ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В США

АННОТАЦИЯ

В данной статье рассматривается вопрос добровольного медицинского страхования в США. Основываясь на описании видов медицинского страхования, способах приобретения медицинской страховки и покрытия медицинских услуг делается вывод о наличии или отсутствии добровольного медицинского страхования в США. Результаты проведенного исследования указывают на то, что добровольное медицинское страхование в США, является условно-добровольным.

Ключевые слова: добровольное медицинское страхование, обязательное медицинское страхование, медицинская страховка, незастрахованные, частное страхование, государственное страхование, employment-based, direct-purchase, TRICARE, Medicare, Medicaid, VA and CHAMPVA, CHIP, Medigap, франшиза, сострахование.

Всемирная организация здравоохранения трактует понятие добровольного медицинского страхования (ДМС) следующим образом: «Схемы добровольного медицинского страхования (ДМС) – это те, в которых решение о присоединении и уплате страхового взноса является добровольным».[1]

В зависимости от экономического развития страны, добровольное медицинское страхование выступает либо как часть или дополнение к обязательному медицинскому страхованию (ОМС), либо как замена обязательного медицинского страхования. Существует множество различных форм добровольного медицинского страхования, от коммерческих схем на основе работодателей до небольших некоммерческих схем, таких как медицинское страхование на уровне общины.[2]

В странах, где государство не может обеспечить финансирование системы здравоохранения, ДМС позволяет получить услуги в размере, покрывающей плату за пользование.

В странах, где существует ОМС, ДМС позволяет получить доплаты, недоступные в ОМС медицинские услуги, а также ускорить доступ к медицинской помощи, особенно если существует проблема со списками ожидания.

Возникает несколько вопросов: «Почему существующая система ОМС не может обеспечить доступ гражданина к полному перечню медицинских услуг?», «Действительно ли система ДМС так необходима?».

При всей развитости экономики США, данная страна не имеет полного охвата населения медицинской страховкой. 32,8 млн. граждан в возрасте до 65 лет являются незастрахованными. Статистика по охвату населения США медицинским страхованием приведена в таблице 1.

Таблица 1.

Медицинское Страхование в США[3]

Основываясь на данных, приведенных в таблице 1, можно сказать, что государственную страховку имеет лишь четверть граждан, более половины населения имеет частную страховку, и чуть больше 10 % являются незастрахованными. Данную ситуацию можно объяснить тем, что наибольшее развитие в США получило частное медицинское страхование, зачастую предоставляемое работодателем, что видно на рисунке 1.

Рисунок 1. Медицинское страхование в США в разбивке по видам, 2019 год [4]

Основываясь на данных рисунка 1 можно сказать, что почти треть населения использует частные программы медицинского страхования (Any private plan), из них лишь 10,2% приобрели ее напрямую (Direct-purchase), то есть приобрели добровольно, следовательно, данный вид страхования можно отнести к ДМС. Однако для понимания общего положения с ДМС в США, необходимо расшифровать остальные значения.

Employment-based (На основе занятости) – медицинское страхование на основе занятости (страхование, приобретаемое работодателями для своих работников и финансируемое за счет взносов работодателей или совместных взносов работодателей и работников) в настоящее время частично субсидируется федеральным правительством посредством налоговых исключений для взносов работодателей в планы медицинского страхования работников.[5]

Direct-purchase (Прямая покупка) – покрытие через план, приобретенный физическим лицом у частной компании или через биржу. Планы обмена включают покрытие, приобретенное на федеральном рынке медицинского страхования, а также на других рынках штата, и включают как субсидируемые, так и несубсидированные планы.[6]

TRICARE – это программа здравоохранения для военнослужащих, пенсионеров и их семей по всему миру. TRICARE обеспечивает полное покрытие для всех бенефициаров, в том числе: планы здоровья, специальные программы, рецепты, стоматологические планы TRICARE находится в ведении Министерства обороны и здравоохранения под руководством помощника министра обороны (по вопросам здравоохранения).[7]

Medicare – это федеральная программа медицинского страхования для люди старше 65 лет, некоторых молодых людей с ограниченными возможностями, людей с терминальной стадией почечной недостаточности (стойкая почечная недостаточность, требующая диализа или трансплантации).[8]

Medicaid - это совместная федеральная программа и программа штата, которая: помогает оплачивать медицинские расходы для некоторых людей с ограниченными доходами и ресурсами; предлагает льготы, которые обычно не покрываются программой Medicare, такие как уход в доме престарелых и услуги личной гигиены.[9]

VA and CHAMPVA – гражданская программа здравоохранения и медицины Департамента по делам ветеранов (VA) (CHAMPVA) представляет собой комплексную программу льгот по медицинскому обслуживанию, в которой VA разделяет стоимость покрываемых медицинских услуг и материалов с правомочными получателями.[10]

Данные перечень программ медицинского страхования можно дополнить такими программами, как The Children’s Health Insurance Program (CHIP) и  Medigap.

The Children’s Health Insurance Program (CHIP) – это федеральная программа медицинского страхования для детей, имеющих на это право, в рамках как Medicaid, так и отдельных программ CHIP. CHIP, как Medicaid, финансируется федеральным правительством и каждым штатом.[11]

Medigap – это дополнительное страхование Medicare, которое помогает заполнить «пробелы» в оригинальной программе Medicare и продается частными компаниями. Original Medicare оплачивает большую, но не всю, часть расходов на охватываемые медицинские услуги и расходные материалы. Страховой полис Medicare Supplement Insurance (Medigap) может помочь оплатить некоторые из оставшихся расходов на медицинское обслуживание, такие как: доплаты; совместное страхование; франшизы.[12]

Из приведенных выше описаний программ медицинского страхования в США, под определение добровольного медицинского страхования, приведенного ВОЗ, подходят лишь программы медицинского страхования, приобретенные напрямую у страховых компаний, в частности Medigap, но и то лишь частично, так как назвать их добровольными довольно таки сложно.

Medigap хоть и является дополнением к Medicare, также как Medicare не покрывает все расходы, что все равно приводит к дополнительным расходам. Что же касается других программ медицинского страхования, приобретаемых напрямую у страховых компаний, то их приобретение это вынужденная мера, так как стоимость медицинских услуг в США очень высокая, и без страховки пациенту придется заплатить полную стоимость.

Предположим, что к плану по страхованию применяются следующие суммы, и необходимо продолжительное лечения для полного восстановления. Допустимые затраты составляют $ 12000.

•  Франшиза: $ 3000

•  Сострахование: 20%

•  Максимум из собственного кармана: $6850

•  Вы заплатите все первые $3000 (ваша франшиза).

Вы заплатите 20% от оставшихся $9000, или $1800 (ваше совместное страхование).

Таким образом, общие расходы из кармана составят $4800, из них франшиза в размере $3000 плюс сострахование в размере $1800.

Если общие расходы, достигнут 6 850 долларов, необходимо будет заплатить только эту сумму, включая франшизу и сострахование. Страховая компания будет оплачивать все покрываемые услуги до конца планового года.

Вообще говоря, планы с низкими ежемесячными премиями имеют более высокое сострахование, а планы с более высокими ежемесячными премиями имеют более низкое сострахование.[13]

Доступ к медицинским услугам в США почти не ограничен, но их стоимость вынуждает людей искать варианты приобретения медицинской страховки.  В связи с чем, медицинское страхование в США можно назвать добровольным, лишь условно, а исторически сложившуюся систему здравоохранения, выстроенную как бизнес-модель, можно назвать подрывающей принцип доступности медицинской помощи.

Список литературы:

1. What is voluntary health insurance? [Электронный ресурс] // World Health Organization: Всемирная организация здравоохранения, специализированное учреждение ООН. – URL: https://www.who.int/health_financing/topics/voluntary-health-insurance/what-it-is/en/ (дата обращения: 21.02.2021)
2. What is voluntary health insurance? [Электронный ресурс] // World Health Organization: Всемирная организация здравоохранения, специализированное учреждение ООН. – URL: https://www.who.int/health_financing/topics/voluntary-health-insurance/what-it-is/en/ (дата обращения: 21.02.2021)
3. Health Insurance Coverage [Электронный ресурс] // Centers for Disease Control and Prevention: Центры по контролю и профилактике заболеваний. - URL: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/health-insurance.htm (дата обращения: 22.02.2021)
4. Approximately 8% of the population—26.1 million—lacked health insurance in 2019 [Электронный ресурс] // USAFacts: некоммерческая организация предоставляющая агрегатор правительственных данных. – URL: https://usafacts.org/articles/health-insurance-data-2019/ (дата обращения: 22.02.2021)
5. Employer-based health insurance [Электронный ресурс] // Duke University Press: академическое издательство и издательство университета Duke. – URL: https://read.dukeupress.edu/jhppl/article-abstract/7/2/366/14078/Employer-Based-Health-Insurance?redirectedFrom=fulltext (дата обращения: 22.02.2021)
6. Glossary [Электронный ресурс] // Census.gov: Бюро переписи населения США. – URL: https://www.census.gov/topics/health/health-insurance/about/glossary.html#
7. About Us [Электронный ресурс] // TRICARE: официальный сайт Министерства здравоохранения Министерства обороны США. – URL: https://tricare.mil/About (дата обращения: 22.02.2021)
8. What's Medicare? [Электронный ресурс] // Medicare.gov: официальный сайт правительства США по программе Medicare. – URL: https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/your-medicare-coverage-choices/whats-medicare (дата обращения: 22.02.2021)
9. Medicaid [Электронный ресурс] // Medicare.gov: официальный сайт правительства США по программе Medicare. – URL: https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/get-help-paying-costs/medicaid (дата обращения: 22.02.2021)
10. What is Health Care Benefits for Dependents (CHAMPVA)? [Электронный ресурс] // Benefits.gov: официального сайта правительства США о льготах. – URL: https://www.benefits.gov/benefit/318 (дата обращения: 22.02.2021)
11. Children's Health Insurance Program (CHIP) [Электронный ресурс] // Medicaid.gov: Центры услуг Medicare и Medicaid. – URL: https://www.medicaid.gov/chip/index.html (дата обращения: 22.02.2021)
12. What's Medicare Supplement Insurance (Medigap)? [Электронный ресурс] // Medicare.gov: jфициальный сайт правительства США по программе Medicare. – URL: https://www.medicare.gov/supplements-other-insurance/whats-medicare-supplement-insurance-medigap (дата обращения: 22.02.2021)
13. Coinsurance [Электронный ресурс] // HealthCare.gov: Центры услуг Medicare и Medicaid. – URL: https://www.healthcare.gov/glossary/co-insurance/ (дата обращения: 22.02.2021)