ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ГИПЕРАМИЛАЗЕМИИ И ГИПЕРАМИЛАЗУРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Введение

Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, для которого характерны необратимые морфологические изменения, вызывающие болевой синдром и/или стойкое снижение функций (экзо- и эндокринной).

Хронический панкреатит классифицируется следующим образом:

1. По этиологии: билиарнозависимый, токсический/метаболический, инфекционный, лекарственный, аутоиммунный, идиопатический;
2. По клиническим проявлениям: болевой, диспепсический, сочетанный, латентный;
3. По морфологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический, кистозный;
4. По клиническому течению: редко или часто рецидивирующий, с постоянно присутствующей симптоматикой;
5. По наличию осложнений: осложненный (нарушение оттока желчи, портальная гипертензия, эндокринный нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния; воспалительные изменения: абсцессы, кисты, парапанкреатит, ферментативный холецистит, пневмония, экссудативный паранефрит) и неосложненный.

Наиболее распространенной этиологией панкреатита является токсическая/метаболическая, в которой значимое место занимает злоупотребление алкоголем. В меньшей степени причиной токсического/метаболического панкреатита являются табакокурение, гиперкальциемия, гиперпаратиреоидизм, хроническая почечная недостаточность.

На долю злоупотребления алкоголем приходится 60-70% всех случаев хронического панкреатита. 60-80 мл этанола, употребляемые каждый день в течение 10-15 лет, с высокой долей вероятности станут причиной развития хронического панкреатита. В свою очередь табакокурение оказывает существенный мультипликативный эффект в сочетании со злоупотреблением алкоголя, в результате чего повышается риск возникновения и прогрессирования хронического панкреатита.

Диагноз хронический панкреатит можно заподозрить на основании условно-специфических приступов абдоминальной боли и/или симптоматики признаков недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у лиц, длительно и регулярно принимающих алкоголь, курильщиков. Также в пользу диагноза хронический панкреатит играет факт семейного анамнеза заболевания. При хроническом панкреатите, в отличие от острого, редко происходит повышение панкреатических ферментов в крови и моче. В случае, если это происходит, следует подозревать у пациента образование псевдокисты поджелудочной железы или панкреатического асцита. Стойкое повышение уровня амилаземии делает возможным предположение о формировании макроамилаземии, при которой фермент связывается с белками плазмы крови, образовывая комплексы, не фильтрующиеся почками, в результате чего активность амилазы в моче остается в норме.

Амилаза – фермент, расщепляющий крахмал до олигосахаридов. Плазма крови человека содержит α-амилазу двух типов: панкреатическую (40% активности в крови) и слюнную (60% активности в крови). Референтные значения для амилазы крови: от 25 до 220 МЕ/л, для мочи – от 10 до 490 МЕ/л.

Также макроамилеземия может свидетельствовать о внепанкреатических источниках фермента. К таким состояниям относятся: острая/хроническая почечная недостаточность, болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит), осложнение со стороны челюстно-лицевой хирургии, гиперамилаземия опухолевого генеза (раки легкого, пищевода, яичников), ожоги, диабетический кетоацидоз, беременность, трансплантация почки, травмы головного мозга, прием некоторых лекарственных препаратов (например, морфина), болезни органов брюшной полости (желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорации/пенетрация язв, непроходимость/инфаркт кишечника), эктопическая беременность, перитонит, аневризма брюшного отдела аорты), послеоперационная гиперамилаземия.

Псевдокиста поджелудочной железы – локализованное скопление жидкости, состоящее из некротических тканей, крови, ферментов органа, чаще всего располагающееся в теле и хвосте поджелудочной железы (85%), реже – в головке органа (15%).

Псеводкиста образуется из выпота, возникающего в качестве ответа поджелудочной железы на повреждение. Область выпота неравномерна, не окружена какой-либо оформленной стенкой грануляционной ткани. Более чем в половине случаев (65%) выпот рассасывается самостоятельно, в некоторых случаях (15%) появляется грануляционная ткань, превращающаяся по мере накапливания в фиброзную капсулу, в то время как полость заполняется жидкость.

Панкреатогенный асцит – редкое осложнение хронического панкреатита, обусловленное наличием дефекта протоковой системы поджелудочной железы, сообщающегося со свободной брюшной полостью. Таким образом, панкреатогенный асцит, по сути, вызывается внутренним панкреатическим свищом между поджелудочной железой и свищом.

Цель исследования:

Определить диагностическую значимость гиперамилаземии и гиперамилазурии у пациентов с хроническим панкреатитом.

Материалы и методы исследования:

Проанализированы истории болезней 7 пациентов с хроническим панкреатитом различной длительностью (от 4 до 12 лет) вне обострения, у которых были выявлены повышенные уровни амилазы как в моче, так и в крови, а также проведены методы визуализационной диагностики поджелудочной железы в целях обнаружения причины состояния повышенной активности ферментов.

Результаты и обсуждения:

В ходе исследования были получены следующие данные об уровнях амилаземии, амилазурии, а также об обнаружении осложнений хронического панкреатита:

Таблица 1.

Уровни амилаземии, амилазурии, обнаруженные осложнения у пациентов с хроническим панкреатитом

Полученные данные свидетельствует о том, что у выборки пациентов в 100% случаев причиной гиперамилаземии и гиперамилазурии являлось образование псевдокисты поджелудочной железы, в то время как панкреатогенный асцит, в силу своей редкости, в представленной выборке не играл роли в развитии повышенной активности фермента.

Вывод:

При развитии гиперамилаземии и гиперамилазурии у пациентов с хроническим панкреатитом можно с большой долей вероятности верно предположить развитие псевдокисты поджелудочной железы при условии, что у пациентов отсутствуют симптомы заболеваний, которые могут служить источником внепанкреатических гиперамилаземии и гиперамилазурии.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации: Хронический панкреатит у взрослых – Российская гастроэнтерологическая ассоциация – 2016.
2. Топузов, Э.Э., Псевдокисты поджелудочной железы. Лечение (обзор литературы) / Э.Э. Топузов, М.А. Абдулаев [и другие] / Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина – 2013. – № 3. – С. 104-110.