СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ОСТЕОАРТРОПАТИИ

Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой, имеющей значительные как социально-экономические последствия, так и последствия для здравоохранения как в развитых, так и в развивающихся странах. Диабет по-прежнему является единственным наиболее распространенным основным фактором, способствующим ампутации нижних конечностей как в республике Беларусь, так и за рубежом. Данное явление в первую очередь происходит из-за развития диабетической периферической невропатии и связанной с этим потери защитного ощущения ног. Простая невропатическая язва стопы является основным фактором, предрасполагающим к гнойным осложнениям стопы, и предшествует 85% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей в США. На сегодняшний день своевременная диагностика и лечение инфекций стоп у пациентов с СД позволяет отсрочить ампутацию конечности. Для лечения синдрома диабетической стопы (СДС) необходимо наличие многопрофильной команды, которая объединяет дополнительный опыт различных специальностей; к ним относятся терапевты, эндокринологи, инфекционисты, сосудистые хирурги, ортопеды, пластические хирургии [1].

К сожалению, существует мало структурированных показаний, для принятия решений о наиболее раннем хирургическом лечении диабетической стопы осложнённой инфекцией. Инфекции, поражающие мягкие ткани стопы, редко реагируют на антимикробную терапию и обычно требуют хирургических вмешательств для удаления гноя, некротических тканей и минимизации риска дальнейшего распространения. Часто, чтобы сохранить поражённую конечность, требуется обязательная оценка состояния артериального магистрального кровотока и, при необходимости, своевременная открытая или эндоваскулярная реваскуляризация. Задержка в проведении соответствующей операции может быть причиной значительного увеличения процента ампутаций [2]. Целью команды, занимающейся лечением СДС, осложнённого инфекцией, должно быть оставление как можно большей части стопы, сохранить ее опорную функцию, и, по возможности, избежать повторного изъязвления.

Тем не менее, не существует никакой классификации для определения того, когда операция становится абсолютно необходимой, или, когда операция может дать лучший результат, чем дальнейшее длительное лечение антибиотиками. Когда клиницист сталкивается с пациентом, страдающим СД, осложненным инфекцией стопы, основными вопросами являются следующие: нужна ли пациенту операция? и следует ли оперировать пациента в экстренном случае?

Целью исследования было: сравнить современные подходы к оперативному лечению диабетической стопы и выяснить существуют ли подходы способные предотвратить развитие язв в области стопы.

Трансметатарзальная ампутация (ТМА) - относительно распространенная операция, выполняемая для обеспечения жизнеспособности конечностей. Первоначально используемый для траншейной стопы, TMA в настоящее время широко используется как в ортопедической, так и в сосудистой хирургии, поскольку он лечит пациентов с инфекцией передней части стопы, некрозом, гангреной и диабетической невропатией, у которых обычно развиваются изъязвления.

Целями TMA являются удаление нежизнеспособной ткани, для обеспечения процесса заживления. Кроме того, данное оперативное вмешательство используется для обеспечения поддержания функциональных возможностей конечности, сохраняя максимальное количество среднего отдела стопы дистальнее голеностопного сустава (это подразумевает поддержание максимальной длины дистально, что позволяет увеличить площадь поверхности).

Кандидаты для ТМА выбираются на основании ограниченной непоправимой потери ткани, обычно возникающей в результате инфекции или ишемических изменений в стопе. Существенным фактором, который необходимо принимать во внимание, является достаточность сосудов у отдельного пациента, которая напрямую влияет на заживление после ампутации.

В исследовании, сравнивающем ампутацию пальцев (n = 77) с трансметатарзальной ампутацией (n = 70) у 147 пациентов с диабетом с гангреной пальцев стопы [3] было обнаружено, что трансметатарзальная ампутация дает лучшие результаты с более низким уровнем повторного вмешательства (15,7% против 29,9%), более короткое среднее пребывание в больнице (17 дней против 20 дней). Однако различия не достигли статистической значимости. Таким образом при лечении диабетической стопы используются различные подходы включая экзартикуляцию пальцев с резекцию головки плюсневой кости, трансметатарзальную ампутацию.

Однако данные операции лишь исправляют последствия и являются высокотравматичными для пациента. В связи с этим были предприняты попытки изучить операции для предотвращения развития осложнений.

В ходе исследования было выяснено, что примерно в 43% (21 случай из 49) случаев, пациентам были выполнены ампутации на уровне плюсневых и предплюсневых отделов стопы. Причем, у этих пациентов по данным рентгенологического исследования, имелось поражение головок плюсневых костей по типу «остеомиелита». Всем этим пациентам были выполнены ампутации одного или нескольких пальцев на уровне головок плюсневых костей, трансметатарзальные и транстарзальные ампутации стопы.

В течение заболевания у пациентов развиваются следующие патологические состояния пальцев:  mallet toe (происходит постоянное сгибание в дистальном межфаланговом суставе) встречалось у 16 (32,6%) пациентов, hammer toe (происходит постоянное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе) – 10 (20,4%), claw toe (происходит постоянное сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах, а также разгибание в  плюснефаланговом суставе) – 15 (30,6%), а hallux limitus / rigidus (снижение объёма движений в области первого плюснефалангового сустава) – у оставшихся 8 (16,4%) пациентов.

Для каждой из этих деформаций существуют определённые хирургические вмешательства, однако в дальнейшем будет рассматриваться хирургическое лечение деформации пальца по типу Hammer toe. Для исправления данной деформации используется Артропластика проксимального межфалангового.

Этапы операции: под местной анестезией после достигнутого гемостаза путем наложения жгута в области голеностопного сустава выполнено иссечение язвы 2 пальца стопы. Сухожилие разгибателя обнажается и пересекается на уровне межфалангового сустава. Сустав вскрывается. Голова проксимальной фаланги удаляется на уровне хирургической шейки с помощью щипцов для резки костей или электрической пилой. Для поддержания выпрямленного положения пальца использую пальцевую спицу, введенную от ногтевой фаланги по направлении проксимально к головке плюсневой кости через сустав. Затем восстанавливается капсула сустава и сухожилие разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава с помощью рассасывающихся нитей. При наличии инфекции рана должна быть оставлена открытой, с выполнением повторной операции после очищения от инфекции.

Благодаря выполнению данной операции снижается травматизация пальцев и предовращается образование незаживающих язвенных дефектов.

Лечение СДС является мультидисциплинарной проблемой. Современные хирургические вмешательства направлены как на предотвращение развития осложнений, так и на лечение уже сформировавшегося патологического процесса (язвы, гангрены). Своевременная профилактика, а также различные виды артропластик при СДС позволят значительно снизить риск хронизации раневого процесса, ампутаций, существенно повысить качество жизни пациента, снизить затраты на лечение данной категории больных.

Список литературы:

1. Timothy K. F. A step-wise approach for surgical management of diabetic foot infections // Journal of Vascular Surgery. – 2010. – Vol. 52, №3. – P. 72S - 75S.
2. Aragón-Sánchez, J. Seminar Review: A Review of the Basis of Surgical Treatment of Diabetic Foot Infections / J. Aragón-Sánchez // The International Journal of Lower Extremity Wounds. – 2011. Vol. 10. № 3. – P. 33–65. https://doi.org/10.1177/1534734611400259
3. Elsherif, M. Quality of time spent without symptoms of disease or toxicity of treatment for transmetatarsal amputation versus digital amputation in diabetic patients with digital gangrene // Vascular. – 2018. – Vol. 26, №2. – P. 142–150. https://doi.org/10.1177/1708538117718108