ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Актуальность темы. Медицина в настоящее время развивается по сложному пути, с одной стороны внедрение высокоточных методов исследования и диагностики заболеваний и состояний, с другой стороны наличие дефектов оказания медицинской помощи и медицинских услуг, которые являются причинами причинения вреда здоровью либо наступления смерти пациента. Работа имеет цель проанализировать причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи (услуги).

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [1], раскрывает понятия, связанные  с оказанием медицинской помощи (услуги), смысл которого заключается в следующем:

«медицинская помощь (услуга)» - совокупность мероприятий или медицинских вмешательств, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья путем проведения диагностики, медицинских обследований, манипуляций, лечения и реабилитации специальным субъектом, врачом или медицинским работником.

Установление состояния или факта наличия у пациента заболевания основывается на жалобах, анамнеза, осмотра, наблюдения, лабораторных, инструментальных и иных исследований, далее определяется план и тактика лечения.

Лечение направлено на устранение, облегчения заболевания, восстановления или улучшения здоровья, трудоспособности.

В понятие надлежащее оказание медицинских услуг вкладывает совокупность признаков:

- своевременное проведение комплекса медицинских вмешательств, основанных на сборе и данных анализа, жалоб пациента, осмотра, лабораторных, диагностических и иных исследований с целью установки диагноза;

- выбора правильного плана и тактики лечения для устранения или облегчения заболевания и осложнения либо состояния  пациента, а также восстановления или улучшения здоровья, т.е. достижение запланированного результата;

- реабилитация пациента  и правильный выбор методов профилактики.

Правовым последствием дефектов оказания медицинской помощи (услуги) является определение степени тяжести вреда здоровью (смерти) причиненного человеку, причиненного ятрогенными действиями (бездействиями) медицинских работниками посредством назначения судебно-медицинских экспертиз судом или следственными органами.

Судебно-медицинская экспертиза разрешает вопросы наличия либо отсутствия профессиональных правонарушений медицинских работником при оказании медицинской помощи (услуги) [2, с. 451]: обоснованность госпитализации согласно диагнозу; объективен отказ в оказании медицинской помощи или госпитализации; своевременность, правильность, полнота применения методов исследования для установления заболевания (состояния,травмы); объективные причины, которые препятствовали адекватной диагностики и лечению; соответствует ли лечение установленному диагнозу; привлекались ли врачи иных специальностей, собирался ли консилиум; наличие причинно-следственной связи между исходом и дефектом медицинской помощи (услуги); какие недостатки и дефекты оказания медицинской помощи допущены и на каком этапе; определение причины и степени тяжести вреда здоровью, причиненного врачебной ошибкой; возможен ли благополучный исход при правильном лечении; принятие врачом каких мер, при установленном диагнозе (состоянии, травме) необходимы для спасения человека.

Фактически экспертиза проверяет обоснованность действий медицинского работника по отношению к конкретному пациенту и в конкретной сложившейся ситуации.

Для расследования преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (услуги) и врачебными ошибками Следственным комитетом РФ 26 ноября 2018 года созданы специализированные отделы [3].

Согласно письму от 01.02.19 Следственного комитета РФ исх. ск-226/1-3267-19/84 «Криминалистическая характеристика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и медицинских услуг» [4], в судебно-уголовной практике 2016-2017г.г. при рассмотрении уголовных дел в медицинской сфере выявлено 7 видов допускаемых медицинскими работниками дефектов:

1. Ненадлежащее проведение диагностических и лечебных мероприятий (46%), которые влекут неверное лечение на стадиях обследования, наблюдения и госпитализации. Причины: непривлечение врача необходимой специальности; несвоевременное, неполное, неправильное описание рентгеновского снимка, иных исследований либо их отсутствие; не принятие во внимание анамнеза, клиники, ненадлежащее наблюдением и отсутствие конкретики относительно диагноза; недооценка риска; непринятие мер к направлению в медицинское учреждение; неправильное ведение родов; неадекватная манипуляция, невнимательность, отсутствие квалификации.
2. Проведение медицинской процедуры с нарушениями (18 %). Под медицинской процедурой понимается порядок действий, направленных  на достижение результата по оказанию медицинской помощи пациенту (например, блокада, пункция, катетеризация, санация и т.п.).
3. Оперативное вмешательство, проведенное с нарушениями, несвоевременно либо без оснований (13 %). Причины: неадекватная манипуляция, недооценка риска, неправильное ведение беременности и родов, непринятие во внимание анамнеза, невнимательность.
4. Неправильная тактика ведения пациента (13 %). Причины: недооценка риска, непринятие во внимание анамнеза, клиники, возраста пациента, непривлечение специалиста требующего медицинского профиля, отсутствие у медицинского работника квалификации.
5. Непроведение при наличии к тому показаний госпитализации пациента (5 %). Причины: недооценка риска, непринятие мер к напрвлению в другое медицинское учреждение, ненадлежащее наблюдение, непринятие во внимание анамнеза.
6. Ненадлежащее проведение реанимационных мероприятий в период оказания медицинской помощи (2 %). Причины: психолого-психические состояния (паника и растерянность), недооценка риска, непринятие во внимание клиники.
7. Бездействие в форме неоказания помощи больному (3 %) выражается в ненаправлении бригады скорой медицинской помощи, непринятии мер к ликвидации последствий опасного для здоровья и жизни пациента состояния (например, оставление человека в мокрой одежде – переохлаждение).

Сформированы три основные группы дефектов медицинской помощи (медицинской услуги):

1. Дефект при диагностике и лечении. Связны с непроведением (неполным проведением) необходимых обследований, непривлечение специалиста требующего медицинского профиля, непринятие мер к направлению в другое медицинское учреждение, оставление без внимания анамнеза и клиники заболевания.

Последствие в виде смерти допущено на стадии диагностики и лечения, в большинстве случаев оказание медицинской помощи начато в понедельник, вторник и воскресенье, включая праздничные дни; после полудня.

Субъектами преступления являются медицинские работники: врачи-хирурги, терапевты, педиатры, находящихся на дежурстве и (или) занимающих руководящую должность, имеющих стаж от 1 до 10 лет, 20-30 лет.

2. Дефект на основе субъективного фактора. Проведение  процедуры (манипуляции) с нарушениями, непрофессионализм.

Медицинский дефект в основном допускается в четверг и в праздничные дни.

Субъектами преступления являются медицинские работники: высшее образование – врач реаниматолог, среднее медицинское образование – медсестра, медбрат, фельдшер, в том числе скорой помощи), не находящихся на дежурстве, имеющих стаж 6 лет и более.

3. Дефект при медицинском вмешательстве. Совершаются на стадии операции (манипуляции), связаны с неправильной тактикой ведения пациента, в том числе во время беременности и родов, недооценка риска.

Последствие в виде смерти потерпевшего (вред здоровью) и (или) гибель плода допускаются в понедельник и праздничные дни.

Субъектами преступления являются медицинские работники: в первую очередь  акушеры-гинекологи, анастезиологи-реаниматологи, врачи-хирурги во время дежурств. Редко преступления совершают педиатры, эндоскописты, травматологи-ортопеды, врачи скорой медицинской помощи, онкологи и (или) занимающих руководящую должность, имеющих стаж от 21 года до 30 лет.

Общие выводы и проблемы:

1. Патология – определять морфологические и функциональные основы болезней, объясняет, что такое болезнь, показывает, какие повреждения возникают в органах и системах при заболеваниях и почему эти повреждения вызывают изменения функций пораженных органов [5, с. 13].

Знание патологических процессов позволяет поставить диагноз болезни, определяет методику ее лечения, профилактику осложнений и исходы.

В связи с тем, что причинами ненадлежащего оказания медицинской помощи (услуги) являются неправильная диагностика, отсутствие дополнительных методов исследования, отсутствие конкретики диагноза, тактика лечения, недооценка риска, непринятие во внимание анамнеза, клиники, невнимательность, отсутствие квалификации, то однойиз основ таких нарушений может быть  недостаточно сформированное «клиническое мышление» у медицинских работников.

Согласно Большой медицинской энциклопедии «клиническое мышление» – это специфическое профессиональное мышление практического врача, направленного на постановку диагноза и лечения больного [6].

2. При наличии дефектов оказания медицинской помощи (услуги) устанавливается причинно-следственная связь между действием (бездействием) медицинского работника и наступившими негативными исходами развития заболевания или состояния.

При этом требуется обратить внимание на развитие заболеваний и состояний, которые имеют следующие виды:

1. заболевания и состояния, которые имеют мгновенный (внезапный) характер возникновения, развития и быстро переходят в стадию необратимых изменений в организме (тканях). Имеется ряд объективных причин: состояние здоровья пациента в момент оказания медицинской помощи (услуги), необратимость процессов и быстрого угасания функций жизненно важных органов, скоротечность развития и перехода заболевания (состояния) в терминальную стадию, далее возникают сложности применения всего объема лабораторных, инструментальных и диагностических методов исследования.
2.  заболевания и состояния, которые имеют длительный промежуток времени  развития, переход из острой формы в хроническую, стадийность, степень тяжести.  Временной характер развития заболевания (состояния) позволяет определить необходимый и допустимый объем исследования и диагностик для проведения лечебных мероприятий.

3. Имеет место проблема недооценка риска течения болезней (состояний), включая их проявления и исходы. Указанное влечет рассмотрение вопроса в правовом поле. Возможно, недостаточная правовая социализация медицинских работников и усвоение правовых знаний и требований, овладения правовыми навыками с целью формирования  поведения.

Список литературы:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" — [Электронный ресурс] — Режим доступа:http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&ts=174343984808224835184520677&cacheid=3F1E0B79B17AE98D2C808F9BE8CB67C1&mode =splus&base=LAW&n=319676&rnd=0.750519346118396#14ij147aydp, 28.05.19
2. Россинская Е.Р., Галяшина Е.И. Настольная книга судьи: судебная экспертиза.- Москва: Проспект, 2013. – с. 451
3. Электронный журнал РБК - Минздрав предупреждают: в СКР появятся отделы по врачебным ошибкам - [Электронный ресурс] — Режим доступа:https://www.rbc.ru/society/29/11/2018/5bffa0419a79470a75dba1be, 28.05.19
4. Письмо Следственного комитета РФ в адрес Министерства здравоохранения РФ от 01.02.2019 исх. ск-226/1-3267-19/84 «Криминалистическая характеристика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и медицинских услуг» — Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www.tfoms.e-burg.ru/documents/6388/?sphrase_id=2192387, https://osdm.org/wp-content/uploads/ 2019/03/Bastrykin-letter.pdf  28.05.2019
5. Пауков В.С. Основы патологии: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – с.13
6. Большая медицинская энциклопедия — Электронный ресурс] — Режим доступа: https://бмэ.орг/index.php/%D0%9C%D0%AB%D0%A8%D0 %9B%D0%95% D0%9D%D0%98%D0%95  28.05.2019