люди с неглектом (право- и левосторонним) пренебрегают контрлатеральной стороной поражения, не дорисовав, либо исказив половину рисунка. Другим вариантом этого теста является рисование по памяти, когда пациенту необходимо нарисовать рисунок по памяти. При этом рисуя, к примеру, часы, пациенты могут нарисовать цифры только на контрлатеральной стороне поржаения.

4. Комбинированные тесты

При этом виде тестирования включются различные вариации вышеперечисленных тестов, так как каждые из них взаимодополняют друг друга.

Одним из вариантов такого тестирования является тест на психологическую невнимательность, который включает 6 тестов: пересечение линий, пометка букв, пометка цифр, пометка звезд, копирование цифр, тест на деление линии и рисование фигуры по памяти.

Комбинированные тесты позволяют дать более объективную оценку состояния больного. [2, c. 5]

Реабилитация

Для ведения периода реабилитации у пациентов с неглектом существуют специальные тактики:

1. Визуальное и пространственное сканирование (развивающая тактика)

При использовании данной тактики обеспечивается стимуляция активности пораженной стороны (зрительная, тактильная, двигательная), а также постепенное вовлечение пространства с пораженной стороны, при помощи следующих методов:

1. Использование игр, требующих широкого пространства (напр. домино).
2. Работа на листах, разделенных пополам.
3. Анализ изображений предметов, имеющих симметричные правую и левую стороны (напр., циферблат часов).

2. Компенсаторная тактика

Рассматривается как тактика «ярких ярлыков» в связи с чем у пациентов определяется компенсация с противоположной стороны поражения, при соблюдении:

1. Нанесение ярких меток на окружающие предметы (яркая полоса на краю стола, на двери).
2. Обращение к пациенту, во время общения с ним, с пораженной стороны.
3. Расположение стимулирующих объектов (напр. прикроватной тумбочки, телевизора) с пораженной стороны.
4. Расположение кровати пациента таким образом, чтобы дверь в палате находилась с пораженной стороны.
5. Расположение предметов перед пациентом, постепенно от одного занятия к другому смещая их в сторону поражения (тем самым постепенно вовлекается пространство с пораженной стороны).

3. Призма адаптация

В реабилитационном направлении группой английских ученых под руководством Розетти (1998 г.), была предложена методика призмы адаптации, для уменьшения проявлений односторонне пространственной агнозии. [7, c. 1392]

В сравнении с другими методиками, было доказано, что эффект от данного лечения сохраняется в течении более продолжительного времени. Рассматриваемая методика включает в себя выполнение задачи (удержание визуальных целей) через замещающие призматические линзы, которые постепенно сдвигают на 10-15° с контралатеральной стороны поражения. Первоначальные движения являются ошибочными в направлении призматического сдвига, однако после нескольких процедур ошибка исчезает за счет развития адаптации.  Затем после удаления призм сохраняется эффект «переброса» с контралатеральной стороны поражения. [7, c. 1394]

По результатам последних научных исследований, в доступных нам источниках, определяется улучшение сенсомоторных реакций на длительные промежутки времени. Например, использование курса призмы адаптации в течении двух недель способствовало сохранению эффекта в течении 6-10 месяцев. В связи с чем, можно сделать вывод о том, что повторение курсов призмы адаптации способствует улучшению функциональной активности со стороны зрительно-пространственной ориентации.

4. Виртуальная система обучения (VR платформа)

По данным последних исследований использование VR платформы играет существенную роль в реабилитации пациентов со сложными неврологическими синдромами, в том числе и при односторонней пространственной агнозии. Обеспечивается это путем непосредственного влияния на тренировку пластичности мозга, тем самым способствую формированию новых нейрональных связей. [4, c. 4; 6. c. 184]

Также данная методика не требует постоянного нахождения пациента в стационаре, реабилитация может проводится дистанционно, на дому. Пациент и врач будут связаны с помощью виртуальной платформы, которая позволяет контролировать прогресс. Существенным минусом данной методики является дороговизна и сложность программного обеспечения и аппаратуры.

Список литературы:

1. Caltagirone, C.; Miceli, G.; Gainotti, G.  Distinctive features of unilateral spatial agnosia in right and left brain damaged patients // European Neurology. 1977. Vol. 16. № 1-6. Р. 121-126.
2. Сonti R.P., Arnone J.M. Unilateral Neglect: Assessment and Rehabilitation // International Journal of Neuroscience and Behavioral Science. 2016. Volume 4. № 1. P. 1-10.
3. Li K., Malhotra PA. Spatial neglect. // Pract Neurol. 2015. Volume 15. № 5. Р. 333-339.
4. Pedroli E., Serino S., Cipresso P., Pallavicini F. and Riva G. Assessment and rehabilitation of neglect using virtual reality: a systematic review // Frontiers in Behavioral Neuroscience. 2015. Volume 9. № 9. P. 1-15.
5. Rode G., Fourtassi M., Pagliari C., Pisella L., Rossetti Y. Complexity vs. unity in unilateral spatial neglect. // Revue Neurologique august 2017. Volume 173. № 8. Р. 440-450
6. Sedda A., Borghese N. A., Ronchetti M., Mainetti R., Pasotti F., Beretta G. and Bottini G. Using Virtual Reality to Rehabilitate Neglect // Behavioural Neurology. 2012. Volume 26. № 3. P. 183-185.
7. Serino A., Barbiani. M., Rinaldesi M.L., Làdavas E. Effectiveness of Prism Adaptation in Neglect Rehabilitation // Stroke. 2009. Volume 40. № 4. P. 1392-1398.